Retinitis pigmentosa

Basfakta

Definition

• En progredierande retinal degeneration.
• Retinitis pigmentosa är namnet på en uppsättning näthinnesjukdomar som kännetecknas av degeneration av fotoreceptorerna i näthinnans stavar och tappar.
• Sjukdomen kan ärvas som en autosomalt dominant (30–40 %), autosomalt recessiv (50–60 %) eller X-bunden sjukdom.¹

Förekomst

• Prevalens:
  • Finns få uppdaterade siffror på tillståndet, men det är en tämligen ovanlig diagnos
  • Siffror från Sydkorea år 2017 visade på en prevalens på 1 per 100 000 invånare hos individer under 40 år och 16 per 100 000 invånare hos de äldre än 40 år²
• Ålder och kön:
  • Ålder vid debut varierar med vilken mutation som föreligger
  • Det finns en X-bunden variant som enbart drabbar män, men kvinnor kan vara bärare
• Mutationsbärare:
  • Finns i autosomal dominant version (ADRP), autosomalt recessiv (ARRP) och X-bunden (XLRP). Förekomsten varierar stort i världen
• Tillståndet är en av de viktigaste orsakerna till allvarliga synrubbningar och blindhet.

Etiologi och patogenes

• Mutationer:
  • RP beror på mutationer i generna som kodar för proteiner som är viktiga för funktion och ledning till fotoreceptorer och det retinala pigmentepitelet
  • Mutationer i mer än 100 individuella gener som kan ge RP har hittats. Funktionerna som generna kodar för är ganska olika¹
• Drabbade organ:
  • Retinitis pigmentosa är en sjukdom som vanligtvis är begränsad till ögat
  • Hos 20–30 % av patienterna förekommer andra icke-okulära sjukdomar, och sådana fall ingår i mer än 30 olika syndrom
  • De mest förekommande syndromen är Ushers syndrom och Bardet-Niedls syndrom
• Patogenes:
  • Dysfunktion och förlust av fotoreceptorerna och efterhand atrofi av flera näthinnelager
  • När en person upptäcker sin nattblindhet kan såväl tapparnas sensitivitet ha minskat och stavarna förlorat sin funktion

Patofysiologi

• Synrubbningar indikerar en gradvis förlust (apoptos) av de två fotoreceptortyperna stavar (som förmedlar akromatisk syn i svag belysning) och tappar (som är viktiga för färgseendet och synskärpa i dagsljus).
• Det yttre nukleära lagret i näthinnan består av fotoreceptorkärnor i stavar och tappar och är väsentligt uttunnad hos patienter med retinitis pigmentosa.
• Det inre nukleära lagret, som består av amakrina celler, bipolära celler och horisontella celler samt ganglioncellagret är ganska välbevarat, men många av de här cellerna degenererar senare i sjukdomsförloppet.
• De flesta former av typisk RP drabbar stavarna före tapparna. Vid andra typer avtar mängden stavar och tappar parallellt. Emellanåt kan förlusten av tappar överträffa förlusten av stavar, vilket ger en slags retinitis pigmentosa där synskärpa och bristande färgseende är de mest framträdande symtomen till en början.
• Man kan förlora 90 % av tapparna i fovea innan det leder till minskad synskärpa.

Predisponerande faktorer

• Arv, men i 1 av 3 fall finns inga förekomster i familjen.

ICD-10

• H35 Andra sjukliga förändringar i näthinnan
  • H35.5 Hereditär retinaldystrofi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska fynd.
• Positiv familjeanamnes stärker misstanken.

Differentialdiagnoser

• Chorioretinit
• Trauma
• Vaskulär ocklusion
• Näthinneavlossning

Anamnes

• Symtomen beror på vilka fotoreceptorer som är drabbade.
• Tidiga symtom:
  • Klassiskt är att först märka av nedsatt nattsyn, därefter minskat synfält och sedan försvagad skärpa
  • Det kan vara svårt att upptäcka tidig retinitis pigmentosa eftersom man sällan egentligen befinner sig i mörker
  • Många har ett klassiskt mönster med svårigheter att anpassa sig till mörker och utveckling av nattblindhet i ungdomstiden och tapp av det mitt-perifera synfältet i ung vuxen-ålder (tapp av stavar)
  • Efterhand som sjukdomen utvecklar sig förlorar patienten mer av den perifera synen och utvecklar efterhand tunnelsyn, och till sist förloras den centrala synen i 60-årsåldern
• Senare symtom:
  • Tillståndet progrederar gradvis över flera år
  • Centralsynen drabbas sist när makula drabbas, men ofta utvecklas katarakt som kan ge bländningsbesvär
  • Även om den perifera synen är minskad med 50 % så påverkas förmågan till dagliga sysslor endast i liten grad
  • De flesta anses som blinda vid 40-årsåldern eftersom de har ett väsentligt inskränkt synfält
  • Läsproblem och hinder att utföra dagliga aktiviteter uppstår när synskärpan understiger 0,5 

Kliniska fynd

• Nedsatt syn, dock kan synskärpan förbli normal även hos personer med framskriden retinitis pigmentosa som har en liten ö av återstående centralt synfält.
• Inskränkt synfält.
• Nattblindhet.⁵

Andra undersökningar

• Synskärpa:
  • Mätningar utförs med hjälp av nödvändig apparatur hos optiker och ögonläkare
• Biomikroskopi och oftalmoskopi:
  • Med oftalmoskopi kan en  klassisk triad kan ses med "bone spicule" pigmentering, tydliga retinala kärl och en vaxartad yta på den optiska nerven
  • Visar bakre subkapsulär katarakt hos cirka hälften av patienterna⁵
  • Celler återfinns ofta i glaskroppen
  • Minskningen av mängden näthinnekärl är ett i det närmaste universellt fynd
  • Fundus visar typiskt intraretinal pigmentering, vilket ibland kallas benflisavlagringar på grund av sin form i mittperiferin eller längst ute i periferin. De här förändringarna kan saknas tidigt i förloppet
  • En
• Synfältsmätningar:
  • Avslöjar skotom i den mittperiferin och dessa ökar med åren på grund av förlusten av stavar och tappar
  • Vid måttlig till framskriden retinitis pigmentosa kan små öar av syn bevaras i det perifera synfältet och centralt. Senare kommer dessa områdena med syn långsamt att försvinna
• Färgseende:
  • Bedöms till exempel med Ishiharas tavlor som kan visa normalt färgseende eller en svikt i de blå tappfunktionerna, vilket är typiskt för framskriden retinitis pigmentosa⁵
• Mörkersyn:
  • Kan mätas under standardiserade förhållanden i ett mörkt rum. Man mäter den lägsta ljusintensitet från vitt ljus som patienten är i stånd att upptäcka
  • Om ljusintensiteten är minst 100 gånger ljusare än normalt är det ett uttryck för en väsentlig förlust av fotoreceptorsensitiviteten i stavarna och personen i fråga måste varnas för att köra i skymning och mörker oavsett hur bra synfältet eller synskärpan är
• Kontrastsensitivitet:
  • Mäts med en kontrastkarta
  • Hos patienter med RP kan nedsatt resultat ses 
• Elektroretinogram:
  • Oftast ses en tydlig patologi redan tidigt i förloppet med förlängd latenstid och minskad amplitud

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.
• Man bör erbjuda familjemedlemmar genetisk rådgivning.

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Ingen effektiv behandling.
• För närvarande är det oklart om vitamintillskott har någon effekt på progressionen.

Läkemedelsbehandling

• Vitamin E:
  • Tycks ha gynnsam effekt på utvecklingen av retinitis pigmentosa
• Dokosahexaensyra (DHA)?:
  • En omega-3-fettsyra som finns i höga koncentrationer i fet fisk som lax, tonfisk, makrill, sill och sardiner
  • DHA verkar vara viktigt för fotoreceptorfunktionen, och man har gjort några få studier som antyder en bromsande effekt på progressionen av retinitis pigmentosa
  • En Cochrane-review konkluderade dock att evidens saknas⁶
• Vitamin A?:
  • Tidigare har forskning pekat år att det möjligen finns en positiv effekt, men en Cochrane review kunde inte bekräfta något positivt samband⁶

Annan behandling

• Minskad ljusexponering?
  • Man har diskuterat om detta kan minska sjukdomens progression, men flera rapporter talar emot denna teori
• Synhjälpmedel.
• Eventuellt kataraktoperation:
  • Upp till hälften utvecklar katarakt, och då kan operation vara av godo
• Behandlingar som just nu undersöks/utvecklas inkluderar genterapi, stamcellsterapi, elektrostimulering, näthinneimplantat och behandlingar för att skydda näthinneceller.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Åldern för debut av retinitis pigmentosa kan variera från tidig barndom till vuxen ålder.
• Ju tidigare diagnos, ju sämre prognos.
• Om tillståndet diagnostiseras i barndomen leder det alltid till blindhet innan vuxenåldern, medan äldre som får tillståndet diagnostiserat endast får lättare besvär:
  • Dock: eftersom det varierar när människor lägger märke till synförlusten, så är åldern för debut av symtom ett oprecist mått på sjukdomsgrad och ger ingen fingervisning om när förstörelsen av fotoreceptorerna började.
• I allmänhet är RP en progressiv sjukdom med en exponentiell minskning av det återstående synfältet.
• Syntappet börjar som regel i mittperiferin och sprids både i perifer och central riktning. 

Komplikationer

• Katarakt

Prognos

• Dålig med avseende på synen.
• De flesta behandlingar har bara beskedlig effekt på sjukdomen. 
• God synskärpa kan hålla i sig många år eftersom små öar av funktionell vävnad finns i fovea, även om sjukdomen är långt framskriden.
• Ungefär hälften av synfältet tappas var femte år.
• Fullständig synförlust är sällsynt.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienter bör ha prognosen i åtanke vid tanke på yrkesval.

Skriftlig patientinformation

• Retinitis pigmentosa.

Socialförsäkringsmedicin

• Hjälpmedel täcks av socialförsäkringen.

Patientföreningar

• Synskadades Riksförbund