Bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och cirka 7000 kvinnor diagnostiseras varje år i Sverige. Det har skett en årlig ökning av antalet nydiagnostiserade bröstcancerfall under ett antal decennier, från cirka 3500 fall i början av 1970-talet till dagens nivå. Det sker nu en viss avmattning och i vissa länder till och med en sänkning i antalet nya fall.

Mortaliteten har legat stabil under flera årtionden på cirka 1500 kvinnor per år i Sverige. Idag lever nära 80 000 kvinnor som fått diagnosen bröstcanver, av vilka det stora flertalet är botade. Bröstcancer kan också drabba män men betydligt färre, enbart cirka 50 i Sverige, drabbas varje år.

Bröstcancer är mycket ovanlig före 30 års ålder och ovanlig före 40 års ålder, men förekomsten ökar sedan snabbt med stigande ålder. Medelålder vid insjuknande är 60 år.

Etiologi och patogenes

Bröstcancer utvecklas från cellerna i bröstkörtelgångarna eller från bröstkörtelloberna. Tumöromvandlingen tar sannolikt lång tid, ibland flera år, under vilka cellerna undergår en omvandling från normala celler till att bli cancerceller. Cancercellerna utmärks av att de har en okontrollerad delningsprocess och att de kan växa in i omgivande vävnad, samt att de kan sprida sig till andra organ. I vissa fall växer dock cellerna enbart lokalt i en körtelgång eller en körtellob. Detta tillstånd kallas cancer in situ. I de allra flesta fall vet vi inte orsaken till bröstcancer men vi känner till ett antal riskfaktorer:

Ärftlighet
Bröstcancer anses vara ärftlig hos cirka 10 procent av fallen, men det spekuleras i att upp till 30 procent kan vara relaterad till ärftliga faktorer. Hos hälften av de ärftliga fallen, det vill säga 5 procent av totalantalet nyinsjuknande, föreligger en genetisk skada; en mutation i någon av de kända bröstcancergenerna (BRCA 1 och BRCA2). I släkter med flera insjuknade i bröst eller äggstockcancer är det möjligt att med relativt komplex laboratorieteknik kartlägga den genetiska skadan. Det går också att baserat på familjehistorien fastställa en riskprofil. 

Livstidsrisken att utveckla bröstcancer ligger strax under 10 procent hos befolkningen i snitt, men hos bärare av någon av bröstcancergenerna kan livstidsrisken uppgå till 80 procent. Det betyder alltså att alla som bär på en bröstcancergen inte drabbas av sjukdomen. Inom några år kommer vi sannolikt ha en ökad kännedom om flera gener som är inblandade i uppkomsten av bröstcancer.

Andra riskfaktorer
Vi vet att bröstcancer är en hormonellt beroende sjukdom på samma sätt som vi vet att den normala bröstkörtelvävnaden är hormonellt styrd. De båda kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron (gulkroppshormon) spelar en central roll i bröstvävnadens tillväxt och utveckling. Det finns epidemiologiska data som visar att användning av p-piller ger en viss ökning av risk att få bröstcancer , men denna riskökning verkar avta relativt snabbt efter det att kvinnan slutat med p-piller. Ett mer klart samband finns mellan hormonbehandling efter klimakteriet, där man har kunnat knyta en klar riskökning för bröstcancer till bruket av östrogen och progesteron. De kvinnor som behandlas med östrogen enbart ser inte ut att ha en ökad risk för bröstcancer, men riskerar att istället drabbas av livmodercancer. Ren östrogenbehandling ges i allmänhet därför enbart till kvinnor som fått livmodern bortopererad på grund av myom eller andra blödningsrubbningar.

Vi vet också att reproduktiva faktorer spelar en roll i risken att utveckla bröstcancer. Det finns en ökad risk hos de kvinnor som börjar menstruera tidigt och slutar menstruera sent. Vi vet också att graviditet ger ett skydd. Tidig graviditet, kring 20-årsåldern, samt flera graviditeter ger ett skydd. Det verkar sålunda som det totala antalet ägglossningar spelar en roll i riskprofilen. Sen menstruationsdebut och tidigt klimakterium samt många graviditeter skulle sålunda ge bäst skydd mot risken att utveckla bröstcancer.

Kan man minska risken att utveckla bröstcancer?
Hos de kvinnor som bär på en av bröstcancergenerna eller tillhör en familj med högt antal bröstcancerdrabbade, finns det vid alla större bröstkliniker ett team som speciellt följer upp dessa riskindivider med speciella program innefattande tidigare start av mammografi, ibland kombinerat med magnetkameraundersökning. Det är rekommenderat att starta regelbundna bröstkontroller hos riskindivider vid en ålder som ligger fem till tio år under den ålder då den yngsta i släkten insjuknat. Har sålunda en i släkten insjuknat vid 42 års ålder börjar kontrollerna någon gång mellan 32 och 37 års ålder.

Vi vet också att vissa läkemedel som används för behandling av bröstcancer och benskörhet skyddar mot bröstcancer. Dessa läkemedel, tamoxifen och raloxifen, är godkända som bröstcancerprevention i USA men inte i Europa. Det finns också en del nya intressanta data som pekar på att värkstillande och antiinflammatoriska läkemedel som salicylsyra kan sänka risken för bröstcancer och minska risken för återfall efter bröstcancerbehandling. (1, 2) Det är dock ännu för tidigt att komma med generella rekommendationer angående denna form av förebyggande behandling.

Klinisk bild

I Sverige har vi sedan mer än 20 år tillbaka tillgång till screening, det vill säga att det finns möjlighet för kvinnor mellan 40 och 70 års ålder (något varierande mellan olika landsting) att till en låg kostnad genomgå mammografi. Denna undersökning vänder sig till kvinnor som inte har några bröstsymtom utan uppfattar sig som friska. Vid screeningmammografi går det att upptäcka även mycket små tumörer, ner till några millimeter i storlek. Ungefär hälften av de cirka 7000 nya fall som upptäcks varje år hittas via screeningundersökningar. I Sverige gjordes under 70–80-talet flera stora studier av effekterna av mammografiscreening och man fann att denna hälsoundersökning minskade risken att dö i bröstcancer med mellan 25–30 procent. Det råder därför en stark rekommendation till kvinnor att hörsamma inbjudan om screeningmammografi.

Den övriga hälften av de kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer söker i allmänhet på grund av symtom från brösten sin husläkare, vårdcentral eller någon av de speciella bröstmottagningar som finns i hela landet. Dessa symtom kan vara en knöl i bröstet (det vanligaste symtomet; denna knöl gör vanligen inte ont, men kan ibland göra det), form eller färgförändring av bröstet, sekretion från bröstet (ibland blodig, ibland klar, ibland grumlig) eller mer infektionsliknande symtom. En del kvinnor upptäcker dessa symtom vid regelbunden självkontroll, andra noterar bara en förändring utan att regelbundet bedriva självkontroller.

Självkontroller av brösten innefattar att man ser på dem i en spegel med sänkta och lyfta armar samt systematiskt känner igenom bägge brösten. Det är en bra metod att upptäcka nya förändringar i brösten, men det är individuellt hur regelbunden självundersökning används. En grundregel är att inte göra det för ofta, utan cirka en gång per månad. För kvinnor innan klimakteriet är det viktigt att göra självundersökningen vid samma tidpunkt i menstruationscykeln och då lämpligen just efter avslutad menstruation.

Diagnostik

Om man vid undersökning hos läkare eller vid screeningmammografi finner något avvikande i något av brösten går man vidare med mammografi, om det inte redan är gjort. Ibland kompletteras denna undersökning med ultraljudsundersökning då vissa misstänkta förändringar kan utredas mer i detalj.

Hittas en lokal avvikelse tas i allmänhet ett cellprov med finnåls- eller mellannålsteknik. På så sätt får man material att göra en mikroskopisk undersökning och fastställa om det finns benigna eller maligna celler i förändringen. Det är också möjligt att avgöra om eventuellt elakartade celler är hormonellt beroende, få en uppfattning om tillväxthastighet samt avgöra om det finns förekomst av en speciell tillväxtfaktor (HER2; beskrivs mer senare). Ibland visar cellprovet enbart godartade celler, en cysta (det vill säga ett vätskeinnehållande hålrum i vävnaden) eller ett fibroadenom (godartad bindvävsknuta). 

Det är viktigt att driva undersökningar så att man får största möjliga säkerhet på vad det rör sig om för förändring. Ibland kan det behövas magnetkamera för att utreda förändringar i brösten. Detta gäller speciellt hos yngre kvinnor och de med ärftlighet. Hos högriskindivider kan magnetkamera vara en del av den rutinmässiga uppföljningen.

Ibland noterar man att det finns sårförändringar i anslutning till bröstvårtan och då kan speciella cellprover behöva tas för att klarlägga om det är en oskyldig förändring eller ett cancerförstadium. Vissa bröstcancrar debuterar med mer infektions-/inflammationsliknande symtom. Dessa så kallade inflammatoriska cancrar kan vara svåra att få diagnos på och man behöver ofta göra upprepade undersökningar. Det är därför av vikt att alla kvinnor med inflammationssymtom i brösten följs upp för att utesluta cancer.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser till bröstcancer är som ovan nämnts ofarliga bindvävsknutor eller vätskeansamlingar (så kallade cystor). Det är dock viktigt att påpeka att alla nytillkomna knölar i brösten skall undersökas och närmare utredas. Självklart gäller detta även symtom som blödning eller sekretion från bröstvårtorna eller hudförändringar i anslutning till brösten.

Behandling

Om man finner en bröstcancer eller misstänkt bröstcancer brukar patienten på de allra flesta håll i Sverige tas om hand av ett speciellt ”bröstteam” som innefattar röntgenläkare och patologer men självfallet också kirurger och onkologer som ska komma med behandlingsrekommendationer. Till detta team har man specialistsköterskor knuta och ofta tillgång till kurator och psykolog för att ge stöd i den ofta psykologiskt tunga processen som utredning och behandling av bröstcancer innebär.

De allra flesta kvinnor (cirka 85 procent) har en vad vi kallar lokalt begränsad sjukdom där förstahandsrekommendationen är operation. Denna operation innebär vanligen att enbart en del av bröstet behöver tas bort, så kallad bröstbevarande kirurgi. Vid denna typ av kirurgi läggs strålbehandling i de allra flesta fall till, efter kirurgin.

Denna strålbehandling startar en till två månader efter kirurgin då såren ska vara ordentligt läkta. Strålbehandling ges vanligen under fyra till fem veckor med en liten dos varje vardag, för att minska risken för biverkningar i form av hudrodnad, trötthet med mera.

Hos en del kvinnor är tumören för stor för att lämpa sig för ett bröstbevarande ingrepp, alternativt hittar man flera tumörhärdar i bröstet. Man rekommenderar då vanligen att hela bröstkörteln tas bort (mastektomi). Vissa kvinnor erbjuds vid en mastektomi att man direkt gör en bröstrekonstruktion, det vill säga med en protes eller kroppsegen vävnad återställer bröstkonturen. Denna rekonstruktion kan man också vänta med och göra efter ett år eller senare.

Vid operation av bröstcancer vill man också få information om det finns spridning till de lokala lymfkörtlarna i armhålan. Tidigare togsvanligen ett stort antal lymfkörtlar bort, något som hos en relativt stor andel av patienterna resulterade i problem från armen på den opererade siden i form av svullnad (lymfödem) och värk. Sedan drygt tio år tillämpas på de flesta håll en ny teknik där man med ett speciellt färgämne eller en radioaktiv substans letar rätt på portvaktskörteln, det vill säga den lymfkörtel som ligger närmast till tumören. Finner man spridning till portvaktskörteln tar man bort ett större antal, men är den frisk nöjer man sig i allmänhet med ett begränsat ingrepp på lymfkörtlarna. På så vis minskas risken för komplikationer från armen.

När opererar man inte bröstcancer som första åtgärd?
Hos cirka 15 procent av de kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer ges medicinsk behandling som första åtgärd. Hos hälften av dessa beror det på att det finns en spridning i andra delar av kroppen. Denna spridning kan vara till skelett, lungor, lever eller andra organ. Behandling ges då som vid återfall (se nedan). Patienter utan spridning får medicinsk behandling för att krympa en lokalt avancerad tumör (stor eller med spridning till hud eller bröstkorgsmuskeln). Där är målet att med den medicinska behandlingen krympa tumören och sedan operera den på samma sätt som hos de patienter som genomgår kirurgi direkt.

Vad händer efter operation?
Idag är vårdtiden efter en bröstcanceroperation vanligen kort och omfattar en till två dagars vård på sjukhus. Därefter kan patienten räkna med några veckors sjukskrivning. Under sjukhusvistelsen ges i allmänhet instruktion angående smärtstillning och hur patienten bäst behåller rörligheten på den opererade sidan.

Den bortopererade tumören och vävnaden omkring samt de lymfkörtlar som tagits ut analyseras mikroskopiskt. Den processen tar allt från en till tre veckor och man fastställer då om tumören är invasiv eller icke invasiv (cancer in situ). I dagsläget är ca 15–20 procent av de tumörer som tas bort icke-invasiva och där ges ibland kompletterande strålbehandling och/eller hormonell tilläggsbehandling för att uppnå bästa lokala kontroll. Det är dock viktigt att veta att denna typ av tumör inte sprider sig. De flesta tumörer är dock invasiva och då vill man ta rätt på saker som påverkar rekommendationen om efterbehandling.

Dessa faktorer innefattar:

• Hur ser tumören ut i mikroskop?

• Hur stor är tumören?

• Finns det tecken på spridning till lymfkörtlarna?

• Är den hormonellt känslig? (Cirka tre fjärdedelar av tumörer är hormonellt känsliga)

• Har tumören en speciell tillväxtfaktor (HER2) som kan behandlas?

När denna information är samlad ges en rekommendation om eventuell tilläggsbehandling. Denna tilläggsbehandling kan innefatta strålbehandling om man använt sig av bröstbevarande kirurgi eller om det finns tecken till tveksamhet om att all tumör är borta. Den kan också innefatta tilläggsbehandling med cellgift, cytostatika.

Cellgift ges vanligen var tredje vecka under cirka fyra till fem månader. Behandlingen ges vanligen på en dagvårdsavdelning där personalen också har lång erfarenhet av att ge råd och behandla eventuella biverkningar i form av illamående, trötthet, håravfall med mera. Ofta ges behandlingen via en venport för att man ska slippa upprepade stick vid blodprovstagning och behandling. Behandlingen kan kännas tuff, men de allra flesta klarar av den utan allt för stora problem. De vanligaste och vid bröstcancer mest effektiva läkemedlen som används vid cellgiftbehandling är antracykliner (epi- och doxorubicin) samt taxaner (docetaxel och paklitaxel).

Är tumören hormonellt känslig rekommenderas oftast ett tillägg av en hormonellt verkande tablett. Det finns två typer av tabletter; dels antilstrogener och tamoxifen, dels aromatashämmare, anastrozol, exemestan och letrozol. Vilket läkemedel som ges hänger samman med den riskbedömning som görs. Tamoxifen kan ges både före och efter klimakteriet, medan aromatashämmare enbart är effektiva efter klimakteriet. Till yngre kvinnor ger man ibland tillägg av läkemedel som stänger av produktionen av könshormoner. Denna typ av spruta ges var tredje månad.

Den hormonella behandlingen ges vanligen under fem års tid. Biverkningar kan vara värmevallningar, ledvärk och en del gynekologiska besvär. Vanligen är dock biverkningarna av hormonell behandling klart mindre än av cellgift. Ibland rekommenderas en förlängd behandling med en sammanlagd behandlingstid på tio år. Den hormonella behandlingen minskar inte enbart återfallsrisken med 50 procent (cellgifter ger ungefär samma riskreduktion), utan ger även ett gott skydd mot att en ny bröstcancer uppstår i det icke opererade bröstet.

Finner man förekomst av HER2 i tumören (vilket man finner hos cirka 15 procent av patienterna) rekommenderar man sedan fyra till fem år tillbaka ett års tilläggsbehandling med trastuzumab. Detta läkemedel ges var tredje vecka under ett år och ger också en halvering av återfallsrisken hos de patienter vars tumör har känslighet för trastuzumab.

Prognos

Prognosen för bröstcancer har förbättrats dramatiskt under de senaste decennierna och andelen som avlider av bröstcancer har minskat från cirka 40 procent till cirka 20 procent. Det betyder att nio av tio behandlade kvinnor lever minst fem år och åtta av tio lever minst tio år efter diagnosen. Den som varit sjukdomsfri i tio år har en mycket låg risk för återfall.

De som får återfall kan antingen få det som ett lokalt återfall, det vill säga att det dyker upp tumör i operationsområdet eller i anslutning till detta. Oftast går det att operera bort det lokala återfallet och ge tilläggsbehandling med strålning eller läkemedel enligt ovan. Majoriteten av de som drabbas av ett lokalt återfall botas.

Vid återfall utanför det lokala området med spridning till skelett, lungor, lever eller flera organ samtidigt, är det medikamentell behandling, eventuellt med lokal strålbehandling, som gäller. Denna medikamentella behandling, som innefattar samma typ av cellgifter, hormonella medel och trastuzumab som vid tilläggsbehandling, har oftast en god effekt och bromsar upp sjukdomen. Det betyder att vissa kvinnor kan leva under många år med spridd bröstcancer, men man kan i dagsläget inte uppnå bot vid spridd sjukdom.

För de som drabbas av spridd sjukdom är det av särskild vikt att få en väletablerad och kontinuerlig kontakt med sjukvården. Patienterna uppnår till slut ofta ett stadium där den antitumorala behandlingen inte längre biter. Det betyder inte att man inte kan ge behandling som minskar smärtor och förbättrar allmäntillståndet. I denna fas av sjukdom, den palliativa, finns idag välutvecklade vårdkedjor som erbjuder hemsjukvård av mycket hög kvalitet på de flesta håll i landet.

Komplikationer

De vanligaste komplikationerna till bröstcancerbehandling är dels toxicitet av den medikamentella behandlingen, det vill säga påverkan på blodbildande organ, håravfall, hormonella bortfallssymtom och så vidare, dels komplikationer relaterade till kirurgi och strålbehandling som kosmetiska komplikationer och till exempel armödem. Självklart innebär både diagnosen och behandlingen av en potentiellt dödlig tumörsjukdom både en fysisk men även en psykologisk belastning och behovet av rehabiliterande åtgärder både till kvinnor som botas från bröstcancer men framför allt de som lever med spridd sjukdom är stort.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det är viktigt att kvinnor (och män) som noterar symtom från sina bröst tar kontakt med sjukvården och att de vid behov utan dröjsmål kan få kontakt med någon av de specialiserade bröstenheterna som finns runt om i landet. Det är också viktigt att kvinnor hörsammar inbjudan till mammografi, då tidig upptäckt är en viktig del i förbättringen när det gäller prognosen vid bröstcancer.

Övrigt

Vissa hormonella faktorer spelar roll när det gäller risken att utveckla bröstcancer och det är därför viktigt att ha bröstcancer i åtanke vid diskutioner av till exempel hormonell behandling efter klimakteriet. Bröstcancer under graviditet och under amning är sällsynt, men det är viktigt att gravida eller ammande kvinnor med bröstsymtom har tillgång till specialistbedömning om tveksamheter angående bröstsymtomen föreligger.

Sammanfattningsvis så är bröstcancer den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor. I dagsläget finns vissa möjligheter att förebygga sjukdomen, men framför allt bör det fokuseras på tidig upptäckt och behandling med en kombination av kirurgi, strålbehandling och läkemedel. Denna strategi har förbättrat resultaten dramatiskt under de senaste decennierna. Trots våra framsteg kommer dock ett antal kvinnor att drabbas av spridd obotlig sjukdom, men även inom detta område har det skett en markant förbättring av våra möjligheter till vård.

Vidare information

Se bilder relevanta för bröstcancer

Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård, Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, Svenska bröstcancergruppen

Fler riktlinjer hos Svensk förening för Bröstkirurgi

Bröstcancer på wikipedia

US National Cancer Institute

Bröstcancer på eMedicine

ICD-10

C50.9 - Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel
C50.4 - Malign tumör i övre yttre kvadranten av bröstkörteln
C50.2 - Malign tumör i övre inre kvadranten av bröstkörteln
C50.1 - Malign tumör i centrala delen av bröstkörteln
C50.5 - Malign tumör i nedre yttre kvadranten av bröstkörteln
C50.3 - Malign tumör i nedre inre kvadranten av bröstkörteln
C50.8 - Malign tumör i bröstkörtel med övergripande växt
C50.0 - Malign tumör i bröstvårta och vårtgård
C50.6 - Malign tumör i axillary tail of breast

Referenser

1) Bardia A, Olson JE, Vachon CM, Lazovich D, Vierkant RA, Wang AH, Limburg PJ,
Anderson KE, Cerhan JR. Effect of aspirin and other NSAIDs on postmenopausal
breast cancer incidence by hormone receptor status: results from a prospective
cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2010 Jul 29.

2) Holmes MD, Chen WY, Li L, Hertzmark E, Spiegelman D, Hankinson SE. Aspirin intake and survival after breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1467-72.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer