Perforerande/penetrerande ögonskador

Basfakta

Definition

• Skada som leder till perforation eller ruptur av ögongloben.¹

Olika skadetyper²

• Kontusion:
  • Stöt/slag mot ögat utan perforering
• Kontusion med bulbusruptur:
  • Kraftig stöt/slag som leder till att ögonväggen (vanligen sklera) spricker
• Perforationsskada:
  • Perforerande skada på ögonväggen orsakad av ett fysiskt föremål 
• Perforationsskada med intraokulär främmande kropp:
  • Perforerande skada med främmande kropp inuti ögat (exempelvis metall, glas eller plast)
• Dubbel perforationssskada:
  • Perforationsskada där den främmande kroppen har passerat genom ögat. Det finns en ingångs- och utgångsöppning och en möjlig främmande kropp i orbita
• Penetrationsskada:
  • Stickskada (kniv, annat vasst föremål). Ingen intraokulär främmande kropp

Förekomst

• Både bulbruptur, penetrationsskada och perforationsskada med intraokulär främmande kropp är sällsynta i primärvård, men viktiga att påvisa då de kräver akut behandling.

Etiologi och patogenes

• Vid perforationsskada med eller utan intrabulbär främmande kropp är en vanlig orsak arbete med metall.²
• Bland äldre med tidigare ögonkirurgi är fallskador med bulbruptur relativt sett vanligt.²
• Penetrerande skador kan vara till exempel med vassa föremål som nål eller kniv. Perforationer sker ofta genom kornea, men även genom sklera.³

ICD-10

• S05 Skada på ögat och ögonhålan
  • S05.2 Laceration av öga och ruptur med prolaps eller förlust av intraokulär vävnad

ICD-10 Primärvård

• S05- Skada på ögat och ögonhålan

Diagnos

Diagnoskriterier

• En uttalad skada är lätt att känna igen – uppgrundad främre kammare med blod i, mios eller oregelbunden pupill, grumlig lins, mjuk ögonglob.
• Mindre perforationer kan vara mycket svåra att diagnostisera.

Differentialdiagnoser

• Perforerande skada är en viktig differentialdiagnos vid flisanamnes (exempelvis metall mot metall).

Anamnes

• Nedsatt visus, smärta, rött öga.
• Ett typiskt händelseförlopp är en patient som har använt hammare eller annat redskap på metall eller sten, och märkt att något träffat ögat.
• Det perforerande föremålet kan vara ytterst litet.
• Större intraokulära främmande kroppar förekommer också vid till exempel trafikolyckor, skjut- och sprängolyckor.
• Fallskador hos äldre, speciellt vid tidigare ögonkirurgi.

Kliniska fynd

• Ögonlock och ögonglob ska inte palperas vid misstanke om perforation.
• Rifter och perforationer:
  • Kan vara svåra att se utan spaltlampa, ingångshålet sitter oftast i kornea
  • Subkonjunktivala blödningar kan täcka ingångshål i sklera
  • Kammarvätska kan läcka ut, vilket kan ses vid Seidel's test (infärgning med fluorescein och inspektion av det misstänkta perorationsstället i blått ljus i ögonmikroskop)
• Luxering av strukturer:
  • Strukturerna i främre delen av ögat följer gärna strömmen av kammarvätska och dras i riktning mot perforationsöppningen
  • Speciellt iris, men även ciliarkroppen, linsen och glaskroppen kan förskjutas på detta sätt
• Blod i främre kammaren är vanligt.
• Oftalmoskopi:
  • Försvagad eller upphävd röd reflex
  • Man kan se en skada på iris eller lins, intraokulärt blod eller främmande kropp, eventuellt synlig näthinneskada

Andra undersökningar

• Överväg möjlighet till intraorbital eller intrakraniell lokalisation av föremål som träffat ögat med hög hastighet.
• DT är den undersökning som föredras.^4-6
• Röntgen används i liten utsträckning, men kan vara användbart till exempel i glesbygd för att utesluta intraokulärt metallföremål.
• MR är kontraindicerat om man misstänker ett metallföremål. Däremot är MR bra för att identifiera mjukdelsskador i ögat och icke-metalliska främmande föremål.¹

När remittera?

• Perforerande ögonskador ska alltid handläggas akut på ögonklinik.

Behandling

Behandlingen i korthet

• Vid perforerande skador:
  • Ges alltid systemisk och lokal antibiotika, helst så snart som möjligt
  • Eventuellt tetanusprofylax, se Förebyggande åtgärder i texten Tetanus
  • Om patienten ska transporteras vidare: lägg på förband, men undvik salva som kan hamna intraokulärt
• Patienten transporteras på det sätt som allmäntillståndet kräver. Som regel är det inte nödvändigt att patienten ligger på bår på grund av själva ögonskadan.

Läkemedelsbehandling

• För längre transport till sjukhus ska antibiotikadroppar och systemisk bredspektrumantibiotika ges, efter samråd med jourhavande ögonläkare.

Annan behandling

• Ögonförband.

Kirurgi⁷

• Ruptur, penetrationsskada, perforationsskada:
  • Primär suturering på ögonklinik vid både så kallad öppen och sluten ruptur (täckt av konjunktiva)
  • Sekundär kirurgi (lins, glaskropp, näthinna) blir ofta aktuell senare i förloppet på ögonklinik med kompetens inom vitreoretinal kirurgi
• Perforationsskada med intraokulär främmande kropp:
  • Opereras på ögonklinik med erfarenhet av ögontraumakirurgi och vitreoretinal kirurgi
  • Intraokulära främmande kroppar bör som regel tas bort så snart som möjligt:
    • Risken för endoftalmit ökar i proportion till tiden efter skadan
  • Partiklar av järn och koppar måste avlägsnas för att förhindra senare toxiska degenerativa förändringar
  • Partiklar av exempelvis glas porslin eller plast avlägsnas som regel, men behöver inte alltid tas bort om kirurgin bedöms riskabel, då de inte verkar orsaka långvariga skador
• Dubbel perforationsskada:
  • Föremål av järn eller koppar bör avlägsnas från orbita. I övriga fall individuell bedömning
  • Sekundär vitreoretinal intervention är nästan alltid aktuell, vanligtvis 1–2 veckor efter den primära skadan
• Primär enukleation/evisceration (borttagning av ögat) efter skada:
  • Endast vid mycket omfattande skador på ögat

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Endoftalmit.
• Katarakt.
• Ärr i kornea.
• Sekundärt glaukom.
• Näthinneavlossning.
• Vid intraokulär främmande kropp: järn- och kopparföremål som blir liggande intraokulärt ger degenerativa förändringar i ögat och till slut blindhet.

Prognos

• Prognosen vid perforerande skada på ögat varierar beträffande synen, från full syn till total blindhet på ögat.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vikten av att använda skyddsglasögon.

Skriftlig patientinformation

• Perforerande ögonskada

Uppföljning

Plan

• Ögonläkare har ansvaret.