Näsblödning, tillstånd

Se även symtomtext om näsblödning.

Basfakta

Definition

• Epistaxis.
• Arteriell eller venös blödning från slemhinnan i näsan, genom näsborrar eller till svalget.
• Blödning från främre (vanligast)¹ eller bakre delen av näsan.²
• Uppträder ofta återkommande i perioder.
• Kraftig blödning vid trauma kan bero på skador på stora kärl i ansiktet eller skallbasen.

Förekomst

• Prevalens:
  • Livstidsprevalens är upp till 60 %:³
    • 6 % av befolkningen kommer att behöva medicinska åtgärder för att stoppa näsblödningen⁴
• Ålder och kön:
  • Tillståndet har en tvåpucklig fördelning med högst incidens bland barn under tio år och vuxna över 50 år¹
  • Verkar förekomma oftare bland män^3,5
  • Näsblödning bland barn under två års ålder är ovanligt. Differentialdiagnoser bör då övervägas, till exempel trauma, främmande kropp och blödningsrubbning⁵
• Främre blödningar:
  • Är vanligt bland barn och unga
  • En studie av barn 11–14 år fann att 8,6 % hade ofta förekommande episoder med näsblödning⁶
  • Näsblödning hos barn under tio års ålder har oftast ett främre fokus och är vanligen okomplicerad⁵
• Bakre blödningar:
  • Är mer sällsynt och är vanligast hos äldre

Anatomi

• Den rika vaskulära tillförseln till näsan kommer från ethmoidalartärerna från a. carotis interna och de faciala och interna maxillära grenarna från a. carotis externa.⁷
• Även om blodförsörjningen till näsan är komplex beskrivs epistaxis som antingen främre eller bakre blödning.
• Främre blödningar:
  • Uppstår vanligtvis från de arteriella anastomoserna på nässeptums främre del (locus Kiesselbachi)
• Bakre blödningar:
  • Uppstår vanligtvis i den bakre näskaviteten via grenar från de sfenopalatina artärerna⁸
  • Sådana blödningar är vanligtvis lokaliserade bakom den bakre delen av mellersta näsmusslan eller i taket i bakre delen av näskaviteten
  • Undantagsvis kan större blodkärl vara involverade och förorsaka plötsliga, massiva blödningar

Etiologi och patogenes

• Traumatisk:
  • Slag/tryck mot näsa
  • Mekaniskt (näspetning)
• Manifestation av annan sjukdom:
  • Inflammation i näsa/bihålor
  • Tumörer
    • Tumörer i näsan och bihålorna är sällsynt, ökar med stigande ålder.
    • De vanligaste är maligna tumörer i näshålan, bihålor och nasofarynx.
    • Tumören ger som regel få symtom initialt, eventuellt ensidig täthet och lätt blodigt slem, illaluktande sekretion, påverkan av n. trigeminus. Svullnad på kinden eller att tänderna inte passar kan också vara tecken.
    • Angiofibrom kan debutera med kraftiga blödningar. Denna kärltumör förekommer framförallt hos barn och ungdomar och är ovanlig, men kan orsaka allvarliga näsblödningar.
• Främmande kropp
• Von Willebrands sjukdom
• Hemofili
• Trombocytopeni
• Leukemi
• Leversjukdom, till exempel cirrhos
• Hereditära hemorrhagiska teleangiektasier (Oslers sjukdom)
• Malign hypertension
• Obstruktiv lungsjukdom med ökat ventryck
• Idiopatisk:
  • Utan känd orsak
• Andra faktorer:
  • Läkemedel, till exempel salicylat, NSAID, antikoagulantia
  • Irritanter, till exempel cigarettrök
  • Lokala steroider
  • Vaskulära malformationer
• Ytliga blodkärl (locus Kiesselbachi).

Predisponerande faktorer

• Ökad risk för recidiv finns om man nyligen haft näsblödning.
• Vanliga utlösande faktorer är näspetning, trauma, lokala infektioner, sjukdom i näsa och bihålor, biverkning av läkemedel.
• Torr luft.
• Allergener.

ICD-10

• R04 Blödning från luftvägarna
  • R04.0 Epistaxis

ICD-10 Primärvård

• R049P Blödning från luftvägar
• R040 Epistaxis
• R040 Näsblödning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Blödning från näsan.
• Lokalisering kan bedömas när patienten sitter framåtböjd:⁹
  • Lesionen sitter sannolikt långt fram om det blöder från ena näsborren och inte blöder bak i svalget
  • Lesionen sitter långt bak eller i epifarynx om det blöder från båda näsborrarna och blodet rinner bak i svalget
• Vid kraftig arteriell blödning sitter blödningskällan oftast långt bak.

Differentialdiagnoser

• Se Etiologi och patogenes

Anamnes

• Återkommande småblödningar hos barn är vanligt.
• Vid näsblödning hos barn under två års ålder (som är ovanligt) bör trauma, främmande kropp och blödningsrubbning misstänkas.⁵
• Små nästrauman ger oftast främre näsblödningar, medan större trauman kan ge allvarligare arteriella blödningar bak i näsan.
• Äldre människor kan ha allvarligare bakre blödningar på grund av generella degenerativa kärlförändringar.
• Näsblödning kan vara första tecknet på tumör i näsa/bihåleområdet.

Fråga patienten om:

• Hur blödningen började?
• Tidigare blödningsepisoder och deras behandling?
• Andra sjukdomar?
• Vilka mediciner använder patienten?
• Ibland hittas ingen förklaring till blödningen.

Kliniska fynd

• Försök att lokalisera blödningsstället med främre rinoskopi och inspektion av munhåla och svalg.
• Främre rinoskopi – studera främre delen av septum:
  • Även om det bara blöder från den ena sidan kan man ofta finna blod i båda näsborrarna
• Undersökning av epifarynx – om möjligt vid oklar blödningskälla.
• Blodtryck och puls – för att utesluta hypertoni och avslöja prechock eller chock.
• Diffus blödning, flera blödningsställen eller återkommande blödningar tyder på en systemisk orsak som hypertoni, antikoagulation eller koagulopati.¹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vid kraftig blödning bör Hb och B-EVF undersökas.
• Vid misstanke om bakomliggande allvarlig sjukdom: överväg att bestämma Hb, SR, leukocyter, trombocyter, blodutstryk, leverfunktionsprover, kreatinin.
• Vid misstanke om blödningsrubbningar bör trombocyter och koagulationsstatus kontrolleras.^10-11

Andra undersökningar på sjukhus

• Eventuellt blodgruppering och bastest.
• Eventuellt endoskopi i näsan.

När remittera?

• Blödningar som inte går att stoppa.
• Återkommande kraftiga blödningar.
• Vid misstanke om underliggande organisk sjukdom.

Behandling

Behandlingsmål

• Stoppa blödningen och om möjligt förebygga recidiv.
• Utesluta allvarlig sjukdom.

Allmänt om behandlingen

Främre blödning

• De allra flesta blödningar upphör om man klämmer åt över främre delen av näsan.
• Vid allvarligare blödningar kan det bli aktuellt med tamponering:
  • För stor tamponad och upprepade försök till tamponering kan skada slemhinnorna¹²
  • Viktigt att dokumentera på vilken sida blödningen startat¹²
• Patienten bör sitta framåtböjd och klämma över näsan också när de kommer till mottagningen, under anamnesen och vid blodtrycksmätning:
  • Blödningen kan då i en del fall upphöra spontant
• Recidiverande näsblödning bland barn:
  • En Cochranerapport konkluderar att man inte vet vilken behandling som är optimal. Det saknas välgjorda studier.¹³

Bakre blödning

• Hanteras vanligtvis av ÖNH-läkare.²

Första hjälpen

• Sitt upp med huvudet lätt böjt framåt.
• Snyt ut blod och koagel.
• Kläm åt över främre delen av näsan i minst fem minuter och upp till tjugo minuter.
• Vid större näsblödning eventuellt avkylning genom att patienten får suga på is.
• Om blödningen håller i sig kan en bomullstuss indränkt i slemhinneavsvällande vätska (till exempel xylometazolin) och/eller matolja (för att förhindra att den fastnar i slemhinnan) stoppas in i näsborren.

Läkemedelsbehandling

• Lokalbehandling ska utföras först:
  • Pröva eventuellt lokalbehandling med adstringerande medel, till exempel xylometazolin
• Tranexamsyra:
  • Kan vara till nytta, i synnerhet vid tillstånd med ökad fibrinolys som efter större operationer, prostata- och pankreascancer, leukemi och leversjukdomar
  • Tranexamsyratablett: 3 tabletter 3 gånger per dag tills nästampongen tas bort
  • En RCT visade att bland patienter som stod på tromobocythämmande behandling (ASA och/eller klopidogrel) var tranexamsyra topikalt (applicerad på tamponad i främre delen av näsan) betydligt mer effektivt än främre tamponad vid främre näsblödning¹⁴
• Eventuellt desmopressin-sprej till patienter med känd blödningsrubbning.^7,15
• Koagulationsfaktor VIII-frisättare i.v. är en ny behandling på sjukhus.

Annan behandling

Enkel "tamponering"

• Lägg in en bomullstopp indränkt i lidokain med adrenalin i näsborren, patienten komprimerar i minst fem minuter och väntar på mottagningen.
• Om blödningen upphör kan bomullstoppen ligga inne en halvtimme.
• Om det fortsätter att blöda när man tar ut den lägger man en främre tamponad.

Främre tamponad

• Prefabricerad nästampong – följ anvisningen, några blåses upp, fylls med vatten eller expanderar efter att de fuktats:^16-17
  • Smörj in toppen med vaselin
  • Insätts försiktigt längs golvet i näskaviteten
  • Tampongen formar sig efter näshålan och ger tamponad av ett stort område
• Ett alternativ är vaselinkompress som är klippt i långa tunna strimlor, eller smörj in smal gasbinda med vaselin:^7,10
  • Kompressen införs i lager med pincett
• Patienten kan själv ta bort tamponaden efter 1–2 dagar, eventuellt kan vårdcentralen uppsökas.
• Vid utebliven/dålig effekt av främre tamponad bör patienten hänvsias till ÖNH-mottagning.
• Informera patienten om att:
  • Inte dricka varm dryck de första timmarna
  • Inta endast rumstempererad mat och dryck resten av dagen
  • Låg aktivitet, undvik till exempel lyft resten av dagen för att undvika ny blödning
  • Om ny blödning: Lägg en isbit i munnen och en kall handduk i nacken, eventuellt kontakt med vårdpersonal

Etsning

• Ser man på blödningsfokus på septum kan man termokauterisera (försiktigt, undvik destruktion av normalvävnad) eller etsa med lapisetsning:^7,18
• Elektrokauterisering av båda sidor av septum ökar risken för septal perforation¹⁰
• Procedur vid lapisetsning:
  • Bedöva nässlemhinnan. Fukta en sudd bomull eller fetvadd med lidokain/adrenalin och placera i näskaviteten mot det blödande området i tio minuter
  • Tag en färdigförpackad lapispenna
  • Lapisen läggs an mot den förstorade venen (inte mot blödningen) i ett par sekunder tills det bildas en vit fläck. Fläcken ska inte vara större än några få millimeter i diameter:
    • Vid för kraftig etsning kan septum skadas
    • Oftast etsas endast en sida i taget
  • En sudd med bomull indränkt i paraffin kan sättas in efteråt som patienten kan dra själv påföljande dag
  • Om detta inte lyckas måste man ändå tamponera
• Antiseptiska krämer:
  • En liten studie fann att klorhexidin/neomycin var lika effektivt som silvernitratkauterisering¹⁸
  • En annan studie visade att antiseptisk kräm var bättre än ingen behandling¹⁹

Behandling av bakre blödning

• Lokalisera varifrån blödningen kommer, i synnerhet om det finns behov av att göra en selektiv ligering.^7,17
• Sörj för intravenös tillgång för eventuell vätskebehandling, eventuellt sedering.

Förberedelse för bakre tamponad

• Om blödningen inte upphör vid främre tamponad rör det sig med stor sannolikhet om en bakre näsblödning.
• Patienten behöver då en bakre tamponad. Denna bör läggas av en ÖNH-läkare.
• Vid kraftig blödning, hypertoni eller långt avstånd till sjukhus bör man hänga ett dropp före transport.
• Patienten bör transporteras sittande med huvudet böjt framåt.

Bakre tamponad²⁰

• Enkel ballongkateter:
  • Är förhållandevis enkelt att göra med en ballongkateter (till exempel Foley-kateter, storlek 10–14)
  • Efter införande genom den blödande näsborren ska toppen på katetern vara synlig bakom mjuka gommen innan ballongen fylls med 7-10 ml koksaltlösning och försiktigt dras fram tills den sitter fast (tamponerar i bakre kavitet)²¹
  • Främre kavitet fylls med näsballong, vaselinkompress eller gasbinda som vid främre tamponad
  • Sörj för jämnt drag så att tamponeringen sitter fast, men undvik tryck mot näsvingen som kan förorsaka nekros
• Dubbel ballongkateter:
  • Läggs som ovan, men främre ballongen fylls med 15–30 ml koksaltlösning i främre näskaviteten för att förhindra retrograd förskjutning av den bakre tamponaden
• Kateter och gastamponad:
  • Med hjälp av en kateter som förs in genom den ena eller båda näsborrarna, genom nasofarynx – eventuellt ut genom munnen för att fästas på en tamponad^1,7
• Tamponaden ligger vanligtvis inne två till fem dagar.
• Ofta ges antibiotikaprofylax för att förhindra toxiskt chocksyndrom vid bakre tamponad som ligger inne flera dagar. Studier har dock inte funnit ökad risk för infektion när antibiotika inte ges.^22-23
• Var uppmärksam på faran för trycknekros om ballongen fylls för mycket.
• Patienter med sömnapné bör ej läggas in med bakre tamponader utan övervakning då det finns risk att de slutar andas

Ihållande blödning

• Om blödningen fortsätter trots tamponering kan det bli aktuellt med en endoskopi för att noga lokalisera blödningsstället och utföra direktkauterisering.
• Varmvattenirrigering är en annan metod.^24-25
• Eventuellt arteriell underbindning eller embolisering av arterier genom angiografi.
• Behandling med intravenös vätska, blodtransfusion och intensivvårdsövervakning bör värderas.

Förebyggande åtgärder

• Undvik i möjligaste mån att riva bort skorpor som bildas i näsan efter en blödningsepisod.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta blödningar upphör av sig själva eller efter yttre kompressionsbehandling (kläm över näsan).
• Under en period på 10–14 dagar, tills lesionen läkt helt, har man en ökad risk för en ny blödning.

Komplikationer

• Allvarliga blödningar där patienten utvecklar chock.
• Till behandlingen:
  • Införande av gasbinda eller nästamponader kan medföra septala hematom och abscesser, sinuit, neurogen synkope under införandet och trycknekros på grund av för tät packning¹
  • Toxiskt chocksyndrom
  • Patienter med sömnapné bör ej läggas in med bakre tamponader utan övervakning då det finns risk att de slutar andas

Prognos

• Är mycket god för de allra flesta.
• Återkommande näsblödning är mindre vanligt hos vuxna. Det betyder att barn "växer från det".
• Stora trauman kan ge livshotande arteriella blödningar.⁷
• Prognosen vid näsblödning som orsakats av annan organisk sjukdom är beroende av grundsjukdomen.

Patientinformation

• Näsblödning