Snarkning utan definierad orsak

Basfakta

Definition

• Inspiratoriskt ljud som uppkommer under sömn och som orsakas av att vävnaden i farynx mellan choanae och epiglottis faller samman.
• Lätt till måttlig snarkning är att betrakta som ett normalt fenomen.

Förekomst

• Är vanligare bland män och ökar med åldern upp till cirka 60-årsåldern.
• En italiensk studie¹ fann att regelbunden snarkning i:
  • 30-årsåldern förekom hos 10 % av männen och 5 % av kvinnorna
  • 60-årsåldern förekom hos 60 % av männen och 40 % av kvinnorna

Etiologi och patogenes

• Komplexa orsaker där betydelsen av de enskilda komponenterna varierar hos individen.
• Under sömn slappnar muskeltonusen i de övre luftvägarna av och luftkanalen blir trängre, vilket ökar risken för snarkning:
  • Alkohol och sömnmedel minskar muskeltonusen ytterligare
• Förträngningen i luftvägarna förvärras när man ligger ned och under djup sömn (REM-sömn).
• Snarkning kan orsaka hypoxi som leder till orolig sömn och uppvaknande – något som är karakteristiskt vid sömnapnésyndrom.
• Även om man inte hittar platsen för den obstruktion som orsakar snarkningen visar resultaten av kirurgiska ingrepp att snarkning delvis är orsakat av gomseglet.²
• Det är oklart om "okomplicerad" snarkning utvecklas till obstruktiv sömnapné:³
  • Det verkar som att ett högt apné-hypopné-index främst är kopplat till högt BMI^4-5

Predisponerande faktorer

• Övervikt.
• Positiv korrelation föreligger med intag av alkohol, sömnmedel och tobak.⁶
• Hypotyreos.

ICD-10

• R06.5 Munandning och snarkning

ICD-10 Primärvård

• Snarkning R065

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes med frånvaro av apnéepisoder.

Differentialdiagnoser

• Sömnapnésyndrom
• Hypertrofa tonsiller/adenoider hos barn

Anamnes

• Mer eller mindre uttalad grad av snarkning.
• Cirka 10 % av patienterna med uttalad snarkning har samtidigt obstruktivt sömnapnésyndrom, det vill säga att det uppstår flera obstruktiva andningspauser under sömnen där de övre luftvägarna faller samman under inandningen.

Kliniska fynd

• Genomför ÖNH-undersökning för att utesluta andra orsaker till obstruktion:
  • Septumdeviation, näspolyper, nasalstenos
• Snarkare har ofta stor uvula och hypertrofa tonsiller.
• Vissa har till viss grad överbett med bakåtfallande haka och/eller hypertrofa tonsiller.
• Övervikt förekommer ofta.

Andra undersökningar

• Eventuellt sömnundersökning – nattlig andningsregistrering, NAR, eller  polysomnografi vid misstanke om sömnapnésyndrom.

När remittera?

• Vid misstanke om sömnapné.
• Vid väsentliga besvär som går ut över det sociala och familjelivet.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska snarkningen.

Behandlingen i korthet

• De allra flesta behöver ingen behandling utöver enkla råd.
• Bettskena (specialanpassad av läkare eller tandläkare med erfarenheten av behandling av snarkning).
• Kirurgi kan vara aktuellt i sällsynta fall vid stora besvär som inte förbättras av konservativ behandling.⁷

Egenbehandling

• Patienten bör eventuellt uppmanas att gå ned i vikt.
• De flesta snarkar mindre när de ligger på sidan.
• Användning av alkohol och sömnmedel förvärrar ofta besvären.
• Se till att sova tillräckligt, snarkning förvärras vid tung sömn.
• Rökning är en predisponerande faktor, bland annat genom att öka tendensen till nästäppa.
• Orofaryngeala övningar?
  • En liten studie tyder på att orofaryngeala övningar har signifikant minskar snarkning⁸(övningarna kan ses här)

Annan behandling

• Bettskena:
  • Används på natten
  • Skenan måste utformas efter individen genom en avgjutning av överkäken och underkäken som görs hos tandläkare.
  • Skenan, som är av mjuk plast, skjuter underkäken något framåt, då hålls luftvägarna öppna så att snarkning och därmed sömnapné förhindras
  • Har bra effekt för många och är enkel att använda⁹
• CPAP
  • Övertrycksbehandling med CPAP-mask gör att de övre luftvägarna inte faller samman förhindrar därmed obstruktion och snarkning 
  • Förstahandsval hos patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom

Kirurgi

• Nasala interventioner:
  • Det finns många olika kirurgiska metoder vid förträngning i näsan, och ingreppet beror på den underliggande orsaken.
  • Effekten verkar vara bäst bland normalviktiga patienter (BMI <25)^7,10
• Uvulopalatoplastik (UPP) och uvulopalatofaryngoplastik (UPPP):
  • Kan i sällsynta fall vara indicerad vid uttalad snarkning, men effekten är betydligt mer tveksam än vid obstruktivt sömnapnésyndrom.
  • Målet med interventionerna är att sträcka upp den mjuka gommen
  • Vid ingreppet avlägsnas uvula med den nedersta delen av den mjuka gommen och oftast även tonsillerna:
  • • Dessutom avlägsnas en del av gombågarna om de är stora
    • Ingreppet utförs med laser eller kniv
    • De första veckorna efter operationen beskrivs ofta som smärtsamma, gommen stramar på grund av ärrbildning och kan blöda, patienten behöver i regel vara sjukskriven i 7–10 dagar
  • Med åren avtar effekten av ingreppet.^11-12
  • Är förbundet med allvarliga komplikationer:¹³
    • Under eller efter operationen; blödning och andningsproblem
    • Bestående biverkningar; sväljningsbesvär och röstförändringar
• Implantat:
  • Det experimenteras med nya ingrepp, bland annat med insättning av en nål med ett implantat i gommen
  • Implantatet ligger kvar i muskeln i gommen så att den blir styv
  • Ingreppet görs under lokalbedövning och det hela tar cirka tio minuter
• Tonsillektomi och adenektomi:
  • Kan vara aktuellt hos barn som har tilläggsindikationer för kirurgi såsom recidiverande tonsilliter eller nasal obstruktion på grund av hypertrofisk adenoid

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Som regel ökar problemen fram till 60-årsåldern.

Komplikationer

• Problem med partnern
• Sömnapné

Patientinformation

• Snarkning