Medicinsk översikt | Onkologi

Essentiell trombocytemi (ET)

Essentiell trombocytemi (ET) är en av de tre mer vanliga myeloproliferativa neoplasierna (MPN) där polycytemia vera (PV) och primär myelofibros (PMF) ingår. Då dessa sjukdomar saknar den så kallade Philadelphiakromosomrubbningen som finns vid kronisk myeloisk leukemi (KML) kallas de ibland även Philadelphiakromosomnegativa MPN. Misstanke om ET uppstår när man finner för höga trombocytvärden vid blodprovstagning.


peter johansson
Publicerad den: 2017-08-15
Författare: Peter Johansson, Överläkare vid Hematologsektionerna/NU-sjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Annons

Trombocyter ingår som en del av vårt koagulationssystem det vill säga blodets levringsförmåga. Vid för få trombocyter ökar blödningsrisken men vid för höga nivåer ökar propprisken. Antalet trombocyter varierar mellan 150 till 350 miljarder per liter blod och rent volymmässigt upptar de knappt en procent av blodvolymen. Blodet består volymmässigt huvudsakligen av röda blodkroppar som är knappt hälften av volymen, vita blodkroppar någon procent och resten är plasma. Trombocyternas livslängd är cirka 6-7 dagar.

Definition

Diagnos av ET är en så kallad kriteriediagnos, det vill säga ett antal kriterier ska vara uppfyllda. Samtliga fyra kriterier ska vara uppfyllda för diagnos: 1. upprepade trombocytnivåer > 450 x 109/L, 2. benmärgsutseende förenlig med myeloproliferativ sjukdom utan tecken till fibros, 3. uteslutit PV, PMF, KML, myelodysplastiskt syndrom eller annan myeloisk malignitet, 4. förekomst av specifik mutation såsom JAK2-mutation, calreticulinmutation eller MPL-mutation. Om dessa saknas ska reaktiv trombocytos vara uteslutet.

Bakgrund och epidemiologi

Cirka 210 individer diagnostiseras med Essentiell trombocytemi årligen i Sverige och medelåldern vid diagnos är 68 år. Mindre än 10 procent är yngre än 40 år. Något mer kvinnor än män diagnostiseras med ET (60 procent versus 40 procent) . Prevalensen är något osäker men uppskattas till cirka 2500 individer i Sverige.

Etiologi och patogenes

År 2005 fann man att de flesta patienterna med Essentiell trombocytemi, omkring 60 procent, har en förvärvad mutation i enzymet Januskinas 2 (JAK2), vilken medför att aminosyran valin är utbytt till fenylalanin vid position 617 (V617F-mutation). JAK2 blir på detta sätt "uppreglerad" och påverkar via tyrosinkinasaktivitet i sin tur signalsystemet JAK-STAT. Detta leder till en konstant proliferationssignal till de blodbildande cellernas tillväxtsignal. År 2006 fann man MPL-mutation som är betydligt ovanligare men finns hos några procent av ET-patienterna. Några år senare, 2013, hittade man calreticulinmutationen hos majoriteten av de patienter som varken har JAK2- eller MPL-mutation. Emellertid är det i nuläget fortfarande cirka 10 procent av patienterna som inte har någon av dessa tre mutationer och detta kallas trippelnegativ Essentiell trombocytemi.

Diagnos och undersökning

Misstanke om Essentiell trombocytemi uppstår vid upprepade blodprover där trombocyterna är ökade till >450 miljarder per liter blod. Hittar man inget uppenbart annat som förklaring påbörjar man utredningen som består dels av blodprover med specialanalyser samt benmärgsprov med ett vävnadsprov från bakre delen av höftbenskammen. Specialanalyser består idag i regel av fastställande av någon förvärvad det vill säga ej medfödd mutation/genförändring i de vita blodkropparna. Benmärgsbiopsi ingår alltid och i benmärgen finns ett mycket speciellt utseende vid MPN och man vill även utesluta att det finns fibros, det vill säga bindväv då sjukdomen klassas som myelofibros och inte ET.

Annons
Annons

Differentialdiagnoser

I första hand försöker man utesluta sekundär trombocytos, det vill säga höga värden som beror på tex inflammation, infektioner eller tillfälligt stresspåslag men vid dessa tillstånd brukar trombocytvärdet variera mer och även normaliseras när till exempel infektionen är utläkt.
Det finns även ofta trombocytos vid icke-behandlad kronisk myeloisk leukemi samt polycytemia vera och även ibland vid primär myelofibros men då finns oftast andra störningar i blodbildningen, till exempel ökad mängd leukocyter, minskat/ökat hemoglobin vilket leder till misstankar om dessa blodsjukdomar. En viss undergrupp av myelodysplastiskt syndrom (RARS-T) har också trombocytos men tillhör gruppen MDS.

Symtom

Majoriteten av patienter med Essentiell trombocytemi upptäcks av en slump vid provtagning för någon annan åkomma där man har inkluderat trombocytanalys. Emellertid upptäcks det i samband med framför allt någon trombos etcetera TIA, stroke, hjärtinfarkt, propp i ben eller lunga men det kan också vara besvär med svår huvudvärk, stickningar/missfärgningar ut i fingrar och tår eller synstörningar. Omkring 30 procent har haft trombos samt 5 procent hemorragisk komplikation innan diagnos. En del patienter har blödningssymtom i anslutning till diagnosen framför allt vid mycket höga nivåer trombocyter där dessa suger upp den så kallade von Willebrandfaktorn och halten ute i blodbanan blir låg vilket ökar blödningsrisken.

Behandling

Målet vid behandling är framför allt att minska risken för blodproppar och blödningar men även minska eventuella symtom som är associerat med Essentiell trombocytemi. Enligt gemensamma nationella och internationella riktlinjer rekommenderas benmärgshämmande behandling vid en eller flera av nedanstående faktorer; tidigare propp eller blödning, ålder över 60 år eller trombocytvärde >1500 miljarder per liter. Sedan kan andra riskfaktorer göra att bedömningen blir annorlunda för den enskilda patienten. Många patienter får även en låg dos av acetylsalicylsyra. Vid insättning av benmärgshämmande behandling har man oftast målvärde med trombocyter < 400 miljarder per liter.
Vanligaste benmärgshämmande behandlingen är idag hydroxyurea, ett cellhämmande medel som tas som tabletter/kapslar i regel dagligen där dosen styrs av blodvärden. Majoriteten av patienterna har inga/få biverkningar av denna medicin men hos enstaka patienter kan man få bekymmer med hud och slemhinnor, till exempel munblåsor, hudsår. Ett annat förstahandsmedel är någon typ av interferonbehandling framför allt hos yngre (då äldre tål det sämre). Interferon ges som en subcutan injektion i regel en gång per vecka. Det är förenat med en del influensaliknande biverkningar vilket gör att en hel del får sluta med behandlingen. Andrahandsbehandlingen är idag anagrelid som är tabletter som även dessa tas dagligen. Vanliga biverkningar av dessa är hjärtklappning och diarré. Ibland kan man även kombinera hydroxyurea och anagrelide. Om man av något skäl inte behandlar med ovanstående medel finns det några andra alternativ. Ett alternativ är busulfan som är tabletter och tas i regel som 4-6 veckors kurer vilket kanske behöver upprepas någon gång per år. Man kan även behandlas med radioaktivt fosfor vilket är en drickbar lösning där även detta i regel har långvarig effekt och upprepas med långa intervall.

Prognos

Även om Essentiell trombocytemi i regel är en sjukdom med god prognos (cirka 90 procent relativ 10-årsöverlevnad) vid adekvat uppföljning och behandling ingår den i begreppet blodcancer och rapporteras till Cancerregistret.

Komplikationer

Det finns en ökad risk för tromboemboliska komplikationer vilket vi idag försöker förebygga med våra terapier. Två andra komplikationer såsom utveckling av sekundär myelofibros samt sekundär akut leukemi har vi idag ingen förebyggande behandling att ge. Från historiska data har risken för sekundär myelofibros varit ca 0.5 procent/år och utveckling av akut leukemi omkring 0.4 procent/år. Då diagnostiska kriterier delvis har ändrats 2008 är antagligen dessa siffror för höga vid diagnostiserad Essentiell trombocytemi i nutid.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Hög följsamhet till provtagning och behandling är av största vikt för att minska risken för tromboemboliska komplikationer

Om man har andra sjukdomar eller tillstånd med ökad risk för proppar, till exempel högt blodtryck, diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdom är det viktigt att dessa tillstånd är optimalt behandlade. Rökstopp är av största vikt.

Vid graviditet är risken för tromboemboliska komplikationer i sig ökad och med samtidig ET-sjukdom ska patienten ses som en högriskpatient avseende detta. Här krävs ett nära samarbete mellan hematologenhet och mödravården

Övrigt

Annons
Annons

Framtiden

Diagnostiken har som tidigare nämnts förbättrats med de nya mutationsanalyserna det vill säga JAK2-, MPL-och calreticulinmutation. Antagligen kommer man hitta specifika mutationer för de 10 procent som idag kallas trippelnegativa. Ett nytt fält är så kallad NGS (Next Generation Sequencing)-analyser där man undersöker andra mutationer som inte är specifika för MPN-sjukdom men kan ge prognostisk information där man möjligen än mer kan individualisera behandlingen mer genom att kanske avstå eller tidigarelägga behandlingen beroende på utfallet av dessa analyser. Nya läkemedel för MPN har utvecklats sista åren, framför allt JAK-hämmare men det är osäkert om dessa kommer ha någon roll vid Essentiell trombocytemi. Det finns även nya läkemedel med andra verkningsmekanismer som möjligen kan vara alternativ när den traditionella behandlingen inte fungerar eller har mycket biverkningar.

Vidare information

http://www.sfhem.se/riktlinjer (NMPN 2017)
http://www.blodcancerforbundet.se/essentiell_trombocytemi_(et)

ICD-10

D47.3

Referenser

Johansson P. Epidemiology of the myeloproliferative disorders polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb Hemost. 2006 ;32:171-3.

Hultcrantz et al. Patterns of survival among patients with myeloproliferative neoplasms diagnosed in Sweden 1973-2008. Journal of clinical oncology 2012;30:2995-3001

Passamonti F & Maffioli M. Update from the latest WHO classification of MPNs: a user's manual. Hematology 2016:534-542;

Arber D. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia
Blood 2016 127:2391-2405

Asp J. et al. Mutation status of essential thrombocythemia and primary myelofibrosis defines clinical outcome. Haematologica 2016 101: e129-e132

Abdulkarim K. et al. Risk factors for vascular complications and treatment patterns at diagnosis of 2389 PV and ET patients: Real-world data from the Swedish MPN Registry. Eur J Haematol 2017;98:577-583

 

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons