Bröstcancer

Basfakta

Definition

• Malign tumör i bröstvävnad.
• Tumörer som utgår från annan vävnad, till exempel sarkom, definieras inte som bröstcancer.
• Bröstcancer delas in i:
  • Invasiv bröstcancer
  • Cancer in situ (CIS), delas in i:
    • DCIS – Duktalt carcinom in situ
    • LCIS – Lobulärt carcinom in situ
• För klassificering av bröstcancer hänvisas till Nationellt vårdprogram för bröstcancer.¹

Förekomst

• Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och utgör cirka 30 % av all cancer bland kvinnor.
• Nära 11 000 personer, varav cirka 60–70 män, insjuknar årligen i bröstcancer i Sverige.^1-2
• Den genomsnittliga årliga ökningstakten för invasiv bröstcancer har i Sverige
  varit 1,4 % under de senaste tjugo åren:³
  • En del av ökningen beror på screening för bröstcancer, men sannolikt har det också skett en verklig ökning av incidens
• Livstidsrisken för kvinnor är cirka 10 %³
• Ålder:
  • Genomsnittsåldern vid diagnos är 64 år, medianåldern är 65 år³
  • Den högsta incidensen ses i åldersgruppen 60–69 år:¹
    • Sannolikt delvis beroende på screening 
• Geografiska skillnader:
  • I Sverige finns geografiska skillnader i insjuknande i bröstcancer, med en nord-sydlig gradient med högst incidens i söder. Storstadsområdena har också en högre incidens än övriga delar av landet

Etiologi och patogenes

• Exponering för östrogen anses vara en viktig riskfaktor för bröstcancer.^1,4
• De identifierade bröstcancergenerna BrCa1 och BrCa2 står för 2–5 % av alla sjukdomsfall:¹
  • Dessa gener är högpenetranta
  • En metaanalys visade att den kumulativa risken vid 70 års ålder för en BrCa1-mutation var 57 % och för en BrCa2-mutation 49 %⁵

Histologi

• Premaligna tillstånd:
• Lobulärt carcinom in situ (LCIS)
• Duktalt carcinom in situ (DCIS) grad 1–3 (van Nuys gradering)
• Maligna tumörer:
  • Invasiva carcinom:
    • Infiltrerande duktal typ utgör 70–80 %
    • Infiltrerande lobulär typ utgör 10–20 %

Predisponerande faktorer

Ärftlighet

ICD-10

• C50 Malign tumör i bröstkörtel
  • C50.0 Malign tumör i bröstvårta och vårtgård
  • C50.1 Malign tumör i centrala delen av bröstkörteln
  • C50.2 Malign tumör i övre inre kvadranten av bröstkörteln
  • C50.3 Malign tumör i nedre inre kvadranten av bröstkörteln
  • C50.4 Malign tumör i övre yttre kvadranten av bröstkörteln
  • C50.5 Malign tumör i nedre yttre kvadranten av bröstkörteln
  • C50.6 Malign tumör i axillary tail of breast (axillflik)
  • C50.8 Malign tumör i bröstkörtel med övergripande växt
  • C50.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel
• Z85.3 Malign tumör i bröstkörtel i den egna sjukhistorien
• D48.6 Tumör av osäker eller okänd natur i bröstkörtel
• D05
  • D05.1 Cancer in situ i körtelgångarna
  • D05.0 Lobulär cancer in situ
  • D05.7 Annan cancer in situ i bröstkörtel

ICD-10 Primärvård

• C50 Malign tumör i bröstkörtel

Diagnos

Diagnoskriterier

• Malign tumör i bröstvävnad

Mammografiscreening

• Rekommenderas för alla kvinnor mellan 40 och 74 år var 18–24:e månad.⁶
  • Talar för screening:
    • Mammografiscreening minskar risken för död i bröstcancer med i genomsnitt 19 %, dock med en ackumulerad tioårsrisk på 61 % för falskt positiva svar och med upp till 19 % sant positiva fynd utan klinisk betydelse⁷
    • Vid sammanvägning av aktuell forskning baserad på 7 review-studier, 10 RCT-studier och 72 observationella studier fann man för kvinnor i alla åldrar med genomsnittlig risk för bröstcancer att screeningprogram gav en 20-procentig minskning av dödlighet i bröstcancer⁸
    • I de flesta länder i väst, rekommenderas inte rutinmässiga screeningar för kvinnor under 50 år. I USA har screening i den här gruppen rekommenderats, men i de senaste riktlinjerna från 2009 rekommenderas att screening inte ska genomföras i den här åldersgruppen⁹
  • Screening för kvinnor äldre än 74 år:
    • Det saknas randomiserade studier av mammografiscreening för kvinnor äldre än 74 år. Dock talar observationella studier för att screening vartannat år av dessa kvinnor kan ge 2 färre dödsfall/1 000 kvinnor, dock till priset av upp till 200 falskt positiva resultat och upp till 13 sant positiva fynd utan klinisk betydelse¹⁰
  • Vid antagandet att screening minskar mortaliteten i bröstcancer med 15 % och att det sker en 30-procentig överdiagnostik och överbehandling innebär detta att:¹¹
    • Per 2 000 kvinnor som genomgått screening under en tioårsperiod kommer ett dödsfall att förhindras, medan tio friska kvinnor kommer att behandlas i onödan
    • Det kan vidare förväntas att 200 kvinnor kommer att utsättas för psykiska påfrestningar till följd av falskt positiva fynd
    • Ovanstående siffror från Cochrane är inte i linje med övrig litteratur angående nyttan med mammografiscreening. Långtidsvinst är påvisad i studie med 29 års uppföljning med en signifikant reduktion av bröstcancerrelaterad dödlighet i screenade grupper (RR 0,69)¹²

Differentialdiagnoser

• Dysplasi i bröst
• Fibroadenom
• Fibroadenomatos (cystisk fibroadenos)
• Intraduktalt papillom
• Lipom
• Fettnekros
• Cysta

Anamnes

• Det vanligaste symtomet vid bröstcancer är att patienten känner en knöl i bröstet.
• Andra symtom vid bröstcancer är smärta i bröstet, vätska från bröstvårtan, förändringar i bröstvårta, ospecifika förändringar i bröstet, hudförändringar eller öppna sår.

Symtom vid långt gången bröstcancer

• Rygg- och bensmärtor kan vara tecken på metastaser i skelett.
• Tung andning kan vara tecken på metastaser i lungorna.
• Illamående och obehag i magen kan bero på metastaser i levern.
• Gulsot och viktnedgång uppträder sent i förloppet.

Inhämta anamnestiska uppgifter om

• Aktuell tumör/fynd upptäckt av patienten själv, husläkare eller av en tillfällighet (det villl säga mammografi).
• Tidigare bröstsjukdomar, eventuellt med biopsisvar.
• Förekomst av bröst-, äggstocks- eller äggledarcancer hos förstagradssläktingar eller andragradsläktingar via en man.
• Menstruationsstatus – datum för sista menstruationens första dag/ålder för menopaus.
• Ålder för den första födseln, antal barn.
• Användning av hormonpreparat.

Kliniska fynd

• Systematisk inspektion och palpation av bröst, axillen och fossa supra- och infraclavikularis utgör grunden för vidare diagnostik.
• Inspektion:
  • Synliga förändringar i hud och bröstkontur accentueras ofta med rakt uppsträckta armar
• Palpation:
  • 60 % av alla tumörer palperas i den övre laterala kvadranten
  • Tumörer med oregelbunden form, hård och knottrig konsistens, infiltrerar överliggande och/eller underliggande vävnad, och eventuellt indragen bröstvårta
  • I axillen kan patologiska körtlar palperas, eventuellt kan det föreligga lymfödem
• Pagets of the nipple:
  • Är lokaliserad till bröstvårtan och ser ut som en dermatit eller bakteriell infektion
• Inflammatorisk bröstcancer (mastitis carcinomatosa):
  • Diffust lokaliserad och kan likna en bakteriell infektion men oftast tjockare hud
  • Hela eller delar av bröstet är rött, ömt och ödematöst som vid mastit

Positivt prediktivt värde för symtom i primärvård

• Nedanstående tabell visar positivt prediktivt värde (PPV) för symtom rapporterade i engelsk primärvård ett år före diagnostiserad bröstcancer bland kvinnor:¹³

Bröstcancer – PPV (%) för enskilt symtom/riskmarkör13
Ålder	Smärta i bröst	Sekretion från bröstvårta	Indragen bröstvårta	Knöl i bröst	Knöl + smärta i bröst
40-49 år	0.17	1.2	-a	4.8	4.9
50-59 år	0.8	2.1	2.6	8.5	5.7
60-69 år	1.2	2.3	3.4	25	6.5
≥70 år	2.8	23	12	48	>5b
a) Indragen bröstvårta rapporterades av 4 fall och 0 kontroller i åldern 40-49 år. Således kan ingen PPV beräknas, även om PPV sannolikt är högt. b) Knöl + smärta i bröst rapporterades av 8 fall och 0 kontroller. Således kan ingen PPV beräknas, men med tanke på det relativt stora antalet fall med denna kombination har det uppskattats till >5 %.

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Mammografi är förstahandsvalet vid utredning av kliniska fynd i bröstet:¹
  • Klinisk mammografi har en sensitivitet på cirka 85–90 %
  • Diffust växande cancrar kan vara svåra att diagnostisera mammografiskt
  • Bedömningen försvåras vid tät bröstkörtelvävnad
• Om kvinnan är gravid, ammar eller är <30 år kan ultraljudsundersökning i stället vara ett förstahandsval:¹
  • Kvaliteten på en ultraljudsundersökning avgörs i hög grad av den undersökande läkarens skicklighet
• Även om någon knöl inte kan kännas bör indikationen för mammografi eller ultraljudsundersökning vara generös.¹
• Även om smärta och ömhet oftast är associerat med ofarliga knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen ska dessa patienter remitteras för en radiologisk bröstdiagnostisk utredning (men inte inom standardiserat vårdförlopp).¹⁴

Andra undersökningar på sjukhus/poliklinik

• Trippeldiagnostik utgör grunden i en bröstcancerutredning:¹⁵
  • Klinisk undersökning (oftast kirurg)
  • Bilddiagnostik med mammografi, ultraljud och i enskilda fall MR av brösten
  • Finnålsaspirationscytologi eller cylinderbiopsi (oftast mellannål)

Ultraljudsledd nålbiopsi som ett led i trippeldiagnostiken

• Om suspekta fynd görs ska kvinnan, oavsett mammografiresultat, genomföra ultraljud och finnålsbiopsi, på grund av att:
  • Cirka 60 % av de lesioner man tror är maligna visar sig vara benigna
  • Cirka 30 % av de lesioner man tror är benigna visar sig vara maligna
• Finnålsaspirat för cytologisk undersökning eller mellannålsbiopsi för histologi.
• Mikroskopi av cytologi/histologi ger den slutgiltiga diagnosen.

Övrigt

• Galaktografi:¹
  • Vid serös eller blodig sekretion från bröstvårtan görs galaktografiundersökning
• Lungröntgen eller CT av thorax/buk i speciella fall.
• Skelettskintigrafi vid misstanke skelettmetastas.
• Ultraljud/CT av lever vid misstanke bukmetastaser.
• MR/CT vid misstanke om hjärnmetastaser.

Histologisk gradering

• Ger viktig prognostisk tilläggsinformation, speciellt för patientgruppen utan metastaser till axillära lymfkörtlar.
• Gradering är en viktig faktor för att fastställa hur allvarlig cancern är och indikation för adjuvant systemisk behandling.

Hormonreceptoranalys av tumörvävnad

• Immuncytologisk/histokemisk undersökning för att påvisa östrogen- och progesteronreceptor i tumör.
• Detta är viktig information med tanke på behandlingsval, både i den adjuvanta situationen och om patienten senare får recidiv.
• HER-2-status:
  • Bör undersökas för alla bröstkarcinom, både på primärtumör och eventuella senare recidiv och metastaser
  • Immunohistokemisk (IHC) undersökning av HER-2/neu-protein (c-erbB2); amplifiering ska påvisas efter positiv immunhistokemi. HER-2 ger viktig tilläggsinformation för behandlingen av bröstcancer

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om bröstcancer ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt:¹⁴
  • Informera patienten om:
    • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
    • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
    • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
    • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
  • Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen
• När indikation för onkogenetisk rådgivning och mutationsundersökning finns.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Bot vid lokaliserad sjukdom.
• Förhindra fortsatt spridning och öka överlevnad vid metastatisk sjukdom.
• Palliativ vård och förbättring av livskvalitet.
• Optimera kosmetiska resultat och minimera negativa psykosociala följder.

Behandlingen i korthet

• Primärbehandling är kirurgi vid operabel tumör och eventuellt adjuvant behandling (endokrin-, cytostatika- och/eller strålbehandling) för att eliminera kvarvarande mikrometastaser.
• Vilken adjuvant behandling som ges beror på det kliniska stadiet och andra prognostiska faktorer.
• Behandling beslutas av ett multidisciplinärt team bestående av kirurg, onkolog, cytolog och röntgenolog.
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Nationellt vårdprogram bröstcancer.¹

Fysioterapi och fysisk träning

Fysioterapi

• Kontrollerad styrketräning för arm och skuldra ökar styrkan samt minskar smärtan i detta område och utgör inte någon risk förförsämring av lymfödem.¹

Fysisk träning

• Regelbunden fysisk träning, antingen handledd eller på egen hand, bidrar till att motverka den minskning av fysisk kapacitet som cancersjukdomen medför.¹⁶
• Fysisk aktivitet minskar risken för död i bröstcancer.¹
• Kvinnor med bröstcancer som är fysiskt aktiva tycks må bättre avseende livskvalitet, fatigue och depression.¹
• Resultaten av interventioner med syfte att öka fysisk aktivitet är varierande.¹

Behandling av östrogenbristsymtom

• Värmevallningar drabbar 65–85 % av kvinnor med bröstcancer med eller
  utan behandling:¹
  • Det är en något högre prevalens jämfört med friska kvinnor i klimakteriet
  • Svettningarna och vallningarna verkar vara något värre och håller i sig längre hos kvinnor som behandlats för cancer
• Hormonbehandling (HRT) anses kontraindicerat vid tidigare bröstcancer:¹
  • Tre RCT med HRT till kvinnor med bröstcancer har genomförts varav två visade ökad risk för återfall^17-19
  • En svensk 10-årsuppföljning visade ingen ökad risk för bröstcanceråterfall men en signifikant ökad risk för ny kontralateral bröstcancer²⁰
• Flera alternativa behandlingar mot svettningar och vallningar har prövats varav nedanstående har svag till måttlig evidens:¹
  • Motion och akupunktur, ger inte svåra biverkningar
  • Venlafaxin ((37,5–75 mg dagligen) eller gabapentin (900 mg dagligen) kan prövas
  • Paroxetin och fluoxetin bör undvikas vid samtidig tamoxifenbehandling
  • Alla naturpreparat ska undvikas till bröstcancerpatienter

Förebyggande åtgärder

• Diagnostisering av bröstcancer i ett tidigt stadium ger bättre prognos än diagnos i ett sent stadium.
• Självundersökning av brösten:
  • Det är osäkert om detta har betydelse. Två metaanalyser²¹ visar att regelbunden egenkontroll:
    • (1) Inte har visat sig förbättra prognosen vid bröstcancer
    • (2) Ökar antalet läkarbesök för godartade lesioner
    • (3) Ökar antalet biopsier med godartade resultat
• Mammografiscreening (se under Mammografi – Screening nedan):
  • Rekommenderas för alla kvinnor mellan 40 och 74 år var 18–24:e månad⁶
• MR-screening:¹
  • MR har hög sensitivitet och något lägre specificitet. Låg specificitet leder ibland till omfattande utredning av oklara fynd, och till och med onödiga diagnostiska ingrepp
  • MR kan vara av värde för selekterade grupper, till exempel kvinnor med BRCA1- eller BRCA2- mutation
• Se Nationellt vårdprogram bröstcancer, kap 10.3, för handläggning av personer familjärt ökad risk.¹ 

Påverkbara riskfaktorer²²

• Undvik postmenopausal fetma.
• Ökad fysisk aktivitet/träning.
• Minska alkoholintag.
• Amma.
• Undvik långtidsbehandling med hormonersättning (HRT) efter klimakteriet.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, bröstcancer – C50, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder bröstcancer
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Risk för metastaser eller recidiv är kraftigt beroende av primärstadiet:
  • Recidivrisken är störst de första fem åren
  • Det är sällsynt med lokal recidiv eller metastasering efter tio år
  • Prognosen är god om det endast finns en lokal tumör i bröstet eller spridning bara till regionala lymfkörtlar
  • Vid spridning utanför regionala lymfkärl (fjärrmetastaser) är prognosen mer osäker
  • Recidivrisken kan reduceras vid en optimal primärbehandling

Komplikationer

• Lokalt recidiv
• Metastaser
• Lymfödem i armen
• Psykosociala problem:¹
  • Fatigue
  • Sömnstörningar
  • Ångest
  • Depression
  • Kognitiv funktionsnedsättning

Prognos

• Bröstcancer är den viktigaste orsaken till förkortad livslängd hos kvinnor upp till 65 år och ligger alltså före både hjärt- kärlsjukdomar och olyckor.
• Prognosen har förbättrats de senaste tio åren. Cirka 90 % lever fortfarande 5 år efter att diagnosen har ställts och >80 % lever fortfarande tio år efter att diagnosen har ställts.¹

Prognostiska faktorer

• Stadium av bröstcancer vid diagnos är den bäst förutsägande prognostiska faktorn.
• Prognosen är bäst för dem som har lokaliserad cancer i bröstet.²³
• Andra prognostiska faktorer är ålder (sämre hos yngre), tumörstorlek, antal lymfkörtlar som är påverkade, östrogenreceptorstatus, HER2neu-status/ och grad av celldifferentiering.^23-24
• Hos postmenopausala kvinnor med bröstcancer verkar fetma vara en ogynnsam prognosfaktor.²⁵
• I en stor kohort från USA påvisades att manligt kön var associerat med sämre överlevnad, även efter justering för kliniska karakteristika, behandlingsfaktorer, etnicitet, ålder och tillgång till hälso-och sjukvård.²⁶

Uppföljning

• Vem?
  • Uppföljning vid kirurgisk eller onkologisk avdelning, eller hos allmänläkare
  • Ansvar för årliga läkarundersökningar kan fördelas mellan allmänläkare och specialist efter lokala samarbetsrutiner:
    • Kontroll hos allmänpraktiserande läkare har visat sig ge lika tidig diagnos av recidiv och lika god upplevd livskvalitet hos patienterna som kontroll på specialistavdelning²⁷
  • Akuta och sena biverkningar till behandling bör handläggas av de
    behandlingsansvariga, ofta onkolog eller kirurg.²⁸
• Syfte:
  • Det viktigaste vid uppföljningen är att upptäcka om det finns en behandlingsbar tumör i det kvarvarande bröstet eller ny tumör i bröstet efter bröstbevarande behandling
• Recidiv:
• Recidiv/metastaser kan ses > 10–20 år efter primäroperationen. Viktigast är att patienten fått kännedom om symtom från eventuella metastaser och då lätt kan få kontakt med bröstmottagning vid nytillkomna symtom
• Det är viktigt att primärvården är lyhörd för till synes okaraktäristiska symtom såsom långvarig hosta, värk i skelettet, oförklarlig trötthet
  eller lågt blodvärde²⁸

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Om sjukdomen, behandlingen, prognosen.
• Fara för lymfödem i armen – undvik stora belastningar.
• Tillgängliga behandlingar för lymfödem i armen.

Skriftlig patientinformation

• Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
• Bröstcancer, översikt
• Bröstcancer, fakta
• Bröstcancer, orsaker
• Bröstcancer, varningstecken
• Bröstcancer, utredning
• Bröstcancer, behandling
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Vad är palliativ vård?
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Avmagring
• Depression
• Delirium

Animationer

• Självundersökning av brösten
• Bröstcancer
• Cytostatikabehandling
• Strålsjuka

Patientföreningar

• Bröstcancerföreningarnas riksorganisation, BRO