Trakom

Basfakta

Definition

• Kronisk infektion i konjunktiva som orsakas av bakterien Chlamydia trachomatis.^1-2
• Återkommande infektioner ger ärrbildande trakom där det övre ögonlocket är förkortat och inåtvridet (entropium) och ögonfransarna skaver mot hornhinnan (trichiasis).
• Blindhet beror på grumlingar i hornhinnan som ett resultat av entropium och trichiasis.
• Klassificering av akut trakom (WHO):
  • Milt trakom, grad TF, innebär närvaro av fem eller fler folliklar i den övre tarsala bindhinnan som är minst 0,5 mm i diameter
  • Allvarligt trakom, grad TI, innebär uttalad inflammatorisk förtjockning av den övre tarsala bindhinnan som gör att mer än hälften av de normala djupa blodkärlen inte syns

Förekomst

• Trakom är en av de mest utbredda sjukdomarna i världen och beräknas förekomma hos uppskattningsvis 300–500 miljoner människor, och de flesta av dem är barn.
• 63 miljoner människor anses ha en aktiv form av sjukdomen vid en given tidpunkt, och cirka 10 miljoner människor är synskadade eller helt blinda till följd av trakom.³
• I områden med hög prevalens finns aktiv sjukdom hos mer än 50 % av barnen som inte har börjat skolan och prevalensen kan vara 60–90 %.⁴
• Så många som 75 % av kvinnorna och 50 % av männen över 45 år kan uppvisa tecken på ärrbildande sjukdom.⁵
• Sjukdomen finns först och främst i utvecklingsländer, i tropiska och subtropiska områden:
  • Ärrbildande trakom är vanligt i delar av Afrika, Mellanöstern, sydvästra Asien, Indien, bland aboriginerna i Australien och i vissa delar av Central- och Sydamerika
• WHO har som mål att eliminera trakom som ett folkhälsoproblem före år 2020 genom SAFE-strategin: Surgical, Antibiotics, Face washing, Environment change (Kirurgi, antibiotika, ansiktstvätt, miljöombyte).^2,6

Etiologi och patogenes

• Sjukdomen är huvudsakligen en infektion i konjunktiva av Chlamydia trachomatis.
• Kontaktsmitta är antagligen vanligast, men mikroberna antas även kunna spridas via flugor.
• Bakterierna producerar ett antigen som utlöser en lokal inflammation med nekros och efterhand ärrbildningar.
• Slemhinnan på ögonlockens insida är särskilt utsatt för denna infektion.
• Ärrbildningar på ögonlocket kan leda till att ögonlocket skrumpnar och får en felställning (entropium) så att ögonfransarna irriterar hornhinnan, ett tillstånd som kallas trichiasis.
• Den sekundära irritationen och inflammationen i hornhinnan är orsaken till att sjukdomen kan leda till blindhet.

Predisponerande faktorer

• Brist på god hygien.
• Låg ålder och trångboddhet.
• Tropiskt/subtropiskt klimat.

ICD-10

• A71 Trakom
  • A71.0 Trakom i tidigt stadium
  • A71.1 Trakom i aktivt skede
  • A71.9 Trakom, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• A70-Infektion orsakad av Chlamydia psittaci

Diagnos

Diagnoskriterier

• Infektion i konjunktiva och påvisning av Chlamydia trachomatis.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till konjunktivit eller keratit.

Anamnes

• Inleds som akut konjunktivit med irritationskänsla och sekretion.
• Vid återkommande infektioner utvecklas efterhand en kronisk infektion med bestående inflammationsförändringar, förtjockning och senare ärrbildningar och felställning av ögonlocket.

Kliniska fynd

• Stadium I:
  • Konjunktivit med synliga folliklar, mest tydligt på insidan av det övre ögonlocket
  • Begynnande kärlinväxt i hornhinnan ovanifrån (pannus trachomatosus)
• Stadium II:
  • Mer uttalad konjunktivit med hypertrofi i slemhinnan
• Stadium III:
  • Påvisbara ärrbildningar i konjunktiva, synligt som tunna vita ränder
  • Ökande kärlinväxt i hornhinnan
• Stadium IV:
  • Ärrbildningar och felställningar (entropium och trichiasis) av ögonlocket
  • Pannus även ärrliknande
  • Kan efterhand eventuellt kompliceras av keratit

Kompletterande undersökningar

• Bakterien kan odlas.

Andra undersökningar

• Bakterieantigen kan påvisas i avskrap från konjunktiva.

När remittera?

• Remittera patienten till kirurgisk behandling vid felställningar av ögonlocket.

Behandling

Behandlingsmål

• Sanera infektionen och förebygga felställningar, keratit och blindhet.

Allmänt om behandlingen

• Systemisk behandling med antibiotikum vid infektion.
• Den mest kostnadseffektiva åtgärden för att förebygga blindhet är att erbjuda kirurgisk behandling för patienter vars ögonfransar irriterar hornhinnan (trichiasis).^6-7
• Allmänna förbättringar av vattenledningar och sanitetssystem är viktigt som profylax i högendemiska områden.

Egenbehandling

• God hygien och ansiktstvätt är associerat med lägre förekomst av sjukdomen.⁶

Läkemedelsbehandling

• En engångsdos med azitromycin 20 mg/kg (max 1 g) verkar bota de flesta:⁸
  • Massutdelning av azitromycin i endemiska områden har visats minska förekomsten av trakom betydligt, men behandlingen måste sannolikt upprepas med regelbundna intervall⁹
  • Massbehandling kan leda till en flockeffekt som begränsar smittspridningen

Annan behandling

• Eventuellt korrigerande kirurgi.
• Bilamellär tarsal rotation:
  • Det övre ögonlocket kapas horisontellt i dess fulla tjocklek i en linje parallellt med och 3 mm från ögonlockskanten
  • Snittet sträcker sig från strax lateralt om tårpunkten till laterala ögonvrån
  • Suturer läggs genom alla skikt i ögonlocket så att man hindrar ögonlockskanten från att vändas inåt

Förebyggande åtgärder

• Korrekt behandling av akut konjunktivit kan förebygga utveckling av kronisk infektion.¹⁰
• Hygienåtgärder som ansiktstvätt och att se till att barnen är rena i ansiktet har en dokumenterad förebyggande effekt.
• Att hålla undan flugor med hjälp av insektsmedel har sannolikt effekt.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Den första episoden med konjunktivit går alltid tillbaka av sig själv.
• I endemiska områden förekommer konstanta recidiv och efter hand uppstår en kronisk infektion.

Komplikationer

• Pannus: fibrovaskulär inväxt under hornhinnans epitelskikt.
• Entropium och trichiasis.
• Sekundär keratit.
• Ärrbildningar i hornhinnan med risk för blindhet.

Prognos

• Risken för ärrbildningar i hornhinnan och synnedsättning ökar med stigande ålder.
• De flesta som blir blinda förlorar synen i vuxen ålder.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Sjukdomen förekommer i princip inte längre i Skandinavien.

Skriftlig patientinformation

• Information om trakom

Patientföreningar

• WHO/Blindness(GET2020).