Tandskador

Basfakta

Definition

• Tandskador kan klassificeras som tandfraktur eller luxationsskador. Tandfrakturer kan omfatta frakturer av emalj, dentin och/eller cementet som omger roten. Luxationer medför en förflyttning av tanden åt sidan, delvis eller helt ut ur käkbenet eller inslagen tand.^1-2

Förekomst

• 30 % av barnen har skadat sina mjölktänder på grund av ett trauma:³
  • En fjärdedel har fått skador på de permanenta tänderna
  • Omkring hälften av alla barn kommer att råka ut för en eller annan form av tandskada innan vuxen ålder⁴
  • Mjölktandsskador förekommer oftast i åldern ett till tre år, och skador i den permanenta tanduppsättningen vid åtta till tio års ålder
• Undersökningar har visat att 5–10 % av de traumapatienter som kommer till akutmottagning på sjukhus har tandskador, och 74 % av patienterna med dentoalveolära skador är 15 år eller yngre.^5-6

Tandanatomi

• Alla tänder är uppbyggda av tre skikt:
• Emalj:
  • Det yttersta skiktet, som är extremt hårt, starkt mineraliserat och har en kristallinisk struktur som skyddar tandens krona
• Dentin:
  • Kärnstrukturen i tanden består av dentin
• Pulpa:
  • I tandens mitt finns pulpahålan som innehåller blodkärl och nerver som kommer från käkens nätverk av blodkärl och nerver
• Tandens rot är fäst i det omgivande käkbenet med med hjälp av trådar, det parodontala ligamentet.

Etiologi och patogenes

• Traumats riktningen, kraft, orsaken till traumat samt tidsfaktorn är särskilt viktiga faktorer för prognosen och den behandling som behöver sättas in.
• Tandskador uppstår oftast som följd av trauma vid fall, idrott, lek, våldshandling eller trafikolycka.
• När traumat träffar tanden kan den fraktureras eller ändra ställning. Mjukdelsskador på läppen kan också förekomma. Läppen kan också fungera som stötdämpare och fördela kraften över flera tänder och minska risken för att tänderna ska fraktureras.

ICD-10

• S02.5 Tandfraktur
• S03.2 Tandluxation

ICD-10 Primärvård

• S02-Skallfraktur och fraktur på ansiktsben

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på anamnes, kliniska fynd och röntgenundersökning.
• Det är viktigt att utesluta käkfraktur och fraktur på alveolarutskottet. Underkäksfrakturer är vanligast och utgör omkring 50 % av alla ansiktsfrakturer.⁷

Anamnes

• Klargör var, när och hur skadan skedde.
• Patienterna kan klaga över smärtor, lösa tänder, domning i läpparna, inskränkt gapförmåga och förändrat bett.

Kliniska fynd

Bedöm

• Mjukdelsskador?
• Behov av suturering?
• Lösa tänder?
• Förflyttning eller fraktur av tand/tänder?
• Förändrat bett eller andra tecken på käkfraktur?

Inspektion

• Inspektion av ansiktet med tanke på svullnad, hematom och hudlacerationer.
• Hudlaceration under hakan är typiskt vid mandibelfraktur i käkledsregionen och mittlinjen (symfysen).

Palpation

• Palpation av mandibelns nedre kant från mittlinjen till käkledsregionen görs bäst stående bakom patienten.
• Svullnad, palpabel fördjupning i benet och ömhet kan vara tecken på fraktur.

Olika skador

• Vid fraktur i corpus och angulus mandibulae kan n. alveolaris inferior skadas. Detta medför nedsatt sensibilitet i underläppen.
• Blödning från hörselgången kan bero på ruptur i huden i hörselgången till följd av fraktur i collum mandibulae.
• Fråga patienten om bettet (ocklusionen) har förändrats och inspektera detta när patienten biter ihop.
• Förändrad ocklusion kan ha tre olika orsaker:
  • Käkfraktur
  • Hydrops
  • Dislokation i käkleden eller tandskada, till exempel en tand som har förflyttats

Munhålan

• Munhålan undersöks systematiskt i bra ljus.
• Gingiva och slemhinna undersöks med avseende på lacerationer och hematom.
• Sublingualt hematom är patognomt för mandibelfraktur.
• Tänderna undersöks med avseende på förändrad position, mobilitet, frakturer eller blottad pulpa.
• Om det finns flera lösa tänder i området måste man undersöka om alveolarutskottet rör sig samtidigt med tänderna.
• Klargöra om det finns utslagna tänder:
  • Tandfragment kan vara aspirerade, nersvalda eller ha fastnat i läppens mjukvävnader
  • Tandfragment i läppen upptäcks lättast genom bimanuell palpation, eventuellt kompletterad med röntgenundersökning av mjukvävnaden
• Antal skadade tänder, skadetyp och tidpunkt ska noteras i journalen:
  • Detta är viktigt för bedömning av prognosen för de skadade tänderna och för försäkringsutbetalningar vid senare tandbehandling

Andra undersökningar

• Röntgenbild av skadade tänder:
  • Röntgen i olika projektioner är ofta det enda sättet att påvisa en rotfraktur
• Röntgen vid misstanke om käkfraktur.

När remittera?

• Alla med tandskador behöver tandläkarvård för adekvat diagnos och långtidsbehandling.
• Bäst prognos blir det om behandling sätts in så snart som möjligt efter traumat.

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendation

Behandlingsmål

• Begränsa skadan
• Förhindra tandförlust

Mjukdelsskador

• Vid en tredjedel av tandskadorna förekommer mjukdelsskador på gingiva och läppar.
• Genomgående skärskador i läppen sluts i tre skikt med resorberbar sutur i mukosa och muskulatur, och med hudsuturer.
• Övergången mellan huden och det läppröda markeras innan injektion av bedövningsmedel, då denna måste passas samman noggrant.
• Skrubbsår och exkoriationer måste rengöras noga tills alla synliga förorenande partiklar har avlägsnats.
• Slemhinneskador intraoralt ska slutas med resorberbar sutur, för att täcka blottlagt ben.

Käkfraktur

• Vid klinisk misstanke om käkfraktur görs röntgenundersökning.
• De flesta underkäksfrakturer kan påvisas med panoramaröntgen, som samtidigt ger en god översikt över tänderna i fall med omfattande tandskador.
• Panoramaröntgen har en betydligt högre detektionsfrekvens vad avser underkäksfrakturer än konventionella lateralbilder av mandibeln.⁸
• CT-undersökning av ansiktsskelettet med reformaterade (frontala, sagittala) snitt ger ytterligare information om frakturens läge.

Tandfraktur

• Kan involvera kronan, roten eller båda:
  • Kronfrakturer omfattar frakturskador i emalj och dentin i tandkronan
  • Om tandens pulpa inte är blottad betecknas skadan som en okomplicerad kronfraktur. Detta är den vanligaste frakturen på permanenta tänder
• Med eller utan exponering av pulpan:
  • Om pulpan är blottad betecknas skadan som en komplicerad kronfraktur
  • Frakturer som exponerar pulpan är ofta smärtsamma och patienten behöver omedelbar tandläkarvård
• Frakturer som är begränsade till emaljen och en mindre del av dentinet:
  • Behöver oftast inte behandlas omedelbart men bör kontrolleras av tandläkare.
• Förvaring av tandfragment:
  • Avbrutet tandfragment bör förvaras fuktigt och tas med till tandläkaren, då det ibland kan fästas på tanden igen med gott kosmetiskt resultat.
• Den slutliga behandlingen kan kräva rotkanalsbehandling eller avlägsnande av tanden.

Tandluxationer

Subluxation

• Tanden är öm och mobil men sitter fortfarande på plats.
• Blödning från tandköttsfickan kan förekomma på grund av skada på parodontala fibrer.
• Patienten bör följas upp av tandläkare, då senkomplikationer i form av pulpanekros kan uppstå och rotbehandling måste göras.
• Färgförändring av tanden kan tyda på en sådan skada.
• Föräldrar bör informeras om att kontakta tandläkare om det sker en färgförändring av tänderna efter trauma.
• Grå eller blåaktig missfärgning av tanden kan tyda på pulpanekros, som kan leda till inflammation runt rotspetsen. Om detta sker i en mjölktand kan det leda till skador på det underliggande permanenta tandanlaget som håller på att bildas.

Luxation

• Förskjutning av en tand lateralt eller ut ur tandalveolen betyder att tanden är lös.
• Mjölktänder:
  • Behandling av mjölktänder bestäms individuellt med hänsyn till risken för skador på underliggande permanenta tandanlag
  • Om en mjölktand är så lös att det finns risk att den aspireras eller stör ocklusionen bör patienten omedelbart remitteras till tandläkare för extraktion av tanden²
• Luxerade permanenta tänder kräver omedelbar tandläkarbehandling:
  • Permanenta tänder sätts tillbaka med fingertryck till normal position och fixeras samt ocklusionen kontrolleras
  • Patienten bör akut kontrolleras av tandläkare⁹
  • Tandläkaren följer sedan upp patienten¹⁰
  • Tanden fixeras i fyra veckor

Utslagen tand

• Är en akutsituation.
• Mjölktänder:
  • Mjölktänder ska inte replanteras, då det kan leda till skador på det permanenta tandanlaget²
• Hos barn och unga:
  • Är det viktigt att utslagna tänder replanteras även om det gått lång tid efter skadan
  • Även om långtidsprognosen är dålig kan tanden fungera som tillfällig platshållare och bevara höjden på alveolarutskottet så att förhållandena för den senare permanenta tandersättningen (implantat) blir optimala
• Permanent tand:
  • Bör helst replanteras på stället
  • Om tanden är synbart smutsig bör den rengöras under kallt rinnande vatten under högst tio sekunder före replantationen
  • Undvik att beröra, gnida på eller rengöra roten då det kan ta bort de parodontala ligamentfibrerna och minska chansen till en lyckad replantering
  • Patienten bör omedelbart komma till tandläkare för fixering och antibiotikaprofylax
  • Om replantation på stället inte är möjlig bör tanden transporteras i munnen, eventuellt i mjölk
• Replantering:
  • Tanden bör replanteras omedelbart
  • Om rengöring är nödvändig används koksaltlösning. Eventuella blodkoagler bör sköljas av innan replantationen
• Förebyggande åtgärder:
  • Tetanusvaccin bör övervägas och
  • Antibiotikaprofylax med fenoximetylpenicillin i en vecka ges vanligtvis
  • Tetanusvaccin bör ges om det har gått mer än fem år sedan den senaste vaccinationen¹¹
• Prognos:
  • Den viktigaste prognosfaktorn för utslagna tänder är hur lång tid som går innan tanden åter sätts på plats
  • Uttorkning skadar fibrerna i rothinnan (parodontalligamentet), något som kan leda till att tandroten på sikt resorberas
  • Den kritiska tiden är fem minuter för utslagna tänder med fullt utvecklad rot (vuxna) och 20 minuter för tänder med ofullständig rotutveckling (barn och unga)¹²
  • Tidsperioden innan replantation kan förlängas några timmar om tanden förvaras fuktigt¹³ i mjölk, fysiologisk koksaltlösning eller saliv (munhålan)¹⁴
  • Om tanden förvaras i vanligt vatten kan en osmotisk skada på rothinnans fibrer bli följden
  • En utslagen tand som inte behandlas kan på lång sikt medföra mycket ogynnsamma följder för patienten i form av tidig tandförlust, förlust av käkben vilket medför svårigheter att framställa en bra och estetisk ersättning för den förlorade tanden. Prognosen är bäst för tänder som replanteras inom fem minuter^13-14

Frakturer på alveolarutskottet

• Patienten bör omedelbart undersökas och behandlas av tandläkare eller käkkirurg.⁶

Första hjälpen vid utslagen tand

• Patienter som ringer och berättar att en tand har slagits ut ska informeras om att omedelbart sätta tillbaka tanden och sedan kontakta tandläkare/jourtandläkare.
• Om rotytan är synbart smutsig ska den först sköljas en kort stund (tio sekunder) i rent vatten. Rotytan får inte skrubbas eller rengöras mekaniskt.
• Replantation:
  • Vid replantation ska man undvika att röra vid rotytan för att inte ytterligare skada rothinnan
  • Oftast är det nödvändigt att bedöva området genom infiltration av lokalanestesi i omslagsvecket
  • Koagel sköljs eventuellt bort från tandalveolen
  • Tanden sätts försiktigt på plats. Den får inte pressas på plats då det skadar rotytan
  • Om man känner motstånd tas tanden upp och förvaras fuktigt medan tandalveolen inspekteras
  • Om benbitar trängt in i alveolen måste de reponeras innan tanden sätts tillbaka
• Efter replantation:
  • Remittera patienten akut till tandläkare för fixering och uppföljning av den replanterade tanden. Fixeringen bör finnas under ca 2 veckor. Skonkost är lämplig under cirka två veckor efter replanteringen
  • De flesta replanterade tänder måste senare rotfyllas, vanligen inom en till tre veckor¹²

Andra tandskador

• Rotfraktur:
  • Behandlingen kan innebära rotbehandling, fixation eller borttagning av tand, eventuellt tandfragment, beroende på typen av rotfraktur
• Inslagen tand:
  • Tanden har pressats in i alveolarbenet
  • Vare sig det gäller mjölktänder eller permanenta tänder, bör patienten remitteras till tandläkare för vidare behandling och uppföljning¹⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Långtidsskador som pulpadöd, rotresorption och därpå följande tandförlust.
• När mjölktänder pressas in i alveolarbenet kan mjölktändernas rötter skada det permanenta tandanlaget så att den nya tanden har skador redan vid tandframbrottet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tandskador