Bakre korsbandsskada

Basfakta

Definition

• Fullständig eller partiell ruptur av bakre korsband.

Förekomst

• Uppträder oftast vid bilolyckor eller idrottsskador.
• Bakre korsbandsskada utgör 10 % av alla korsbandsskador.
• Hälften av skadorna sker i trafiken och den andra hälften sker vid idrottsutövning.

Etiologi och patogenes

Funktion hos bakre korsbandet

• Ligamentet är brett och tudelat. Det är ungefär dubbelt så starkt som det främre korsbandet.
• Det utgår från den laterala delen av den mediala femurkondylen och fäster extraartikulärt cirka en centimeter under tibiaplatåns bakkant.
• Korsbandet hindrar tibia från att glida bakåt på femur.

Skademekanismer

• En isolerad bakre korsbandsskada kan uppstå vid våld mot tibia rakt framifrån så att benet skjuts bakåt i förhållande till femur.
• Om slaget kommer lite från sidan, anteromedialt eller anterolateralt, kan det bakre korsbandet skadas tillsammans med strukturer lateralt eller medialt.
• Isolerad skada:
  • Fall på tuberculum tibiae
  • Bilolycka där tuberculum tibiae träffar instrumentbrädan
  • Svåra hyperextensionstrauman i knät
• Kombinationsskador:
  • Rotation av benet på låst fot

Predisponerande faktorer

• Vissa idrotter predisponerar för kombinationsskador:
  • Fotboll
  • Handboll
  • Basket
  • Alpinsporter

ICD-10

• S83.5S Bakre korsbandsdistorsion/ruptur
  • S83.5 Distorsion engagerande knäets (främre) (bakre) korsband
  • S83.5 X Korsbandsdistorsion/ruptur UNS
  • S83 Luxation och distorsion i knäets leder och ligament

ICD-10 Primärvård

• S836P Distorsion av knä UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk misstanke, positiva draglådetester, bekräftelse med artroskopi eller MR.

Differentialdiagnoser

• Fraktur Andra samtidiga knäskador:
  • Skada på kollateralligament, medial eller lateral
  • Främre korsbandsskada Multiligamentär knäskada med eller utan fraktur

Anamnes

• Adekvat trauma antingen rakt mot tibia eller något från sidan.
• Knäsmärta, svullnad och instabilitet.

Kliniska fynd

Generellt

• De kliniska fynden kan vara minimala och tillståndet blir ofta feldiagnostiserat.
• Bakre draglådetest är positivt.
• Ofta föreligger kombinerade skador, så att man måste göra ytterligare undersökningar. Distalstatus är mycket viktigt eftersom samtidiga kärl- och nervskador är vanligt.

Liten isolerad skada

• Ett möjligt kapsulärt mönster med måttlig hydrops kan förekomma om den passiva flexionen är något mer nedsatt än den passiva extensionen. Detta uppstår gradvis över många timmar.
• Bakre draglåda kan vara smärtsamt utan instabilitet.
• Lateral shearing stress-test är smärtsamt.
• Ingen tydlig instabilitet.
• Som regel finns patologin vid det tibiala fästet.

Stor skada

• Vid omedelbar hydrops med ögonblicklig, allvarligt nedsatt funktionalitet misstänks hemartros.
• Stor skada på bakre korsband och/eller allvarlig multiligamentär skada är sannolik.
• Tydligt kapsulärt mönster med stor grad av nedsatt passiv flexion och lite mindre grad nedsatt passiv extension.
• Det är svårt att genomföra klinisk undersökning de första dagarna efter skadan.
• Vid misstanke om multiligamentär knäskada bör patienten remitteras akut till ortoped för fortsatt utredning. Distalstatus måste kontrolleras.
• Några dagar efter skadan kan man få positivt utslag på instabilitetstester i relation till vilka strukturer som är involverade:
  • Hypermobilitet vid bakre draglåda – ruptur av bakre korsband och eventuellt av popliteus
  • Hypermobilitet vid valgustest – medialt kollateralligament
  • Hypermobilitet vid varustest – lateralt kollateralligament

Möjliga fynd, rörlighet

• Flexion/extension – fjädrande motstånd mot full extension kan tyda på meniskskada.
• Stabilitetstester kan vara svåra att utföra och tolka i akutfasen på grund av smärta. De måste ofta senareläggas och utföras efter tre till fyra dygn.

Sidostabilitet

• Dålig stabilitet vid extenderat knä tyder på allvarlig skada med ruptur av korsband, sidoligament och ledkapsel.
• Instabilitet som konstateras först vid 20–30 graders knävinkel tyder på skada på mediala respektive laterala sidoledband, stor instabilitet tyder på korsbandsskada.

Dragstabilitet

• Patienten ligger på ryggen på bänken med höfterna böjda i 45 grader och knäna böjda i 80–90 grader. Stötta patientens fot mot underlaget. Ta tag i underbenet med båda händer, dra det mot dig och skjut det från dig omväxlande med underbenet utåtroterat, inåtroterat och i neutralt läge. Jämför de två knäna:
  • Positivt bakre dragsymtom tyder på ruptur av bakre korsband

Lachmans test

• Utförs genom att du lägger patientens knäveck över ditt knä. Flektera patientens knä i 20–40 graders vinkel. Håll låret med ena handen just ovanför knät och lyft fram/skjut tillbaka underbenet med den andra:
  • Positivt test ger klart större förskjutning jämfört med andra knät

Menisktest

• Se instruktionsfilmer nedan.

Se instruktionsfilm: Korsbandsundersökning (2:00) – Universitetssjukhuset Örebro

Se instruktionsfilm: Stabilitetsundersökning av knäleden (1:34) – Universitetssjukhuset Örebro

Andra undersökningar

• Röntgen av knät:
  • Vanlig röntgen tas för att utesluta frakturer och för att leta efter tecken till andra skador. Sidobild med posterior belastning på tibia kan vara bra
• MR:
  • Bra sätt att bekräfta diagnosen på
  • Kan också klarlägga om det finns andra skador

När remittera?

• Vid misstanke om skada på korsband. Yngre patienter med knätrauma, svullnad inom 24 timmar och hemartros har 70 % en korsbandskada. Vid misstanke om multiligamentära skador ska patienten remitteras akut.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• God stabilitet och funktion i knät.

Allmänt om behandlingen

• Konservativ behandling är vanligtvis primärbehandling.
• Indikationer för operativ behandling:
  • Korsbandsinstabilitet som ger symtom efter konservativ behandling
  • Bakre korsbandsskada med slitfraktur
  • Primär rekonstruktion vid stor så kallad multiligamentär knäskada när man måste reparera andra ligament eller ligament-kapselkomplex
• Kombinerade skador, särskilt med stor lateral skada eller luxation i knät, behandlas operativt, helst inom två veckor. Knäskador med kärlskada opereras urakut.

Egenbehandling

• Konservativ behandling:
  • Quadricepsträning

Läkemedelsbehandling

• I akutfasen kan NSAID-preparat ge smärtlindring, begränsa skadan och förkorta läkningstiden:
  • Till exempel naproxentabletter 250 mg: 1–2 tablett x 2 under 5–7 dagar

Annan behandling

• Kirurgisk teknik:
  • Rekonstruktion:
    • Patellarsenetransplantat, hamstringstransplantat eller akillessenetransplantat
  • Reparation:
    • Vid slitfraktur där benbiten är tillräckligt stor kan gott funktionellt resultat väntas
• Fysioterapi:
  • Det behövs flera månaders styrketräning och sensomotorisk träning
  • Uppträning av quadricepsmuskulaturen är särskilt viktig eftersom det kan begränsa glidningen av femur i förhållande till tibia

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kronisk bakre korsbandsinstabilitet kan utvecklas.
• Sammanlagt 30–50 % av patienterna behandlas kirurgiskt.

Komplikationer

• Medial gonartros kan utvecklas vid långvarig instabilitet.

Prognos

• Isolerade bakre skador ger sällan besvär i idrott.
• Idrottsskada och ålder under 40 år vid skadetillfället tenderar att ha positivt prognostiskt värde.
• Med tiden kan knät bli mer instabilt eftersom sekundära stabilisatorer töjs ut. Kirurgi kan då bli aktuellt.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Operation för ruptur av bakre korsband är oftast inte nödvändigt.
• De flesta patienter klarar sig bra med måttlig aktivitetsändring och aktivitetsanpassning, samt fysisk träning och egenträning.

Skriftlig patientinformation

• Information om bakre korsbandsskada