Kronisk rinosinuit

Basfakta

Definition

• Kronisk/persisterande rinosinuit (KRS) är en inflammation i en eller flera av de paranasala bihålorna och i nässlemhinnan och kallas för kronisk om den varar i över 12 veckor trots behandlingsförsök.
• Definieras också som symtom i 12 veckor eller mer:
  • Minst två av följande symtom:
    • Nästäppa eller snuva (obligatoriskt)
    • Tryck/smärta i ansikte
    • Nedsatt eller upphävd luktsinne (vuxna) eller hosta (barn)
  • Förekommer med eller utan näspolyper
• Diagnosen behöver objektiva fynd på mukosal inflammation:
  • Se även diagnoskriterier

Förekomst

• Det finns få aktuella studier som utvärderar förekomsten av KRS.
• Om symtom kombineras med endoskopi/DT är prevalensen 3–6 %.¹
• Förekomsten, enbart baserad på anamnestiska uppgifter, uppskattas till 10,9 % i Europa:²
  • På grund av att objektiva fynd saknades är det svårt att ange prevalens för 'äkta KRS'
• I 2007 uppskattades 4,9 % av den amerikanska befolkningen ha KRS, baserad på journalstudier.³
• KRS med polyper uppskattades till 6,3 per 10 000 i Danmark i början av 2000-talet.⁴
• Förekommer oftare hos rökare och personer med astma.
• Tillståndet är vanligast bland yngre och medelålders personer men kan även förekomma hos barn.⁵

Etiologi och patogenes

• Vid utveckling efter akut rinosinuit så föreligger oftast först en virusinfektion med åtföljande bakteriell funktion:
  • Akut rinosinuit beror som regel på en övre virusinducerad luftvägsinfektion som kompliceras av bristande dränage av sinus och bakterieväxt i bihålan
  • I allmänhet kan akuta sinuiter kombinerade med dåliga dränageförhållanden resultera i permanenta slemhinneförändringar (epitelmetaplasi, submukös fibros) och kronisk rinosinuit
• KRS anses vara ett tillstånd med många olika fenotyper och bakomliggande faktorer och det är inte alltid tydligt vilka patientfaktorer gör att KRS uppstår.
• KRS indelas i tre huvudgrupper och har olika radiologiska fynd:⁶
• KRS utan näspolyper – en heterogen grupp som kan inkludera patienter med både allergisk och icke-allergisk rinit. Det föreligger en neutrofil inflammation
• KRS med näspolyper – det finns näspolyper bilateralt i mellersta näsgången. Det föreligger en eosinofil inflammation
• Allergisk fungal rinosinuit:
  • Förhöjda IgE-nivåer mot svamp
  • Det finns lite klinisk evidens som ger stöd åt hypotesen att svamp har en etiologisk roll i KRS 
• Det är inte helt klarlagt hur de olika typerna av kronisk rinosinuit uppstår:⁷
  • Bör betraktas som ett tillstånd med störning i balansen mellan nässlemhinnan och dess normala flora, orsakad av potentiella patogena agens (mikroorganismer, toxiner, allergen) och exogen stress
    (luftföroreningar och rökning)
  • Immunbristsjukdomar och inflammatoriska systemsjukdomar kan också orsaka en kronisk rinosinuit

Predisponerande faktorer

• Astma, med eller utan samtidig intolerans mot NSAID, förekommer ofta samtidigt.
• Allergi och allergisk rinit, särskilt perenna allergier.⁸
• Slemhinnepolyper.
• Tandinfektion eller nyligen genomförd tandsanering i ovankäken.
• Nedsatt immunförsvar.
• Nedsatt mukociliär transport, såsom vid cystisk fibros eller primär ciliär dyskinesi.
• Rökning.⁹
• Systemsjukdomar, såsom vaskuliter och sarkoidos.
• Gastroesofagal reflux?
• Virusinfektion?
• Anatomiska missförhållanden?
• Genetiska faktorer?

ICD-10

• J32 Kronisk sinuit (Bihåleinflammation)
  • J32.0 Kronisk maxillarsinuit
  • J32.1 Kronisk frontalsinuit
  • J32.2 Kronisk etmoidalsinuit
  • J32.3 Kronisk sfenoidalsinuit
  • J32.4 Kronisk pansinuit
  • J32.8 Annan kronisk sinuit
  • J32.9 Kronisk sinuit, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• J01- Sinuit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Symtom/tecken som varat i minst 12 veckor:
  • Kan uppstå efter akut rinosinuit och övre luftvägsinfektion eller mer smygande under loppet av månader till år
• Två eller fler av följande:
  • Nästäppa eller snuva (obligatoriskt)
  • Tryck/smärta i ansikte
  • Minskad eller förlorad lukt/smak
  • Nedsatt eller upphävd luktsinne (vuxna) eller hosta (barn)
• Förekommer med eller utan näspolyper.
• Enbart symtom har en hög sensitivitet men mycket låg specificitet (2–12 %) så att även objektiva fynd (endoskopi eller bilddiagnostik) måste finnas för diagnos:¹⁰
  • Tecken på inflammation i paranasala sinus (direkt observation/CT) eller
  • Tecken på pus från paranasala sinus eller osteomeatala komplexet
• Diagnosen delas upp i KRS med polyper (polyper i näsan, bilateralt) och KRS utan polyper:
  • Vid KRS utan polyper finns ovanstående diagnoskriterier utan förekomst av polyper
  • Ensidiga polyper bör utredas mera med tanke på eventuell malignitet

Differentialdiagnoser

• Migrän:
  • Återkommande migrän med smärtor lokaliserade över bihålorna förekommer¹¹
• Spänningshuvudvärk.
• Ansiktssmärtor.
• Akut bihåleinflammation.
• Allergisk rinit och andra former av kronisk rinit:
  • Vid allergisk rinit förekommer ofta nysning och klåda
• Olfaktoriska störningar (sjukdomar i luktsinnet).

Anamnes

• Tillståndet kan debutera ganska akut som en ospecifik övre luftvägsinfektion eller akut sinuit som inte upphör eller så kan det utvecklas långsamt och tilltar under månader och år.¹² Symtomen blir ihållande med framför allt vid kronisk rinosinuit utan polyper periodvisa försämringar som kan uppfylla krav för akut rinosinuit.
• Se diagnoskriterier för symtombeskrivning:
  • Nästäppa beskrivs ofta som blockad snarare än mycket produktion av snor och är i regel bilateral:
    • Unilateral nästäppa kan ge misstanke om lokal expansiv process såsom tumör och kan föranleda ytterligare utredning
  • Ansiktssmärtor, -tryck eller fyllnadskänsla förekommer hos de flesta patienter men förekommer även hos olika andra sjukdomar:
    • Förekommer också vid huvudvärkssyndrom, olika migränformer, muskelsmärtor, tandpressning och bettdysfunktion
    • Lokaliserade, intensiva smärtor över en eller flera av bihålorna är mindre typiskt för kronisk rinosinuit och är snarare uttryck för neurogena smärtor
    • Tandvärk i överkäken är ett ganska sällsynt symtom
  • Nedsatt luktsinne (hyposmi/anosmi) förekommer framför allt vid kronisk rinosinuit med polyper
• Relevanta frågor:
  • Duration av symtom?
  • Predisponerande faktorer såsom astma eller rökning?
  • Tidigare behandling? Tidigare röntgenfynd?
  • Allergiska symtom? Exponering hemma/skola/arbete?
• Cirka 20 % av de med kronisk rinosinuit har samtidigt astma, speciellt gäller det gruppen med polyper.¹³ En del av dessa är också överkänsliga för acetylsalicylsyra.¹⁴
• Halitos, tandsmärta och hosta kan förekomma och vara relaterade till KRS men ingår inte i diagnosen.
• Ospecifika symtom kan vara fatigue, sjukdomskänsla, hosta, sömnstörning, öronvärk eller lockkänsla i öron, yrsel, halitos, tandvärk, heshet och irritation i näsa eller svalg.
• Följande symtom är inte förenliga med kronisk rinosinuit: hög feber, dubbelseende, återkommande näsblödningar, neurologiska symtom, ögonsymtom och periorbitalt ödem.

Kliniska fynd

• Diagnosen kronisk rinosinuit kräver ÖNH-undersökning efter avsvällning:
  • Kan göras med rinoskopi (med nässpekulum eller otoskop) efter användning av avsvällande medel såsom oxymetazolin
  • Var – vitaktigt eller lätt gulfärgat – i en eller bägge näskaviteterna, speciellt lokaliserat till mellersta näsgången
  • Eventuellt näspolyper vid kronisk rinosinuit med polypos
• Bedöm förekomsten av polyper, mukosal svullnad/erytem, septumdeviation och andra anatomiska missförhållanden.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt blodstatus, CRP, SR, LPK.
• Eventuellt andra prover för att utesluta andra differentialdiagnoser.
• Provtagning vid misstänkt allergi:
  • Prevalensen av IgE-medierad allergi hos patienter med kronisk rinosinuit är cirka 60 % jämfört med 30–40 % i den allmänna befolkningen⁸

Andra undersökningar

• Vilka undersökningar?
• Slätröntgen av bihålorna är en ospecifik och lågsensitiv undersökning¹⁵
• CT är en bättre undersökning och är den som föredras, hos vuxna¹⁶
• Endoskopi har betydligt lägre sensitivitet men gör att man kan undvika strålning
• DT av näsa och bihålor:
  • I första hand kan DT sinus med lågdos göras för att undvika högre stråldoser
  • Kartlägger mukosal svullnad, obstruktion av ostiomeatala komplexet, fyllnad av bihålorna
  • Rekommenderas hos patienter som uppfyller kriterier för KRS utan objektiva fynd vid rinokopi eller endoskopi eller vid preoperativ planering¹⁰ 
  • Kan påvisa polyper, som har samma densitet som mucosa
  • Subtyper:
    • KRS med polyper identifieras genom direkt observation eller radiologi
    • KRS utan polyper kännetecknas av utfyllnad av bihålorna eller blockad av bihåleöppningen i näsan utan tecken på polypos
    • Allergisk fungal rinosinuit är svårt att identifiera men DT kan visa på polyposaktiga förtjockningar i mukosa, utfyllnad av bihålorna och förtjockningar inne i bihålorna
• MR sinus kan övervägas, särskilt vid misstanke på malignitet:
  • MR ger bättre bild av slemhinnan medan DT visar benbegränsningar
• Rinoskopi och endoskopi utförda av öron-näsa-hals läkare:
  • Ger en möjlighet till direkt observation av näskaviteterna och delar av bihålorna¹⁷

När remittera?

• Vid misstanke om KRS remitteras patienten till öron-näsa-hals specialist:
  • Eventuellt kan DT sinus (lågdos) genomföras innan remittering

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Minska symtomen och förbättra livskvaliteten.
• Förbättra dränaget och sanera en eventuell infektion.
• Förebygga försämringar (akut rinosinuit).

Behandlingen i korthet

• Behandlingsrekommendationerna delas upp i KRS med och utan polyper, KRS med polyper och KRS utan polyper.
• Det finns sparsamt med evidens för att antibiotika är av nytta vid KRS.¹⁸

KRS med och utan polyper

Egenbehandling

• Minska/ta bort exponering för rökning.
• Bra tandhygien.
• Sköljning av näshålan med koksaltlösning kan vara till nytta:^19-21
  • Trygg och enkel metod som har visat sig minska symtompoäng jämfört med placebo
  • Mindre effektiv än behandling med intranasala steroider
  • Effekten är sannolikt minimal för koksaltlösning i sprejform²¹ och därför föredras kanna/spruta med minst 200 mL koksalt

KRS med polyper

• Se även KRS med och utan polyper.
• Screening/behandling för astma.
• Lokala steroider, nässprej:
  • Kan för många patienter minska besvären i betydlig grad^{1,7,10,19-20,22-23}
  • Det finns stark evidens för att daglig användning av näsdroppar med kortikosteroider är första linjens behandling24
  • Biverkningar är ovanliga men det finns en något ökad förekomst av näsblödningar och huvudvärk
• Perorala kortikosteroider rekommenderas som en kort kur hos dessa patienter vid terapisvikt eller otillräcklig symtomlindring:
  • Till exempel prednisolon 30 mg dagligen under 7 dagar, därefter 20 mg under 7 dagar och till slut 10 mg under 7 dagar
• Eventuellt kan desensitisering för ASA (acetylsalicylsyra) genomföras:
  • Desensitisering för ASA är inte brett tillgängligt
• Behandling med makrolider och behandling med leukotrienantagonister kan övervägas.
• Det saknas dokumentation om effekten av barnshampo, xylitol och honung.
• Perorala antibiotika utan tecken på infektion, intravenösa antibiotika, antifungala läkemedel och kolloidalt silver rekommenderas inte.¹⁰ 

KRS utan polyper

• Se även KRS med och utan polyper.
• Intranasala steroider:
  • Kan ha god effekt även hos patienter med KRS utan polyper
  • Dosering är densamma som vid KRS med polyper
• Det saknas dokumentation om effekten av perorala glukokortikoider, antibiotika (icke-makrolider), xylitol, honung.
• Intravenösa antibiotika, antifungala läkemedel, barnshampo och kolloidalt silver rekommenderas inte.¹⁰
• Vid utebliven effekt rekommenderas behandling med makrolider (≤3 veckor) och peroral behandling med kortikosteroider kan övervägas.

Övrig behandling

Astmabehandling

• Hos patienter med astma kan en adekvat medicinsk behandling av KRS ge en förbättrad astmakontroll.¹⁰

Allergibehandling

• Nasala och perorala antihistaminer kan vara lämpliga om det finns tecken på allergi.

Biologiska läkemedel

• Biologiska läkemedel, såsom anti-IgE och anti-IL-4/5/13/25 kan vara ett alternativ för patienter med KRS med polyper där annan behandling inte gett tillräckligt resultat:
  • Detta gäller särskilt vid en typ 2-inflammation där eosinofil aktivering står centralt²⁵
  • Det finns mest evidens för dupilumab och förbättring av livskvalitet²⁶

Slemhinneavsvällande läkemedel

• Ska bara användas vid akut sinuit.
• Medlen har ingen god inverkan på förloppet av KRS och faran för missbruk är stor vid längre tids användning (rhinitis medicamentosa).

Annan behandling

Kirurgi

• Kirurgi används om maximal medicinsk behandling inte gett tillfredställande resultat.
• ESS anses vara förstahandsval om man går över till kirurgisk behandling hos patient med KRS med polyper.
• Kirurgi verkar inte vara bättre än läkemedelsbehandling gällande patientrapporterade symtom och livskvalitet men det saknas god dokumentation.¹⁰
• Kirurgi kan användas för korrektion av disponerande faktorer (näspolyper, septumdeviation).
• Indikationer för kirurgi:
  • För att sinusventilationen ska återupprättas
  • Avlägsnande av eventuella polyper
  • När målet inte uppnås med hjälp av medicinsk behandling
  • Benerosioner eller utbredning av sjukdomen utanför bihålorna
• Vid KRS med polyper och astma kan såväl kirurgisk behandling som inflammationshämmande läkemedel övervägas:
  • Det saknas evidens för att avgöra vilket alternativ av leukotrienantagonister och kirurgi som ger bäst resultat²⁷

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Långvariga symtom som minskas med medicinsk behandling. Akuta försämringar förekommer (se nedan).

Komplikationer

• En plötslig försämring av symtomen kan vara tecken på en akut bakteriell bihåleinflammation, ett mukocele eller andra komplikationer utanför sinus såsom orbital cellulit, kavernös ventrombos eller erosion i det centrala nervsystemet.²⁸
• Hjärnabscess.
• Meningit.

Prognos

• Tillståndet är kroniskt och botas sällan.
• Adekvat och aggressiv behandling lindrar besvären och gör det lättare att leva med sjukdomen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Kronisk bihåleinflammation