Angulär cheilit

Basfakta

Definition

• Sjukdomen går också under benämningen angulär stomatit.
• Det är ett inflammatoriskt tillstånd som ger smärtsamma lesioner i munvinklarna¹ – ömhet, erytem och sprickbildning är typiskt.
• Diagnosen är ofta förknippad med stomatit relaterat till användning av tandproteser.
• Angulär cheilit kan vara ett isolerat tidigt tecken på anemi eller vitaminbrist, till exempel B12-brist, och går tillbaka när den underliggande sjukdomen har behandlats.

Förekomst

• Det är ett ganska vanligt tillstånd hos äldre, särskilt hos de som har tandprotes.

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell och har möjligen vara en kombination av traumatisk, bakteriell och mykologisk orsak.²
• Infektiösa orsaker:
  • Den vanligaste orsaken är infektiös och inkluderar organismer som Candida albicans, Staphylococcus aureus och beta-hemolytiska streptokocker^3-4
  • Om utslagen försvinner efter behandling med svampdödande läkemedel och antibiotika är detta starka indikatorer på betydelsen av dessa mikroorganismer vid detta tillstånd
• Icke infektiösa orsaker:
  • Dessa kan vara användning av dåligt anpassade tandproteser, onormala hudveck i mungiporna, kontaktallergi, näringsbrist, anemi, torr hud, hypersalivering och atopisk och seborroisk dermatit^2,5
  • Tillståndet är också vanligt bland hiv-infekterade patienter³ och bland personer med Downs syndrom⁶
  • Att ofta tvätta munnen och överdriven användning av tandtråd kan också bidra till utvecklingen av angulär cheilit⁶
  • Kan möjligen associeras med brist på riboflavin och/eller järn
• Hos yngre:
  • Hos unga kan angulär stomatit bero på att barnet slickar sig mycket om läpparna, biter på mungiporna eller suger på tummen⁶
• Hos äldre:
  • Dåligt anpassade tandproteser, tvångspräglad läppslickning och munandning sekundärt till nästäppa kan leda till angulär cheilit

Patogenes

• Vätska dras till mungiporna så att huden blöts upp och spricker - fissurer bildas samt erytem, exsudation och möjliggör sekundärinfektion med Candida och/eller stafylokocker.

Predisponerande faktorer

• Järnbristanemi och annan vitaminsbrist har angetts vara utlösande faktorer.
• Saliv som ligger i mungiporna är en viktig riskfaktor.
• Immunsvikt.

ICD-10

• K13 Andra sjukdomar i läpparna och i munslemhinnan
  • K13.0 Sjukdomar i läpparna
• B37 Candidainfektion
  • B37.0 Candidainfektion i munnen

ICD-1O Primärvård

• K13 Läpp- och munslemhinnesjukdom
• B379P Candidainfektion

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs vanligtvis mot bakgrund av en typisk sjukhistoria och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Herpes labialis
• Erosiv lichen planus

Anamnes

• Tillståndet presenterar sig vanligtvis som erytem, smärtsamma sprickbildningar, fjällning, blödning och sårbildning i mungiporna.³
• De flesta upplever torra läppar och obehag. De beskriver en brännande känsla som ofta uppstår när man trycker mot skadan.
• Angulär cheilit kan uppstå spontant men utvecklas oftare hos personer som använder tandproteser, som ofta använder mask i sitt yrke och bland småbarn - särskilt om de dreglar och använder napp.⁵
• Fråga om kosthållning. Är den fullvärdig? Finns det anledning att misstänka vitaminbrist?

Anamnesfrågor

• Tandstatus. Användning av tandproteser? Munhygien?⁵
• Yrke? Användning av mask?
• Andra sjukdomar? Anemi, immunsvikt.
• Rökning? Användning av tuggtobak?
• Alkoholkonsumtion?
• Hudsjukdomar? Atopisk dermatit, psoriasis, lichen planus.
• Allergiska tillstånd? Astma, eksem.
• Läkemedel?^2-3

Kliniska fynd

• Smärtsamma sår, fissurer i munvinklarna.
• Kontrollera också eventuella tandproteser, gingiva, slemhinnan i munhålan.³

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Kontrollera eventuellt Hb, ferritin, vitamin B12, folsyra, blodsocker.
• Svamp?
  • Det är även bra att ta skrapprov från utslaget för odling/mikroskopi
  • Du kan också ta prover från tandprotesen

När remittera?

• Om lesionerna inte svarar på behandling, eller snabbt återkommer eller ser misstänkta ut, bör patienten hänvisas till hudläkare eller önh-läkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Minska smärtor och obehag.
• Reda ut och eventuellt behandla underliggande sjukdom.

Allmänt om behandlingen

• De flesta fall av angulär cheilit är infektiösa och ska behandlas med svampdödande läkemedel, i vissa fall antibiotika.
• Behandla eventuell underliggande vitaminbrist.

Egenbehandling

• God munhygien.
• Rena tandproteser som sitter bra.
• Användning av krämer/salvor som förebyggande/skyddande.
• Patienter som använder inhalerade steroider bör skölja munnen efter inhalation för att ta bort eventuella steroidrester i munnen och på så sätt minska risken för infektion.⁵

Läkemedelsbehandling

• Om C albicans förekommer:
  • Använd lokalbehandling, till exempel nystatin, klotrimazol, ketokonazol. Eventuellt i kombination med en mild steroid
  • Smörjes på de affekterade områden och även på ovansidan av tandproteserna om de också är infekterade
  • Om orofaryngeal candidiasis förekommer bör en peroral behandling ordineras
• Om S aureus förekommer:
  • Behandla med en kombination av till exempell antibiotika + hydrokortisonkräm, till exempel fusidinsyra 2 % i 7 dagar.
  • Behandling med mikonazol och hydrokortison har en lätt bakteriostatisk effekt och kan ges vid lindrigare angrepp
  • Antibiotika som lokalbehandling smörjes i mungiporna, eventuellt också i näsborrarna (infektionen kan sprida sig därifrån)⁵

Vid underliggande hematologisk sjukdom

• Hos patienter med underliggande hematologisk sjukdom kommer korrektion av näringsbrist reversera den inflammatoriska processen.⁷

Annan behandling

• Det kan även vara bra att undvika ämnen som orsakar kontaktallergi.

Förebyggande åtgärder

• God mun- och tandhygien är bra förebyggande åtgärder.
• Vid konstant salivering och slickande som orsak till irritation är det viktig att använda en barriärkräm.

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Candidainfektion svarar bra på antimykotika.
• Recidivtalen är höga och rapporteras vara uppe i 80 %.⁸

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Munvinklar, infektion