Akut rinosinuit

Bakgrund

• Sinuit (bihåleinflammation) innebär en inflammation i slemhinnan i de paranasala bihålorna, men eftersom sinuit alltid är förknippad med inflammation även i nässlemhinnan är rinosinuit en mer korrekt och numera allmänt använd beteckning.

Begrepp	Definition
Akut rinosinuit (delas in i olika grupper enligt nedan)	Vuxna Akut debut av två eller fler av följande symtom/tecken: Nästäppa/obstruktion eller snuva genom näsborrar eller mot svalget (obligatoriskt)  Tryck eller smärta i ansiktet Minskning eller frånvaro av luktsinnet Duration <12 veckor Barn Akut debut av minst 2 av följande symtom: Nästäppa Färgad sekret från näsan Hosta (dag- och nattetid) Duration <12 veckor
Recidiverande akut rinosinuit	≥4 episoder av akut rinosinuit per år, med symtomfria intervall
Akut viral rinosinuit (vanlig förkylning)	Duration av symtomen <10 dagar
Akut postviral rinosinuit	Försämring efter 5 dagar, eller kvarvarande symtom >10 dagar men maximalt 12 veckor
Akut bakteriell rinosinuit	En akut rinosinuit som orsakas av bakterier

Epidemiologi

• Mycket vanlig diagnos i primärvården. 
• Cirka 0,5–2 % av patienter med förkylning utvecklar akut bakteriell sinuit.

Etiologi och patogenes

• Olika virus och bakterier kan utlösa en akut rinosinuit. 
• Virusinfektioner leder till olika förändringar i nässlemhinnan som ökar risken för bakteriell superinfektion:
  
  • Förorsakas oftast av pneumokocker (25–35 %), H. influenza (20–30 %) och anaeroba bakterier

ICD-10

• J00 Akut nasofaryngit (vanlig förkylning)
• J01 Akut sinuit (bihåleinflammation)

Anamnes

• Ansiktssmärtor eller tandvärk:
  
  • Eventuellt i form av ensidig smärta över ögon, panna och tänder
• Färgat, tjockt nässekret, ensidigt eller dubbelsidigt:
  
  • Uppgiften är inte tillförlitlig för att identifiera en bakteriell orsak
  • Kan ge illaluktande doft/smak
• Nästäppa och nedsatt luktsinne
• Ansiktssmärta/-tryck som kan förvärras då patienten böjer sig framåt (ej typiskt för bakteriell rinosinuit)
• Tecken på allergisk rinit (differentialdiagnos):
  
  • Sjukhistoria med atopi, försämring vid allergenexponering
  • Vattenliknande sekret från ögon och kliande ögon är ovanligt vid akut rinosinuit
• Ensidig smärta från tänder kan tyda på inflammation av sinus maxillaris med bakteriell genes:
  • Odontogen sinuit ger vanligtvis inga symtom från luftvägarna. Karakteriseras av ensidigt empyem, ofta kraftig smärta, en påtaglig illaluktande odör

Kliniska fynd

• Vanligen behövs ingen särskild ÖNH-undersökning för att ställa diagnosen.
• Vid misstanke om bakteriell rinosinuit kan främre rinoskopi genomföras, för att identifiera tecken på inflammation, ödem och eventuellt vargata. Det kan även identifiera andra orsaker såsom anatomiska missförhållanden, polyper eller främmande kropp (särskilt hos barn).
• Feber förekommer, och kan vara ett tecken på akut bakteriell rinosinuit (se nedan).

Utredning av akut rinosinuit, bihåleinflammation

• Vid okomplicerad akut rinosinuit behövs ingen ytterligare utredning.
• Anamnes som talar för akut bakteriell rinosinuit:
  • Anamnes på akut viral rinosinuit 10 dagar eller mer, eller försämring av symtom efter 5 dagar
  • Ensidig smärta i ansiktet (över sinus), smärta i tänder, dålig lukt i näsan, purulent snuva
• Kliniska fynd som talar för akut bakteriell rinosinuit:
  
  • Ensidig purulent sekret (vargata) i mellersta näsgången eller på bakre svalgväggen, där
    det förstnämnda fyndet har störst klinisk signifikans
  • Temperatur >38 grader
• Normal temperatur och normalt CRP utesluter inte en akut bakteriell rinosinuit.
• Bilddiagnostik och mikrobiologi har inget värde i utredning av akut rinosinuit, men odling av sekret från mellersta näsgången efter avsvällning bör göras vid terapisvikt. 

Differentialdiagnoser

• Allergisk rinit
• Ansiktssmärta (vanligen utan nässymtom)
  
  • Atypisk migrän
  • Spänningshuvudvärk
  • Trigeminusneuralgi
  • Käkledsdysfunktion
• Tandsjukdomar
• Tumörer vid ensidiga symtom
• Förstorad adenoid hos barn
• Främmande kropp 

Behandling av akut rinosinuit

• Allmänna svenska riktlinjer:
  
  • Övre luftvägsinfektion (ÖLI) ≤10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet – egenvård och expektans
  • ÖLI >10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5–7 dagars förkylning – läkarbesök för bedömning, överväg lokal steroid
• Vid akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan inklusive slöhet kan man misstänka etmoidit eller frontalsinuit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och remiss till en barn- eller ÖNH-specialist.

Egenbehandling

• Högt huvudläge i sängen (bättre dränage) och nässköljning med koksaltlösning kan vara till nytta:
  • Det finns viss evidens att nässköljning (med större volymer vätska genom användning av kanna/spruta) kan ge förbättring avseende näsfunktionen och symtom vid akut postviral rinosinuit och akut bakteriell rinosinuit

Läkemedelsbehandling

• Akut postviral rinosinuit:
  • Intranasala kortikosteroider, bara om symtomlindring önskas:
    
    • Till exempel mometason nässpray 50 mikrogram/dag 2 sprayningar i varje näsborre, 2 gånger dagligen i 10–14 dagar
  • Lokala avsvällande medel (<10 dagar)
  • Örtmedicin:
    
    • Cyclamen europaeum, Pelargonium sidoides och vissa kryddextrakter har visat sig kunna lindra akut postviral rinosinuit utan större risk för biverkningar
  • Nässköljning/koksaltsprej kan övervägas
  • Antibiotika rekommenderas inte
• Akut bakteriell rinosinuit:
  
  • Överväg antibiotika:
    • Endast vid svåra symtom såsom hög feber eller försämring >10 dagar
    • Fenoximetylpenicillin 1,6–2,0 g x 3 i 7–10 dygn
    • Vid penicillinallergi typ I doxycyklin 200 mg x 1 i 1 dygn därefter 100 mg x 1 i 6 dygn
    • Ompröva diagnosen vid terapisvikt. Överväg punktion. Antibiotikabyte motiverat endast vid säker diagnos.
    • Vid terapisvikt eller recidiv inom 4 veckor ges amoxicillin med klavulansyra 875 mg x 3 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 i 1 dygn därefter 100 mg x 1 i 6 dygn

Annan behandling

• Punktion av bihålorna med sköljning och insättning av ett temporärt dränage om annan behandling inte är framgångsrik.
• Eventuellt endoskopisk bihålekirurgi vid återkommande akut rinosinuit/kronisk rinosinuit för att förbättra ventilationen av bihålorna genom att avlägsna den mjuka vävnad som stänger öppningen av sinus.
• Odontologisk behandling vid genes från munhålan.

Komplikationer

• Komplikationer är ovanliga och presenterar sig vanligen tidigt i sjukdomsförloppet, vanligen med alarmsymtom.
• Den vanligaste komplikationen är spridning till orbita (60–80 % av komplikationerna):
  • Vanligt hos barn som kan ha få symtom
  • Tecken på orbitala komplikationer kan vara medial svullnad/erytem av ögonlocken, konjunktival svullnad, förändrad position av ögonbulben, ögonsmärtor, smärtsamma/begränsade ögonrörelser och visusnedsättning och hög feber
• Intrakraniella komplikationer är ovanligare (15–20 % komplikationerna) och består av epidurala/subdurala abcesser, hjärnabcesser, meningit, cerebrit, sinus cavernosustrombos och påverkan på perifera nerver:
  
  • Mer specifika tecken på dessa komplikationer är illamående/kräkning, nackstelhet, ändrad medvetandenivå och diverse neurologiska tecken
• Ossala komplikationer (cirka 5 % komplikationerna):
  
  • Tecken kan vara hög feber, svår huvudvärk, meningeal retning, illamående/kräkningar, diplopi, fotofobi, nedsatt medvetandenivå och fokala neurologiska tecken

Prognos

• Akut rinosinuit har en god prognos med stor chans för spontan läkning.
• Antibiotikabehandling har inte visat sig kunna förebygga komplikationer.

Källor

• Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1‐464.
• Läkemedelsverket. Läkemedel vid rinosinuit – behandlingsrekommendation. 2020-06-25 (Hämtad 2020-06-25).