Artikel | Onkologi

Låg och ojämn användning av målinriktade läkemedel för spridd bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. I Sverige diagnostiseras mer än 8 000 patienter varje år. Cirka 30 procent av de som drabbas får återfall med metastaser, så kallad spridd bröstcancer. Idag saknas kurativ behandling för spridd bröstcancer och 5-årsöverlevnaden är bara cirka 25 procent. CDK 4/6-hämmare är målinriktade läkemedel för behandling av spridd bröstcancer som har god effekt och idag rekommenderas som ”standard-of-care” i de europeiska riktlinjerna [1]. Trots det är användningen låg i Sverige och skiljer sig markant mellan regionerna. 


Pfizer
Innehållet är framtaget av: Pfizer

Ibrance (palbociklib) godkändes 2016 av EMA som den första CDK 4/6-hämmaren för behandling av spridd bröstcancer. Mer specifikt behandlar läkemedlet patienter med hormonreceptorpositiva och HER2-negativa (HR+/HER2-) tumörer. I juli 2017 beviljades behandlingen begränsad subvention och därefter, i februari 2018, generell subvention.

Sedan 2017 har ytterligare två CDK 4/6-hämmare godkänts. Evidensen gällande effekt och toxicitet har kontinuerligt utökats och består idag av ett gediget underlag från sju fas III-studier [2-8].

Halverad risk för sjukdomsprogression

Behandling med CDK 4/6-hämmare minskar risken att bröstcancern progredierar med ca 50 procent. Behandlingen ger en förlängd progressionsfri överlevnad på mer än 12 månader i första linjen, samt mer än 7 månader i andra linjen, jämfört med traditionell endokrin behandling.

Behandling med CDK 4/6-hämmare har visats ge en signifikant överlevnadsvinst i andra linjen [5, 6, 8]. Motsvarande studier av överlevnaden i första linjen pågår.  

Behandlingen är också förknippad med låg toxicitet och hög tolerabilitet [2-8], vilket även har rapporterats för de patienter som behandlats med Ibrance i Sverige [9].

Långsamt upptag trots nationella rekommendationer

De nationella rekommendationerna för behandling med CDK 4/6-hämmare har blivit allt starkare över tid. Den senaste uppdateringen av vårdprogrammet för bröstcancer rekommenderar att tillägg av CDK 4/6-hämmare bör övervägas till endokrin behandling. Det gäller vid behandling i både första och andra linjen, med undantag för patienter med visceral kris, dvs med metastasering som har tydlig organpåverkan.

Sedan CDK 4/6-hämmarna godkändes och fick subvention har användningen av dessa läkemedel kommit igång långsamt i Sverige. Från år 2018, som var det första hela året med CDK 4/6-hämmare, och fram till och med augusti 2020, har andelen patienter som inleder behandling endast ökat med 8 procentenheter, från 16 till 24 procent. Detta gäller den totala patientpopulationen som omfattas av indikationen och som tidigare inte har behandlats med CDK 4/6-hämmare.

Ett stort antal patienter har gått miste om behandling

Det långsamma upptaget har resulterat i att det efter tre år med CDK 4/6-hämmare som behandlingsalternativ fortfarande är drygt 3 av 4 patienter som inte får chansen att starta behandling. Det gäller de patienter som omfattas av indikationen och som inte tidigare har fått behandling. 

Den patientpopulation som omfattas av indikationen för CDK 4/6-hämmare uppgår till ca 4 100 patienter under ett representativt år (se ”Data och definitioner”). Figur 1 redovisar dessa patienter fördelat på tre grupper; de patienter som inleder behandling under året, de patienter som har startat behandling tidigare och därför redan står på behandling under året och de patienter som inte får behandling med CDK 4/6-hämmare under året. Siffrorna visar att ett stort antal patienter varje år inte behandlas och därmed har gått miste om förlängd progressionsfri tid och överlevnad. Under 2019 var det nästan 2 800 patienter och under 2020 ca 2 300 patienter (omräknat till årsbasis baserat på siffror fram till och med augusti 2020). 

Det innebär att fler än hälften av de patienter med receptorpositiva tumörer som skulle kunna ha haft nytta av CDK 4/6-hämmare under 2020 inte har fått möjlighet till behandling. Andelen är markant större åren innan. Många av dessa patienter har gått miste om möjligheten till behandling, antingen för att det är för sent för att behandla dem, eller för att de har avlidit.

Spridd Bröstcancer behandling figur 1

Stora regionala skillnader

Användningen av CDK 4/6-hämmare varierar påtagligt över landet. Figur 2 visar andelen patienter som har startat behandling i respektive region under 2020. Andelen har beräknats baserat på de patienter som omfattas av indikationen och som inte tidigare har behandlats med CDK 4/6 hämmare. 

Spridd Bröstcancer behandling figur 2

I vissa regioner som Gotland, Gävleborg, Kalmar, Skåne, Stockholm, Värmland, Västernorrland och Örebro ligger användningen nära genomsnittet för landet. Där har mellan 20 - 29 procent av patienterna startat behandling under 2020. Detta gäller de patienter som omfattas av indikationen och som inte har fått behandling under tidigare år. 

Ytterligare några regioner, som Blekinge, Halland, Uppsala och Västra Götaland, ligger över genomsnittet i landet. Där har mellan 30 - 39 procent av patienterna startat behandling under 2020. Motsvarande siffra i Kronoberg var 43 procent. 

Region Östergötland är den region där störst andel patienter inlett behandling under 2020. Strax över hälften av de patienter som under 2020 omfattas av indikationen, och som inte tidigare har fått behandling, startade då behandling i Östergötland. Det innebär en ökning från 19 procent under 2019. 

Regionerna i norr hade fram till och med 2019 en mycket låg användning. Färre än 1 av 10 patienter i norr inledde då behandling. Dessa regioner har under 2020 ökat användningen något och ligger nu mellan 10 - 19 procent, med undantag för region Norrbotten som inte har haft någon ny patient under 2020. Trots att fler patienter i norr har fått tillgång till CDK 4/6-hämmare ligger regionerna fortfarande långt under genomsnittet för landet. Ett undantag är Västernorrland, som under 2020 inledde behandling på 23 procent av patienterna, en ökning från 9 procent under 2019. 

I några regioner har andelen patienter som inleder behandling med CDK 4/6-hämmare sjunkit under 2020 i jämförelse med året innan. Hit hör Dalarna, där andel patienter som startar behandling har gått ner från 19 till 10 procent, Södermanland som har gått från 22 till 9 procent och Örebro där andelen patienter som startar behandling har sjunkit från 35 till 20 procent.

Underanvändning och ojämlik vård

Orsakerna till det långsamma och ojämna upptaget över landet är inte kända men analysen pekar på underanvändning och en risk för ojämlik vård. Trots stark medicinsk evidens och tydliga nationella riktlinjer har ökningstakten av patienter som inleder behandling med CDK 4/6-hämmare varit långsam sedan införandet. Användningen är idag fortsatt låg och enbart 1 av 4 patienter i Sverige med HR+ spridd bröstcancer (som inte tidigare behandlats) startar behandling under 2020. De regionala skillnaderna är mycket stora och risken för underanvändning av CDK 4/6-hämmare i vissa regioner lyftes nyligen fram i RCCs rapport om användning av cancerläkemedel [9].

Sammanfattningsvis pekar vår analys på att det finns risk att en stor grupp patienter i Sverige går miste om den progressionsfria tid och ökade överlevnad som behandling med CDK 4/6-hämmare kan ge. Risken är dessutom extra stor i vissa av landets regioner.

Data och definitioner

Upptaget är beräknat baserat på data från Socialstyrelsens läkemedelsregister och omfattar alla individer med minst ett uttag av en CDK 4/6-hämmare från godkännandet till och med augusti 2020.

Patienter som inleder behandling under respektive år är de individer med första uttag av en CDK 4/6-hämmare under året.

Populationen som har använts som referens i beräkningarna, dvs de patienter som omfattas av indikationen och som inte tidigare har behandlats med CDK 4/6-hämmare, har definierats enligt följande:

  1. De patienter med HR+/HER2- mBC som fick sin metastasdiagnos under året eller upp till 3 år tidigare och som fortfarande lever med sin sjukdom - i landet som helhet är det totalt 4 400 patienter*, och 
  2. som omfattas av indikationen (ej visceral kris som omfattar 5-10% av patienterna), dvs kvar blir ca 4 100 patienter, och 
  3. som inte under tidigare år har fått en CDK 4/6-hämmare

*För att beräkna denna population har vi utgått från information om antalet patienter per år som insjuknar med primär bröstcancer (Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer, 2019) och andelen av dessa som har HR+/HER2- BC (Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer, 2016). För att få fram incidensen för metastatisk sjukdom har vi använt information om andelen patienter med metastas vid primär diagnos (Walters et al (2013), Br J Cancer) och andelen patienter som får ett återfall över tid (Colzani et al (2014), Br J Cancer). Slutligen har vi använt information om andelen av patienterna med HR+/HER2- mBC som lever efter 1-3 år efter sin diagnos (Lindman et al (2020) SABCS).

Referenser

1. Cardoso, F., et al., 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5)(dagger). Ann Oncol, 2020.

2. Finn, R.S., et al., Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(20): p. 1925-1936.

3. Goetz, M.P., et al., MONARCH 3: Abemaciclib As Initial Therapy for Advanced Breast Cancer. J Clin Oncol, 2017. 35(32): p. 3638-3646.

4. Hortobagyi, G.N., et al., Ribociclib as First-Line Therapy for HR-Positive, Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(18): p. 1738-1748.

5. Slamon, D.J., et al., Overall Survival with Ribociclib plus Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2020. 382(6): p. 514-524.

6. Sledge, G.W., Jr., et al., The Effect of Abemaciclib Plus Fulvestrant on Overall Survival in Hormone Receptor-Positive, ERBB2-Negative Breast Cancer That Progressed on Endocrine Therapy-MONARCH 2: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 2019.

7. Tripathy, D., et al., Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2018. 19(7): p. 904-915.

8. Turner, N.C., et al., Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(20): p. 1926-1936.

9. RCC i samverkan, Användning av nya cancerläkemedel. 2020.

  


Annons
Annons
Annons