Katarakt

Basfakta

Definition

• Katarakt eller grå starr är en grumling av ögats lins som leder till nedsatt syn, samt mer eller mindre bländningsbesvär och monokulärt dubbelseende.¹
• Tillståndet kan varken fördröjas eller förhindras och behandlingen är kirurgisk.
• Ådersrelaterad katarakt är vanligast, men tillståndet kan också bero på trauma, metabol sjukdom och i vissa fall vara medfött.²
• En katarakt är bara kliniskt relevant om patientens synfunktion är klart nedsatt.

Förekomst

• Prevalens:
  • Ökad prevalens med stigande ålder:³
    • I Europa har cirka 60 % av personer äldre än 70 år katarakt
  • I Europa är grå starr den 3:e ledande orsaken till blindhet (visus <3/60) och den näst vanligaste orsaken till nedsatt syn (visus <6/18 men ≥3/60)⁴
• Kirurgiska ingrepp:
  • I Sverige utförs årligen över >130 000 kataraktoperationer och medelåldern på patienterna vid operation är 74 år⁵
• Kongenital katarakt:
  • Är sällsynt, men den viktigaste orsaken till blindhet hos barn

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell åldersbetingad förändring av linsens metabolism som leder till förändringar i färg och proteinsammansättning:¹
  • Förändringar i linsens proteiner (kristalliner) påverkar hur linsen bryter ljus och minskar dess klarhet och leder till försämrad synskärpa
• Bidragande faktorer:
  • Andra intraokulära sjukdomar
  • Systemiska sjukdomar
  • Läkemedelspåverkan eller metabol påverkan
  • Skada
• Medfödd katarakt:
  • Kan vara ärftligt eller exogent betingad, till exempel efter röda hund hos mamman under graviditet
• Ögats lins är en av de få strukturer i kroppen som fortsätter att växa hela livet:
  • Nya linsfibrer fortsätter att produceras i den kristalliska linsen och läggs till befintliga fibrer

Tre anatomiska huvudtyper av åldersrelaterad katarakt

• Nukleär (kärnskleros):
  • När linsen åldras bildas nya lager av fibrer och linsens kärna pressas samman och blir hårdare och gulare
  • Denna sklerosering utvecklas långsamt under många år
  • Hos en del påverkas synen i liten grad eller så orsakar skleroseringen bara en ökning av det refraktiva indexet (ökande myopi)
  • Hos andra dominerar nedsatt färguppfattning och synbortfall – typiskt mer uttalat för avståndsseende än för närseende. Det gula filtret tar bort den blå delen av spektrat
• Kortikal:
  • Är det yttersta lagret i linsen och utgörs av de nyaste linsfibrerna
  • Inga fibrer försvinner under åldrandet, nya fibrer läggs bara till utanpå de gamla, men innanför linskapseln
  • Med åldrandet och på grund av exposition för UV-ljus kan det bildas grumliga linsfibrer, i regel först perifert i ekvatorregionen i cortex. Symtomen börjar först när grumligheterna vandrar in i den optiska axeln. Detta beror också på pupillens storlek
• Posterior subkapsulär:
  • Detta är granulära grumligheter som huvudsakligen förekommer i centrala posteriora cortex precis under den posteriora delen av kapseln
  • Tillståndet kan förekomma hos yngre patienter
  • Dessa grumligheter ligger mitt i den optiska axeln och kan ge stora synproblem tidigt i förloppet

Predisponerande faktorer

• Ålder.
• Genetiska faktorer:
  • Kan vara orsaken i upp till 50 % av förändringarna vid kärnkatarakt och kan också vara viktiga vid kortikal katarakt⁶
• Diabetes mellitus typ 1 och 2 
• Downs syndrom.
• Rökning.⁷
• Trauma, toxisk påverkan och strålning, bland annat ultravioletta strålar, inklusive solljus.^8-9
• Läkemedel:
  • Kortikosteroider:
    • Långvarig användning av systemiska kortikosteroider ökar risken för katarakt, särskilt gäller det posteriora subkapsulära katarakter ¹⁰
• Kroniska intraokulära sjukdomar – uveit/iridocyklit, tumör.
• Cirkulatoriska förändringar i ögat.
• Intraokulär kirurgi.
• Kronisk undernäring – ses ofta i låginkomstländer.
• Sjukdomar hos mamman under graviditet, till exempel röda hund.

ICD-10 

• H25 Katarakt (grå starr) vid högre ålder
  • H25.0 Senil incipient katarakt
  • H25.1 Senil nukleär katarakt
  • H25.2 Senil katarakt av Morgagni-typ
  • H25.8 Andra specificerade typer av senil katarakt
  • H25.9 Senil katarakt, ospecificerad
• H26 Andra former av katarakt (grå starr)
  • H26.0 Infantil, juvenil och presenil katarakt
  • H26.1 Traumatisk katarakt
  • H26.2 Katarakt efter andra ögonsjukdomar
  • H26.3 Katarakt orsakad av läkemedel
  • H26.4 Efterstarr
  • H26.8 Andra specificerade former av katarakt
  • H26.9 Katarakt, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• H25-P Katarakt vid högre ålder

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisning av grumlingar i linsen vid röd reflex.

Differentialdiagnoser

• Grumlingar i andra delar av ögats medier, särskilt blödningar i glaskroppen.

Anamnes

• Vid katarakt utvecklas synnedsättningen i regel långsamt under flera år, ensidigt eller dubbelsidigt, och märks framförallt på avståndsseendet.
• Överkänslighet (bländning) för starkt ljus (solljus, mötande bilar i mörker med mera).
• Ändrat färgseende och nedsatt kontrastseende.

Kliniska fynd

• Syntest:
  • Reducerat visus förbättras i regel vid test med stenopeiskt hål
• Oftalmoskopi:
  • Varierande grad av skuggbildning vid undersökning av röd reflex
  • Svårt att se detaljer på fundus
• Ögontryck:
  • Ingår också i utredningen, är normal vid katarakt

När remittera?

• Kongenital/juvenil katarakt:
  • Remitteras så tidigt som möjligt för att undvika utveckling av amblyopi
• Förvärvad katarakt:
  • Patienter med tecken på grumling före 60-årsåldern bör alltid remitteras för att utesluta bakomliggande sjukdom
  • Åldersbetingad katarakt remitteras när synproblem uppstår och skapar problem i det dagliga livet^5,11 – det finns ingen åldersgräns för kataraktoperation
  • Patienter med katarakt men utan synproblem måste försäkras om att det inte rör sig om en sjukdom, utan om en åldersförändring. ”Det är lika normalt att ha grå starr som att ha grått hår”
• Om prövning av synskärpa och refraktion inte går att genomföra bör patienten hänvisa till optiker för remittering därifrån efter adekvat prövning av synskärpa och refraktion.⁵

Behandling

Behandlingsmål

• Förbättrad syn

Behandlingen i korthet

• Kirurgi:¹²
  • Byte av lins med insättning av konstgjord lins
  • De flesta ingrepp sker med lokalbedövning, droppanestesi, och som dagkirurgi
  • Standardoperationsmetod:
    • Fakoemulsifiering – linsinnehållet avlägsnas med ultraljud och vacuum, men kapseln bevaras
    • Linsen kan då placeras på den vanliga linsens plats i den bakre kammaren
    • Ger få komplikationer
• Se Riktlinje för katarakt. Nationellt programområde (NPO) för ögonsjukdomar för mer detaljerad beskrivning av behandling.⁵

Förebyggande åtgärder

• Undvikande/optimering av faktorer som kan påskynda kataraktutvecklingt:⁵
  • Rökning
  • Hög exponering av ultraviolett ljus (UVB) i form av solljus
  • Diabetes
  • Långvarig behandling med kortison

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Åldersbetingad katarakt kan progrediera till blindhet, men inte förlorad ljusuppfattning.
• Katarakt på grund av trauma, eventuellt med främmande kropp in i linsen, utvecklas snabbt.

Komplikationer

• Obehandlad kongenital katarakt leder till amblyopi.
• Recidiv av synnedsättning efter operation kan bero på nya grumlingar av den återstående bakre kapseln. Kan behandlas med laserteknik.
• Trångvinkelglaukom kan uppstå för att linsen sväller, men är sällsynt.
• Endoftalmit förekommer vid <0,05 % efter kirurgi.
• För peri- och postoperativa komplikationer hänvisas till Riktlinje för katarakt. Nationellt programområde (NPO) för ögonsjukdomar.⁵

Prognos

• Åldersrelaterad katarakt tilltar med åldern och progressionshastigheten är oförutsägbar.¹³
• God prognos efter kirurgisk behandling.

Uppföljning

Plan

• Kontroller hos ögonläkare:⁵
  • Efter okomplicerad kataraktoperation där inga komplicerande sjukdomar eller riskfaktorer finns behövs inte alltid kontroll

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Katarakt är oftast en naturlig åldersförändring, inte en sjukdom.
• Operationstidpunkt är inte kritisk för resultatet (ingrepp kan skjutas upp).
• Indikation för operation är symtomgivande katarakt.

Skriftlig patientinformation

• Grå starr

Patientföreningar

• Synskadades Riksförbund