Malignt melanom i ögat

Basfakta

Definition

• Malignt melanom är en malign tumör som uppstår från melanocyter.
• Malignt melanom i ögat sitter oftast i uvea, det vill säga i iris, ciliarkroppen eller korioidea.
• Malignt melanom förekommer också i konjunktiva samt periokulärt, det vill säga på ögonlock eller orbita.

Förekomst

• Incidens:¹
  • Uveala melanom:
    • 4–6 nya nya fall per 1 000 000 personer och år i de flesta västländer
    • 70–80 nya fall per år i Sverige
    • 90 % utgår från korioidea, 7 % från ciliarkroppen och 3 % från iris
  • Konjunktivala melanom:
    • 0.1–0.3 nya fall per 1 000 000 personer och år i de flesta västländer
    • 2–3 nya fall per år i Sverige
    • Växer oftast på bulbära konjunktiva och cornea, men kan också förekomma på palpebrala konjunktiva eller i fornix, på plica semilunaris, på ögonlockskanter eller karunkel
  • Periokulära melanom:
    • Primära ögonlocksmelanom har en liknande incidens som konjunktivala melanom
    • Primära orbitala melanom är mycket sällsynta
• Melanommetastaser till ögat eller periokulärt förekommer men är mycket ovanligt.
• Incidensen är stabil över tid, till skillnad från melanom i huden, som ökar med tiden.

Etiologi och patogenes

• Uveala melanom uppstår från melanocyter i uvea.
• Uvea är det vaskulära skiktet i ögats vägg och skyddas av sklera och kornea. Det sörjer för blodförsörjningen till näthinnan.
• Koroidala melanom uppstår vanligen från pigmenterade nevi.² 
• Intraokulära maligna melanom kan växa in i kringliggande intraokulär vävnad eller utanför ögat, men kan också spridas hematogent.
• Det finns inte någon känd ärftlig belastning för att utveckla melanom i ögat.

Predisponerande faktorer

• Pigmentfaktorer:
  • Ljus ögonfärg (OR 1,75), ljus hudfärg (OR 1,80) och lätt för att få solbrännskador (OR 1,64) innebär ökad risk³
• Ålder:
  • Ökad frekvens bland äldre¹
• Nevi:
  • Atypiska kutana nevi (OR 2,82), vanliga kutana nevi (OR 1,74), fräknar (OR 1,22), nevi i iris (OR 1,53) innebär ökad risk⁴
  • Omkring 6 % av befolkningen har korioidala nevi, och av dem malignifieras cirka 1/5000¹
• Exponering för ultraviolett ljus:
  • Intermittent yrkesmässig exponering (svetsning) ökar risk för uvealt malignt melanom (OR 2,05)⁵
  • I motsats till i hud har man inte funnit hållpunkter för att ökad solexponering (UVA- och UVB-strålning) ökar risken .
• Några sällsynta sjukdomar är predisponerande:
  • Familjärt hudmelanom
  • Neurofibromatos typ 1 (Mb Recklinghausen)
  • Okulodermal melanocytos:
    • Förekomst av melanom är 9 gånger vanligare i det "mörka" ögat
  • Det finns ett samband mellan konjuntivala ögonmelanom och xeroderma pigmentosum

ICD-10

• C43 Malignt melanom i huden
  • C43.1 Malign tumör på ögonlock inklusive ögonvrå
  • C43.9 Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden
• C44 Andra elakartade tumörer i hud
  • C44.1 Malign tumör i huden på ögonlock inklusive ögonvrå
  • C44.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i huden
• C69 Malign tumör i öga och närliggande vävnader
  • C69.3 Malign tumör i korioidea

ICD-10 Primärvård

• C43- Malignt melanom i huden

Diagnos

Diagnoskriterier

• Oftalmoskopiska fynd kompletterade med bilddiagnostik.
• Eventuell slutlig verifiering genom histologi eller biopsi.

Differentialdiagnoser

• Nevi
• Metastas (till exempel bröstcancer)

Anamnes

• Symtomen är ospecifika och beror i stor grad på tumörens lokalisation i ögat.
• Perifert belägna tumörer växer sig ofta stora innan de ger symtom.
• Tumörer lokaliserade till den bakre delen av ögat ger synrubbningar på ett tidigare stadium:
  • Malignt melanom i ögat leder ofta till en gradvis ökande skugga i synfältet
• På grund av exsudat från tumören och sekundär näthinneavlossning kan en del patienter uppleva snabb synnedsättning, metamorfopsi (förändring av synbilden) och fotopsier (blinkande ljus).
• Smärtor i ögat vid förhöjt intraokulärt tryck på grund av sekundärt glaukom.

Kliniska fynd

• Kan vid oftalmoskopi ibland finnas i tidiga stadier:
  • Omkring 30 % av uveala melanom påvisas vid undersökning för annat ögontillstånd. De har ofta mindre storlek
• Röd reflex försvagad vid viss blickriktning.
• I ett mer avancerat stadium kan tumören ses vid oftalmoskopi, det kan förekomma näthinneavlossning, tumören kan förändra färgen på iris och pupillen kan deformeras.
• Tumörer som växer in i ögats kammarvinkel kan leda till sekundärt glaukom med ökat intraokulärt tryck och smärta, som också kan uppträda på grund av inflammation.
• Små nevi eller tumörer kan observeras av på ögonmottagning under en tid för att se om tumören växer.

Andra undersökningar

• Ultraljud:
  • Ultraljud av orbita för att utreda intraokulära lesioner.⁶
  • Klinisk undersökning i kombination med ultraljud ger en mycket hög diagnostisk precision vid uveala melanom om bedömaren är van.¹
  • Ultraljudsbiomikroskopi är speciellt värdefull vid misstanke om corpus ciliare melanom.¹
• Fluorescein- och indocyaningrönangiografi (kontrastfotografering): 
  
  • Kan ge kompletterande information och visa mikrovaskulära mönster som tecken på tillväxt
• Tumörbiopsi:
  • Kan användas när annan undersökning ej lyckats fastställa diagnosen
  • Biopsi bör inte tas på primära konjunktivala melanom eftersom det är kopplat till ökad risk för fjärrmetastser
• DT eller MRT:
  • Används för bedömning av extrabulbär utbredning 

När remittera?

• Omedelbart vid misstanke om diagnosen

Behandling

Behandlingsmål

• Kurativ behandling.
• Palliativ vård.

Behandlingen i korthet

Uveala melanom

Primärt Korioidalt och corpus ciliare melanom¹

• Ögonsparande behandling med brachyterapi, observation, transpupillärtermoterapi, protonstrålebehandling eller lokal tumörresektion är vanliga behandlingsalternativ.

Irismelanom¹

• Välavgränsade förändringar brukar observeras med ultraljudsbiomikroskopi och fotografering fram till man ser tydliga tecken på tillväxt.
• Faktorer som kan föranleda behandling:
  • Tillväxt
  • Stor tumörutbredning
  • Multifokala tumörer
  • Tumörrelaterat glaukom
  • Spontant hyfema
  • Engagemang av corpus ciliare
  • Extraskleral utbredning
• Behandlingen innebär i första hand kirurgi eller strålbehandling. I vissa fall behövs ögat opereras bor (enukleation).

Metastaserande uvealt melanom¹

• Vanligen metastasering till levern.
• Vid metastasering till enbart levern har man sett en förlängd överlevnad efter behandling med intraarteriell leverperfusion i en pågående svensk studie.

Primärt konjunktivalt melanom¹

• I första hand lokal excision med kompletterande kryobehandling:
  • Vid excision rekommenderas 5 mm marginal, men med avvägning mot möjligheten att behålla god syn
  • Behandlingen bör kompletteras med topikal kemoterapi och strålbehandling
• Behandlingsalternativ vid lokoregional spridning innefattar bland annat körtelexcision med adjuvant strålbehandling, orbital exenteration (ögat och omkringliggande vävnad opereras bort) med total körtelutrymning eller enbart strålbehandling:
  • Resultatet är ofta dåligt och ingen metod har visats vara mer effektiv än någon annan
  • Lymfkörtelexcision med adjuvant strålbehandling är vanligast
• Behandling vid fjärrmetastaser är inte mycket studerat. Mutationsanalys omfattande BRAFV600 bör diskuteras.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Uveala melanom metastaserar lätt hematogent, särskilt till levern.
• Vid uveala melanom sprids mikrometastaser sannolikt tidigt och kan vara vilande under många år:
  • 31 % utvecklar metastaser efter 5 år och 50 % utvecklar metastaser efter 25 år¹
• Vid konjunktivala melanom kan spridning ske till lokoregionala lymfkörtlar.
• Glaukom kan vara en sen manifestation.

Komplikationer

• Metastaser
• Näthinneavlossning
• Glaukom

Prognos

Uvealt melanom¹

• Cirka 50 % av alla patienter med uvealt melanom utvecklar metastaser:
  • Levermetastaser är vanligast
  • Även metastaser till lungor, skelett, hud, njurar och hjärna förekommer
• Prognostiska faktorer:
  • Storlek:
    • Risken att utveckla metastaser ökar med tumörstorlek, där största tumördiameter är viktigare än höjd
  • Corpus ciliare engagemang:
    • Irismelanom (utan corpus ciliare engagemang) har lägre risk att utveckla metastaser än andra uvela melanom och en tumörrelaterad mortalitet på <2 %
  • Celltyp:
    • Epiteloidceller har en sämre prognos än spolceller, och en blandad celltyp har en intermediär prognos
  • Histopatologi:
    • Vissa histopatologisk karakteristika försämrar prognosen
  • Human leukocyte antigen (HLA) klass I och II uttryck och kromosomaberrationer försämrar prognosen

Konjunktivala melanom¹

• Cirka 56 % drabbas av recidiv eller ny ögontumör inom 7,5 år efter den primära behandlingen.
• Prognostiska faktorer:
  • Lokalisation:
    • Tumörer på palpebrala konjunktiva, i fornix, eller ögonlockskanter innebär en fördubblad risk att utveckla metastaser jämfört med tumörer på bulbära konjunktiva
  • Tjocklek och diameter:
    • Ökad dödlighet för lesioner >2 mm i tjocklek
  • Celltyp:
    • Tumörer med en epiteloid celltyp har en tredubblad risk att utveckla metastaser jämfört med spolcellstumörer
  • Histologiskt utseende:
    • Ej radikalt exciderad tumör och vissa andra karakteristika vid histologisk undersökning försämrar prognosen

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm har riksspecialitet för behandlingen.

Patientföreningar

• Cancerfonden

Uppföljning

Plan

• Ögonavdelning eller ögonläkare har ansvar för uppföljningen.