Förstoppning vid cancer

Artikeln innefattar även information om opioidinducerad förstoppning.

Basfakta

Definition

Vad är palliativ medicin?

• Palliativ medicin är ett medicinskt kompetensområde som omfattar behandling av samt forskning och kompetensutveckling rörande patienter med obotlig livshotande sjukdom.
• Det omfattar av tradition främst patienter med cancersjukdom, men behandlingsprinciperna är relevanta även för andra sjukdomsgrupper, till exempel progressiva neurologiska sjukdomar, svår hjärt- och lungsjukdom.

Palliation av gastrointestinala symtom¹

• Många cancerpatienter har besvär från mag-tarmkanalen.
• För patienterna kan dessa symtom vara lika plågsamma som smärtor.
• De vanligaste besvären är illamående, kräkningar, förstoppning och muntorrhet.

Förstoppning

• Förstoppning är ett tillstånd med infrekventa, besvärliga och smärtsamma avföringar, ofta i kombination med illamående.
• Vid förstoppning kan passagetiden förlängas till flera veckor.

Förekomst

• Förstoppning är mycket vanligt och ses hos 50–60 % av patienter med långt framskriden cancer.
• Nästan alla patienter som får opioider blir förstoppade om de inte använder laxermedel och det finns ingen toleransutveckling för den obstiperande effekten av opioider.

Orsaker

Generella predisponerande faktorer

• Låg fysisk aktivitetsnivå.
• Hög ålder.
• Muskelsvaghet eller muskelatrofi till följd av grundsjukdomen eller behandlingen.
• Bristande intag av mat och fibrer.
• Bristande intag av vätska, eventuellt dehydrering.
• Bristande tillgång till privat toalett.

Icke obstruktiv förstoppning

• Biverkning av opioder är den viktigaste orsaken:
  • Opioder påverkar μ-opioidreceptorer i tarmslemhinnan och minskar sekretion och motilitet samt ökar intestinalt vätskeupptag
• Biverkning av cystostatika:
  • Mest uttalad vid behandling med vinca-alkaloider, oxaliplatin och talidomid
• Biverkning av andra läkemedel:
  • Antikolinerga läkemedel (antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmedel)
  • SSRI, diuretika, antiarytmika, antihistaminer, barbiturater, kalciumblockerare, betablockerare, NSAID, antacida, järn och kalcium
• Neuromuskulär sjukdom:
  • Stroke, MS, Parkinsons sjukdom, muskeldystrofier, tumörer i CNS, paraneoplastisk autonom dysfunktion
• Metabol sjukdom eller rubbning:
  • Hypotyreos, diabetes mellitus, hypokalemi, hyperkalcemi, hyperparatyreoidism, uremi
  • Dehydrering, övervikt
• Primär idiopatisk förstoppning: "slow transit constipation", IBS
• Smärta anorektalt:
  • Proktit, hemorrojder, analfissurer
• Sekundära faktorer:
  • Depression, demens, konfusion, delirium

Obstruktiv förstoppning

• Obstruerande tumörer i tarmen
• Tumörer som komprimerar tarm, primära tumörer eller metastaser
• Godartad striktur i tarmen:
  • Fibros efter strålbehandling
  • Anastomosstrikturer
  • Strikturer på grund av adherenser eller herniering eller efter divertikulit eller ischemisk kolit
• Godartade hinder i bäckenregionen:
  
  • Rektocele, slemhinneprolaps, megarektum
  • Bäckenbottenatrofi, sensibilitetsrubbningar eller bäckenbottendyssynergi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs vanligtvis mot bakgrund av anamnes och kliniska fynd.
• Det är dock vanligt att patienten inte berättar om förstoppningen och att problemet bagatelliseras.

Anamnes

• Förstoppning följs ofta av ett eller flera av följande symtom:
  • Utspänd buk
  • Smärtor, obehag eller tryckkänsla med diffus lokalisation (viscerala smärtor) och/eller rektalt
  • Allmänsymtom: minskad matlust, illamående, kräkningar, huvudvärk, dålig smak i munnen, flatulens, rastlöshet och konfusion
  • Hemorrojder, analfissurer, perianala abscesser, urinretention
  • Eventuellt paradoxal förstoppningsdiarré med eller utan inkontinens
• En grundlig anamnes är viktig.
• Kartlägg tarmfunktion både för cancersjukdomen och aktuell sjukdom:
  • Eventuella episoder med diarré
  • Kvantitet och kvalitet på avföring – hur mycket, hur ofta, konsistens, färg, lukt, blod eller slem
  • Ändringar i tarmfunktion
  • Smärta eller obehag
  • Känsla av att tarmen inte töms helt
  • Yttre faktorer (tillgång till toalett, andra sjukdomar, läkemedel)
• Kartlägg predisponerande faktorer och sjukdomar.
• Läkemedelsanamnes.
• Tidigare användning och effekt av avföringsmedel.

Symtomregistrering

• Symtomskattning med Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) kan vara ett bra hjälpmedel både för att ställa diagnoser och följa utveckling av symtom.

Kliniska fynd

• Allmän klinisk undersökning.
• Grundlig undersökning av buk, rektum, bäckenbotten och analområdet.
• Buk:
•  Utspänd, synlig peristaltik, tarmljud, utfyllningar, ascites
• Rektum:
  • Sfinktertonus, avföring i ampullen, palpabla tumörer, hemorrojder, fissurer
• Bedömning av hydreringsstatus.

Tilläggsundersökningar

• Behov av provtagning bedöms individuellt efter klinisk situation.
• Blodprover:
  • Hb, Na, K, kreatinin, FT4, TSH, kalcium (totalt och joniserat), fosfat, albumin, glukos
• Bilddiagnostik:
  • Buköversikt eller DT-buk för påvisning av tumörmassor
• Endoskopiska undersökningar (rektoskopi, koloskopi):
  • Diagnostik
  • Eventuellt endoskopisk behandling av distal obstruktion

När remittera?

• Förstoppning som inte går att behandla i öppenvård kan kräva sjukhusinläggning för intensifierad tarmtömning.
• Eventuellt vid behov av avlastande stomi, endoskopisk behandling eller kirurgi.

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga, begränsa och lindra besvär.

Behandlingen i korthet

• Förebyggande åtgärder prioriteras.
• Allmän profylax med god lindring av smärtor och andra besvär främjar fysisk aktivitet.
• Alla som påbörjar behandling med opioider bör få läkemedelsprofylax mot förstoppning.

Förebyggande åtgärder

• God smärt- och symtomlindring förbättrar fysisk funktion och bidrar till ökat näringsintag.
• Adekvat näringsintag så långt som möjligt:
  • Allmänna kostråd och fibertillskott
• Tillräckligt vätskeintag och behandling av dehydrering – minst 1,5 liter vätska dagligen
• Fysisk aktivitet om möjligt.
• Läkemedelsprofylax mot förstoppning.
• Korrigering av elektrolytrubbningar och hyperglykemi.
• Utsättning av läkemedel som kan orsaka förstoppning, om möjligt.
• Goda förhållanden för toalettbesök, inkluderande hjälpmedel.
• Behandling av eventuell depression.

Förebyggande läkemedelsbehandling

• Vid hård avföring – välj mjukgörande eller volymökande läkemedel:
  • Laktulos– volymökande, mjukgörande
  • Makrogol– volymökande och tarmperistaltikstimulerande
  • Loppfrö– volymökande:
    • Rikligt med vätska behövs för optimal effekt
    • Bulkmedel ska inte användas som laxermedel under behandling av opioder på grund av risk för ileus
  • Alla medel nämnda ovan måste ofta kombineras med tarmperistaltikstimulerande preparat
• Vid mjuk avföring – välj tarmperistaltikstimulerande preparat:
  • Natriumpikosulfat – tarmperistaltikstimulerande och volymökande
  • Bisakodyl– tarmperistaltikstimulerande
  • Sennaglykosider– tarmperistaltikstimulerande
  • Tarmperistaltikstimulerande preparat kombineras oftast med mjukgörande eller volymökande läkemedel
• Allmänna råd:
  • Börja med låg dos, gärna till kvällen, större doser delas
  • Om patienten får diarré görs uppehåll i laxantiatillförseln i 1–2 dagar. Påbörja behandlingen sedan på nytt, eventuellt med halva dosen
  • Om patienten får diarré under kombinationsbehandling kan det vara aktuellt att sätta ut det tarmperistaltikstimulerande preparatet
  • Om det uppstår avföringsinkontinens minskas dosen av mjukgörande preparat medan det tarmperistaltikstimulerande preparatet kan behållas eller ökas
  • För de flesta patienter är avföring 2–3 gånger per vecka ett adekvat behandlingsmål

Läkemedelsbehandling vid förstoppning

• Det finns få vetenskapliga studier av hög kvalitet på effekten av läkemedel vid förstoppning hos patienter med cancer.²
• Icke obstruktiv förstoppning:
  • Kombination av mjukgörande och tarmperistaltikstimulerande läkemedel, se Förebyggande läkemedelsbehandling ovan
  • Aktuella preparat i ökande doser, individuell titrering
• Retrograd tömning om perorala läkemedel inte är tillräckligt:
  • Om spontan tarmtömning är möjlig bör först behandling med ett miniklysma prövas, eventuellt följt av peristaltikstimulerande suppositorium.
• Manuell plockning kan bli nödvändig vid särskilt hård avföring i ampullen:
  • Förbehandling med oljeretentionsklysma över natten kan hjälpa
  • I sådana situationer är det viktigt att ha intravenösa analgetika och lugnande medel i beredskap

Opioidinducerad förstoppning

• Kombination av mjukgörande och tarmperistaltikstimulerande läkemedel, se Förebyggande läkemedelsbehandling ovan.
• Bedöm eventuell ändring av opioidregim:
  • Minska dosen
  • Byte av opioid
  • Byte av administrationsväg
• Opioidantagonist, metylnaltrexonbromid:
  • Behandlingen bör ges i specialiserad palliativ vård eftersom det finns rapporter om tarmperforation och särskilda kontraindikationer som bör beaktas³
  • Metylnaltrexonbromid är en perifert verkande opioidantagonist. Den passerar inte blodhjärnbarriären och blockerar därför inte den smärtlindrande effekten.
  • Evidensen för metylnaltrexonbromid är bedömd ha måttlig kvalitet⁴
  • Kan lösa förstoppning hos cirka 50 % av svårt sjuka patienter som använder opioider som smärtlindring: 
    • Dosering: En dos varannan dag
    • Vikt 38–61 kg: 8 mg subkutant
    • Vikt 62–114 kg: 12 mg subkutant
  • Alternativ till metylnaltrexonbromid är naloxon kombinerat med oxykodon
    • Kan användas i stället för oxykodon upp till 80 mg
  • Retrograd tömning om perorala läkemedel inte är tillräckligt:
    • Om spontan tarmtömning är möjlig bör först behandling med ett miniklysma prövas, eventuellt följt av peristaltikstimulerande suppositorium
  • Sjukhusinläggning med tarmtömning under flera dagar kan bli aktuellt

Kirurgisk behandling

• Vid obstruktiv förstoppning kan olika kirurgiska ingrepp bli aktuella:
  • Endoskopisk dilatation eller stentning
  • Palliativ resektion
  • Bypass-operation
  • Anläggning av olika typer av stomier

Barn

• Till barn används laktulos som förstahandsmedel vid förstoppning.

Biverkningar

• Långvarigt bruk av tarmperistaltikstimulerande medel kan leda till utveckling av elektrolytrubbningar och irritation av tarmslemhinnan.
• Särskilt vid överdosering kan tarmperistaltikstimulerande medel orsaka besvär med gaser, tarmkolik och diarré.
• Sennaglykosider missfärgar urinen:
  • Alkalisk urin: rödfärgad
  • Sur urin: gulbrun

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Förstoppning kan ofta minska livskvaliteten i betydande grad.
• Förstoppning kan ge kolonperforation och sepsis.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Förstoppning vid cancer, palliativ vård
• Förstoppning vid cancer
• Illamående och kräkningar
• För dig som äter lite – kostråd
• Palliativ vård
• Ångest
• Smärtbehandling
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Avmagring
• Depression
• Delirium