Keratit, herpes simplex

Basfakta

Definition

• Okulär herpes simplex.
• Keratokonjunktivit orsakad av herpes simplex-virus (HSV-1), förekommer som neonatal, primär eller recidiverande sjukdom.
• Ögonmanifestationerna av HSV är varierande och omfattar blefarit, kanalikulär obstruktion, konjunktivit, hornhinnekomplikationer, irit och retinit (nekros i näthinnan).
• Ytlig form:
  • Vanligast – keratitis dendritica eller epitelial keratit
• Djupare form:
  • I vissa fall sprider sig infektionen till djupare delar av hornhinnan – keratitis disciformis (stromal keratit)

Förekomst

• Den vanligaste formen av keratit.
• Den vanligaste orsaken till korneal blindhet i västvärlden¹
• Incidens:
  • Cirka 12 nya fall per 100 000 invånare årligen²
  • Global incidens verkar vara på 1,5 miljoner per år och medföra cirka 40 000 nya fall av mononukleär synnedsättning eller blindhet årligen
• Primärinfektion versus recidiv:
  • Primärinfektion har ofta skett som barn
  • Infektion med HSV-1 är endemisk bland människor och 90 % eller fler av medelålders personer har antikroppar
  • De flesta okulära infektioner är recidiv. Färre än 5 % av primärinfektioner involverar ögonen¹

Etiologi och patogenes

• Herpes simplex-virus, typ I (HSV-1):
  • Sannolikt finns det undertyper med olika virulens som har betydelse för sjukdomsförloppet
  • Ibland kan tillståndet orsakas av HSV-2
• Andra okulära manifestationer av HSV inkluderar blefarit, kanalikulär obstruktion, konjuktivit, uveit och retinit.

Patofysiologi

• Samma immunologiska och patofysiologiska mekanismer verkar här som vid herpes labialis.
• Primär inokulering:
  • Sker direkt i hornhinnan från droppsmitta eller från omkringliggande lesioner, exempelvis munsår
• Recidiv:
  • Sker vanligtvis via anterograd axonal vandring från trigeminusganglion3
• Epitelial keratit:
  • Inflammation i hornhinnans ytlager, oftast med dendritiskt mönster
  • Beror på en produktiv lytisk virusinfektion i de korneala epitelcellerna
• Stromal keratit:
  • Inflammation i det stromala lagret av hornhinnan
  • Stromal keratit och irit antas bero på en kombination av virusinfektion och immunologiska mekanismer
  • Stromal keratit är en riskfaktor för recidiv, relativ risk 10,0⁴

Predisponerande faktorer

• Triggande faktorer:⁵
  • Psykisk stress
  • Solbränna
  • Hypo- eller hypertermi
  • Menstruation
  • Trauma, särskilt i det trigeminala området
• Nedsatt allmäntillstånd.
• Ultraviolett ljus.
• Lokal eller systemisk immunsuppression.
• Hiv och aids.
• Feber.
• Ålder, kön etnicitet och tidigare icke-okulär HSV-sjukdom är inte förknippade med ökad risk för recidiv.⁴

ICD-10

• H19.1 Keratit och keratokonjunktivit orsakad av herpes simplex-virus

ICD-10 Primärvård

• B009P Herpes simplex-infektion UNS
• H16- Hornhinneinflammation

Diagnos

Diagnoskriterier

• Primärt en klinisk diagnos med typiska dendritiska eller geografiska ulcera på hornhinnan.

Differentialdiagnoser

• Andra viruskeratiter.
• Bakteriell keratit.

Anamnes

• Vanligtvis akut insättande ensidiga symtom.
• Smärta, men den kan vara lindrig, på grund av försämrad sensitivitet i hornhinnan.
• Ljusskygghet.
• Tårflöde.
• Blefarospasm.
• Visus påverkas om lesionen ligger centralt.

Kliniska fynd

• Injektion.
• Nedsatt känsel i hornhinnan.
• Keratitis dendritica:
  • Karakteristiskt grenformat mönster på korneallesionen
• Keratitis disciformis:
  • Ogenomskinligt, skivformat område i hornhinnans stroma
  • Ofta samtidig främre iridocyclit
  • Hypopyon eller sekundär bakterie- eller svampinfektion kan förekomma
• Ofta nedsatt syn.
• Om regnbågshinnan är involverad kan det intraokulära trycket öka.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Fluoresceinfärgning gör det lättare att påvisa keratiten.

Andra undersökningar

• Hos oftalmolog kan spaltlampa användas samt infärgning av ögat för undersökning.

När remittera?

• Rådgör alltid med ögonläkare vid behandling av keratit.
• Inläggning kan vara aktuellt vid misstanke om herpeskeratit eller en djup bakteriell keratit.
• Vid långvarig transport kan bakteriologiska och virologiska prover tas från konjunktiva och försiktigt från ulkus, och därefter kan patienten börja med behandling efter samråd med ögonläkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Stoppa virusreplikationen i hornhinnan.
• Dämpa inflammationen.

Behandlingen i korthet

• Antivirala ögondroppar och peroral antiviral behandling används oftast.⁵
• Kortikosteroider minskar den destruktiva inflammatoriska verkan, men ökar tendensen till virusreplikation och kan leda till perforation:
  • Kortikosteroider ska därför endast användas av ögonläkare eller i samråd med dessa

Läkemedelsbehandling

• Behandling av herpes simplex-keratit är ett uppdrag för ögonläkare och ska därför inte utföras i primärvården.

Keratitis dendritica – epitelial keratit

• Aciklovir ögonsalva:
  • Kan i vissa fall kompletteras med mekanisk avskrapning av virusdefekta epitelceller, vilket påskyndar den tidiga läkningen (en vecka), jämfört med användning av enbart antivirala medel. Dock behövs fler studier för att verifiera effekten⁶
  • Kombination av lokalt antiviralt medel med lokalt interferon ökade också läkningen efter sju dagar, men även här behövs fler studier⁶
• Alternativ:
  • Valaciklovirtabletter, ges ibland tillsammans med aciklovirsalva
• Andra åtgärder som kan bli aktuella:
  • Atropinögondroppar för att förebygga komplikationer med iridocyclit
  • Kloramfenikolögondroppar för att förebygga bakteriell superinfektion
• Kortikosteroider är i dessa fall kontraindicerat.

Keratitis disciformis - stromal keratit

• Stromal icke-nekrotiserande herpeskeratit:
  • Primärt topikala steroider gett under flera veckor
  • Alternativ kan vara cyklosporin
  • Peroral valaciklovir kan ges profylaktiskt vid bland annat recidiv 
• Stromal nekrotiserande herpeskeratit:
  • Systemisk aciklovir

Annan behandling

Hornhinnetransplantation

• Keratoplastik/hornhinnetransplantation är aktuellt vid stora ärrbildningar/synreduktion.
• Blir först aktuellt när herpesinfektionen varit inaktiv i flera månader.
• Överlevnad för graftet hos herpeskeratit-orsakade transplantationer jämfört med andra hornhinneransplantationer:
  • Vid givande av postoperativ antiviral behandling samt immunonedsättande behandling normaliseras risken för herpesorsakad hornhinnetransplantation⁷

Förebyggande åtgärder

• Aciklovir peroralt:
  • Associerat med färre recidiv

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Varaktigheten är längre än vid till exempel herpes labialis på grund av avsaknad av vaskularisering i hornhinnan.
• Vid ytlig keratit:
  • Spontanläkning hos immunfriska skedde inom en till två veckor, efter en vecka hos 89 % och efter två veckor hos 99 % i en studie
  • Vid försvagad immunrespons kan förloppet bli långvarigt och medföra skador
• Vid stromal keratit:
  • Högre risk för ärrbildning och synnedsättning, ibland även irit
• Efter primärinfektion blir viruset liggande latent i gangliet till trigeminus.

Komplikationer

• Recidiv:
  • Risken för återfall efter en episod var i en uppföljningsstudie 10 % efter ett år, 23 % efter två år och 50 % efter tio år
  • Risken ökar också med antalet tidigare episoder⁴ och gäller både för epitelial och stromal infektion
• Nedsatt syn, blindhet:
  • Bestående grumlig hornhinna, utveckling av korneal blindhet
• Stromal keratit eller irit:
  • Förekommer hos cirka 25 % av dem som haft epitelial keratit
  • Stromal keratit kan ge ärrvävnad, vävnadsdestruktion, neovaskularisering, glaukom och bestående epiteliala defekter

Prognos

• Läkningstiden för en episod kan vara mellan veckor och månader.⁵
• Inom två år får en av tre recidiv:
  • Recidiv har större risk att skapa ärr⁵
• Kan ge ulcerationer på hornhinnan och i värsta fall korneal blindhet på grund av nedsatt sensibilitet i kornea.
• Ytlig keratit:
  • Spontanläker hos de allra flesta
• Diskiform (stromal) keratit:
  • Sjukdomen läker oftast spontant, men det kan ta flera veckor till månader
  • Några patienter utvecklar bestående nedsatt syn och ibland blindhet

Uppföljning

Plan

• Uppföljning hos ögonläkare.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Tidig kontakt med läkare vid recidiv.

Skriftlig patientinformation

• Herpes simplex-infektion på hornhinnan