Axelledsartroplastik

Basfakta

Definition

• En procedur där en konstgjord axelled sätts in.
• Används vid behandlingen av degenerativa axelledsåkommor (artros och kuffartropatier) och för patienter med komminut axelledsfraktur som inte låter sig osteosyntetiseras. Protesoperationer på grund av reumatoid artrit har med de nya läkemedlen minskat.
• Axelledsartroplastik utförs primärt för att minska patientens smärtor och i mindre grad för att förbättra axelrörligheten, men resultatet beror i väsentlig grad på patientens ålder, preoperativa tillstånd och orsaken till att protesen satts in.
• Första publikationen om axelledsartroplastik kom 1970.¹

Förekomst

• I Sverige utförs drygt 1 000 axelledsartroplastiker per år, lika många på grund av fraktur som artros. Cirka 250 görs på patienter med kuffartropati.

Indikation

• Akut fraktur:
  • Förskjuten komminut fraktur med tre eller fyra fragment i proximala humerus – särskilt hos äldre personer med osteoporotisk benvävnad
  • Reposition och fixering genom osteosyntes är ofta svårt hos dessa patienter. Risken är stor för läkning i suboptimal ställning eller för att läkningen blir bristfällig
  • Ofta kommer även blodförsörjningen till caput humeri att vara skadad, med risk för att det senare utvecklas avaskulär nekros av caput
  • Hos äldre patienter med denna typ av fraktur rekommenderar de flesta primär insättning av hemiartroplastik, där den intakta cavitas glenoidalis förblir orörd, förutsatt att patientens övriga hälsotillstånd tillåter det och att patienten kan delta i aktiv postoperativ uppträning av axelrörlighet och styrka^2-4
• Följdsjukdom efter fraktur?
  • Om frakturen har läkt i en olämplig ställning, eventuellt att det har uppstått caputnekros, eventuellt sekundär artros
  • Ingrepp utifrån denna indikation kan vara mycket krävande. Ofta föreligger även kapselskrumpning och muskelatrofi
  • Resultatet av sådana sekundära ingrepp är ofta otillfredställande
• Artrit:
  • Reumatoid artrit var en vanlig orsak till att utföra axelledsartroplastik, men de nya biologiska läkemedlen har gjort att behovet av protesoperationer minskat
  • Cirka 80 % av de patienter som har reumatoid artrit får invalidiserande smärtor i axellederna⁵
• Artros.

Procedur och protestyper

• Protesen sätts oftast in med deltoideus-pektoral åtkomst.

Humerusprotes

• Efter friläggning av den proximala delen av humerus, avlägsnas eventuellt de frakturerade delarna, alternativt sågas caput humeri av, så att det går att bevara tuberculum minus och tuberculum majus med deras muskelfästen (musculus subscapularis och musculus supra- og infraspinatus).
• Humerusskaftet gröps ur och protesen fixeras (till exempel med bencement) i passande höjd.
• Några protestyper har dessutom ett modulerat huvud som möjliggör en mer precis justering av protesens höjd och sidoförskjutning.
• Rotatorkuffens funktion återskapas genom att tuberculum minus och majus med sina muskelsenfästen fixeras till humerusskaftet med kraftiga suturer via borrhål i benet och en fena på protesen.
• Axelartroplastik med bipolärt huvud används i stort inte längre.

Totalprotes

• Vid degenerativa förändringar av cavitas glenoidalis sätts det ofta in en totalprotes där man bifogar en glenoidkomponent som fixeras med skruvar eller cement.

Andra protestyper

• Resurfacing-artroplastik användes tidigare men numer allt mer sällan.
• Invers axelledsprotes eller så kallad omvänd protes används i ökande omfattning:
  • Kan användas vid avsaknad av rotatorkuff
  • Axelns vridningspunkt flyttas då något mera medialt, så att musculus deltoideus kan kompensera för den saknade rotatorkuffen vid abduktion
  • På grund av protesens utformning reduceras även risken för proximal migration av protesen
  • Användningen av denna protes förutsätter god benkvalitet, speciellt i cavitas glenoidalis

Postoperativt

• Efter operationen använder patienten en mitella i några veckor.
• Om tuberculi har blivit reincererat, ska patienten vara återhållsam med att utföra belastande, aktiva axelrörelser i tre till fyra veckor.
• För övrigt ska patienten snarast börja träna upp sig med aktiva och passiva rörelsesövningar och styrketräning av axeln.

Resultat

• Hos yngre med "färsk" axelledsfraktur:
  • Många studier visar att resultatet av axelledsartroplastik blir bäst hos yngre patienter med god benvävnadskvalitet, som akut eller subakut (under loppet av två till tre veckor) får artroplastik utförd på grund av en axelfraktur
  • Hos dessa patienter kan man förvänta en hög grad av smärtfrihet och en ganska god rörlighet i axeln med elevation över 90 grader^2,4,6
• Äldre frakturer (> 1–2 månader):
  • Artroplastik, baserad på felställning eller caputnekros, ger ofta ett dåligt funktionsresultat, särskilt om läkningen av tuberculum majus uteblir^7-11
• Artros och andra degenerativa åkommor i axelleden:
  • Studierna visar i de flesta fall på tillfredställande resultat
  • Närmare 95 % uppnår god eller utmärkt smärtkontroll, förbättrad axelfunktion och graden av patienttillfredställelse är hög^12-14
• Reumatoid artrit:
  • Ett tillfredsställande resultat kan förväntas
  • I en studie fann man god smärtkontroll sju år postoperativt hos 90 % av patienterna, genomsnittlig elevation på 75 grader och en utåtrotation på 28 grader.¹⁵ Andra har funnit motsvarande resultat^16-17
  • Utmaningen är att kunna fästa glenoiddelen på grund av den relativt sparsamma mängden benvävnad i cavitas glenoidalis och i det underliggande subkondrala benet, speciellt hos patienter med reumatoid artrit
• Omvända protesen:
  • Det föreligger fler och fler studier där publicerade resultat verkar lovande
  • Möjligen svårare att företa en eventuell senare revision eftersom man vid insättningen måste ta bort en stor del av benvävnaden i proximala humerus och gloidalis^18-19

Hemiartroplastik jämfört med totalprotes

• I flera undersökningar har man inte hittat någon skillnad i kliniska resultat,^12,17,20 men radiologiska tecken på en lös glenoiddel vid total artroplastik ger anledning till oro och har i flera undersökningar varit kopplat till suboptimalt resultat^13,15-16,21
• Tendensen är därför att man väljer att inte sätta in glenoiddelen primärt, utan hellre avvaktar ifall det uppstår symtomgivande erosion av cavitas glenoidalis.
• Det verkar som om det är en fördel att cementera fast glenoiddelen.^16,22-23
• Resultaten efter hemiartroplastik hos patienter som saknar rotatorkuff har varit nedslående, även där man har satt in ett stort caput för att hindra proximal glidning.²⁴ Därför används i ökande omfattning invers totalprotes till denna patientgrupp – speciellt till äldre patienter med en förhållandevis låg funktionsnivå.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Axelledsprotes