Palliativ behandling av dyspné (andnöd)

Basfakta

Definition

• Dyspné är en subjektiv upplevelse av obehag i samband med andning: 
  • Det är en känsla av att inte få luft (andnöd, andfåddhet) och påverkas av fysiologiska, psykologiska, sociala och omgivningsmässiga faktorer¹
  • Dyspné kan förekomma utan hypoxemi (till exempel vid ångest), och tvärtom kan hypoxemi föreligga utan dyspné (vid en del kroniska sjukdomar)

Förekomst

• Dyspné förekommer hos cirka 55–80 % av alla patienter, med högst förekomst under de sista två dagarna av livet: 
  • Sådana symtom är vanligast vid lungcancer eller cancerspridning till lungorna och förvärras av ansträngning eller psykisk stress
  • Högst förekomst fann man hos personer med KOL (90–95 %)¹
• Dyspné är det dominerande symtomet i den palliativa fasen av ett flertal icke-maligna sjukdomar såsom kronisk hjärtsvikt och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
• Patienter med lungcancer har ofta KOL och är därför extra utsatta för andningsbesvär.
• Vid amyotrofisk lateral skleros (ALS) är andningsbesvär ett helt centralt problem, och behandlingen kräver särskilt kompetens (till exempel neurolog, lungläkare).

Orsaker

Cancer

• Tumörväxt i alveoler, bronker, pleura eller thoraxväggen
• Pleuraexsudat
• Stokes krage, vena cava superior-stas
• Ascites och abdominal tumör
• Uttalad kyfos/skolios till följd av metastaser i ryggraden
• Nervskador, till exempel tumörinväxt
• Som paramalignt symtom vid vissa neuroendokrina tumörer eller mastocytos

Behandling

• Strålpneumonit
• Lungfibros
• Pneumothorax
• Osteoporos som ger kyfos/skolios
• Nervskador, behandlingsassocierade 

Övrigt

• Anemi
• Pneumoni
• Lungemboli
• Hjärtsvikt
• Astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL
• Ångest, paniksyndrom (hyperventilation), depression
• Se även: Andningssvårigheter och dyspné hos vuxna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Utredningen ska bedömas utifrån praktiska konsekvenser och vinst för patienten.

Anamnes

• Andningsbesvärens intensitet och karaktär?
  • Använd till exempel visuell analog skala (VAS) för egenrapportering
• Variation under dygnet och vid belastning?
• Förekomst av hosta och smärta?
• Känd sjukdom som kan ge dyspné, särskilt hjärt- eller lungsjukdomar?
• Utlösande faktorer?
• Påverkan på sömn och aktivitet?

Symtomregistrering

• RDOS (Respiratory Distress Observation Scale):²
  • Engelskt bedömningsinstrument som kan användas inom palliativ vård hos medvetandesänkt person
• ESAS-formuläret för kartläggning av symtom kan vara ett bra hjälpmedel för att ställa diagnos och följa utvecklingen av symtom:
  • ESAS-symtomregistreringsschemat för palliativa patienter

Kliniska fynd

• Den kliniska undersökningen bör anpassas till patientens tillstånd. I vissa fall kan en enklare undersökning räcka medan det i andra fall krävs en mer omfattande bedömning.
• Se texten om Andningssvårigheter och dyspné hos vuxna (Kliniska fynd)

Basal bedömning

• Grad av ångest. 
• Andningsfrekvens.
• Temperatur – feber?
• Lungor och luftvägar.
• Pleuravätska? Ascites?
• Förstorad lever?
• Fysikaliska tecken på andra orsaker till dyspné?

Kompletterande undersökningar

• Kompletterande undersökningar kan övervägas:
  • Hb
  • CRP
  • eGFR (kreatinin, cystatin C)
  • Leverprover, leverfunktionsprover

Andra undersökningar

• Saturation.
• Lungröntgen/DT thorax.
• EKG.
• Blodgaser.

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra, begränsa och förebygga dyspné.

Behandlingen i korthet

• Om möjligt bör behandlingen inriktas mot bakomliggande orsaker men i praktiken blir behandlingen oftast symtomlindrande.³
• Det är viktigt att skapa en trygg miljö runt patienten med enkel kontakt till sjukvården. 
• Enklare åtgärder kan ha god effekt, såsom frisk luft, användning av fläkt (inte vid smittsamma sjukdomar såsom covid-19), en kall trasa på pannan, anpassning av klädsel eller god kroppsställning i stol eller sängen:
  • Andra åtgärder är att undvika luftvägsirriterande ämnen (cigarettrök, starka dofter) och att förhindra övervätskning⁴
• Läkemedelsbehandling baseras på kunskap om hur man behandlar andra sjukdomstillstånd, såsom lungsjukdomar och hjärtsvikt. 
• Det specifika som tas upp här är behandling av symtom, inte av grundläggande orsaker.

 Kausal behandling

• När det finns en kausal behandling bör denna övervägas. Exempel är cytostatika, hormonell terapi och radioterapi. 
• Lungödem (vid hjärtsvikt eller sent skede av KOL):
  • Diuretika
• Obstruktion i luftvägar eller hemoptys:
  • Bronkoskopisk eller kirurgisk åtgärd (stent, laser), radioterapi
• Perikardvätska:
  • Perikardpunktion, vid behov läkemedel direkt i det interpleurala hålrummet
• Pleuravätska:
  • Pleurapunktion, -dränage. Eventuellt pleurodes vid frekvent behov av dränage
• Ascites:
  • Punktion
• Anemi:
  • Blodtransfusion
• Obstruktiv lungsjukdom:
  • Behandling med bronkvidgande och antiinflammatoriska läkemedel
  • Vid risk för smitta, till exempel vid covid-19, bör personens egna inhalatorer användas eller en spacer med sprej
• Infektioner:
  • Antibiotika
• Kompression av kärl som leder till stas:
  • Antikoagulantia, stent, kortikosteroider, radioterapi, laser
• Refluxbesvär:
  • Behandling såsom vid gastroesofageal refluxsjukdom

Symtomatisk behandling

Morfin

• Morfin är förstahandsmedel vid dyspné av icke-obstruktiv karaktär:
  • Opioider dämpar dyspné och minskar syreförbrukningen. Toleransen för hypoxi och hyperkapni ökar och andingsmönstret förbättras
• En patient som inte står på morfin (opioidnaiva patienter):
  • Morfintabletter 5–10 mg x 6, med lägre doser till äldre och patienter med njursvikt
  • Kan ges subkutant och intravenöst, om det finns sväljssvårigheter eller om peroral behandling tycks störa patienten
• Hos de som redan använder morfin kan dosen ökas med cirka 20–30 % av den totala dygnsdosen^1,6-7
• Alla opioider anses ha samma symtomlindrande effekt. Morfin har effekt i cirka 4 timmar. Oxynorm har samma doser:
  • En extrados kan ges som 1/6 dos av dygnsdosen 
• Risk för andningsinsufficiens föreligger inte vid försiktig titrering av dosen. 
• Profylax mot förstoppning bör sättas in. 
• Vid illamående kan antiemetika såsom metoklopramid användas

Bensodiazepiner

• Bensodiazepiner vid plågsam ångest i samband med dyspné:
  • Till exempel oxazepam peroralt, 10 mg vid behov eller 2–3 gånger dagligen
  • Till exempel diazepam injektion 2,5–5 mg upp till 3 gånger dagligen
  • Till exempel midazolam subkutant, 5 mg/mL 0,2–0,5 mL vid behov
• Erfarenheten visar att risken för kliniskt relevant andningsdepression är liten.

Diuretika

• Vid hjärtsvikt:
  • Furosemid 20–40 mg intravenöst eller subkutant (olika beredningar)

Syrgas

• Syrgas lindrar inte andnöd bättre än placebo.
• Om tillförsel av syrgas används (5–10 L/min) görs det hos patienter med påvisad hypoxemi: 
• Kan särskilt övervägas hos personer med KOL eller ARDS (covid-19) med syresättning <90 %
• Effekten märks inom kort tid (en timme) – utvärderingen bör vara subjektiv, inte med hjälp av en saturationsmätare
• I annat fall sätts behandlingen ut och fönstret öppnas (frisk luft). Ett alternativ är att använda en fläkt som blåser på patientens ansikte och därmed minskar andnöden

Terminal behandling

• Det är viktigt att förklara orsaker och palliativa behandlingsmöjligheter med närstående.
• Döende patienter, patienter som förväntas dö inom cirka en vecka, kan behandlas med opioider mot smärta och dyspné.
• Ifall opioider inte ger tillräckligt bra resultat kan bensodiazepiner användas:
  • Dosen justeras i förhållande till behovet, där målet är ångestdämpning och inte sedering 
  • I slutfasen, sista dygnet, kan midazolam ges subkutant enligt ovan eller intravenöst i upprepade doser om smärtpump inte används
• Rosslingar:
  • Anger att döden närmar sig
  • Det är viktigt att förklara för närstående att patienten själv sällan besväras av rosslingar 
  • Lägesändringar och munvård (rengöring, fuktning) kan lindra rosslingarna
  • Glykopyrronium 0,2 mg/mL, 1 mL subkutant (eller intravenöst) vid behov, 1–4(6) gånger dagligen, kan användas mot plågsam rossling hos medvetandesänkt patient i sent palliativt skede:⁸
    • Kan leda till tjockt slem och svårare att hosta upp slemmet och bör därför inte användas rutinmässigt
    • Ger uttalad muntorrhet
    • Ett alternativ är hyoscinbutylbromid 20 mg/mL, 1–2 mL subkutant (maximalt 120 mg/dygn)⁹
  • Sugning av slem rekommenderas inte – kan ge ökad slembildning
  • Ibland kan furosemid, 20 mg intravenöst, prövas

Annan behandling

• Medel mot segt slem:
  • Bromhexin, acetylcystein och NaCl-inhalationer kan prövas
• Kortison:
  • Kan vara generellt symtomlindrande vid luftvägsbesvär och kan användas i ett sent palliativt skede vid covid-19 (inte tidigare på grund av risk för eventuell försämrad prognos)¹⁰
• Eventuell fysioterapi:¹
  • Sekretstagnation och obstruktivitet kan behandlas med inhalation och motståndsandning som följs upp med huffing (hosta med öppet struplock), forcerad utandning eller understödd hoststöt efter patientens ork och förmåga
  • Man kan andas med patienten för att hitta en mer optimal frekvens och teknik
  • Man kan också stödja med sina händer runt bröstkorgen och följa med i bröstkorgens rörelser.
  • Andra åtgärder är lägesdränage
• Eventuella tekniska hjälpmedel:
  • Till exempel elryggstöd, CPAP
• Anpassning av hemförhållanden.

Patientinformation

• Andningsbesvär (palliativ behandling)

Övriga texter (palliativ behandling)

• Palliativa läkemedel
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium