Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Ortopedi

Bakre korsbandsskada


Uppdaterad den: 2024-10-29

Annons

Bakgrund

  • Fullständig eller partiell ruptur av bakre korsband.
  • Partiell ruptur av bakre korsbandet (PCL): 
    • Partiell ruptur är när det fortfarande finns kontinuitet av kvarvarande fibrer som tål påfrestningar/spänningar
  • Fullständig ruptur av bakre korsbandet: 
    • Fullständig eller nästan fullständig ruptur är när eventuella kvarvarande fibrer inte fungerar och inte motstår belastning av knät bakåt ("posterior belastning")

Indelning baserad på grad av instabilitet
  • Grad 1: Liten, partiell ruptur av ligamentet.
  • Grad 2: Nästan fullständig ruptur av ligamentet.
  • Grad 3: Total ruptur av ligamentet. Detta sker oftast i kombination med andra skador på knät, vanligtvis med skador på strukturer på utsidan av knät (posterolateral skada).

Epidemiologi

  • Uppträder oftast vid bilolyckor eller idrottsskador.
  • Bakre korsbandsskador förekommer mycket mer sällan än främre korsbandsskador.  
  • Uppskattad årlig incidens av enstaka PCL-skador är cirka 2 per 100 000.
  • Cirka 80 % av alla bakre korsbandsskador är del av ett större skadekomplex.

Etiologi och patogenes

  • Huvudorsaken till är högenergitrauma, men bakre korsbandsskada kan även uppstå efter lågenergitrauma.
  • De vanligaste skademekanismerna är direkt stöt eller trauma på framsidan av tibia, hyperflexion och hyperextension av knät.
  • Typiska skademekanismer:  
    • Bilolycka där tuberositas tibiae träffar instrumentbrädan
    • Idrott: fall på ett böjt knä medan foten är plantarböjd eller ett direkt trauma på tuberositas tibiae 
    • Hyperextension eller hyperflexion kan skada PCL och den bakre kapseln
    • Varus eller valgus belastning, rotation (ofta kombinerade knäskador) 
  • Isolerade PCL-skador är ganska ovanliga, oftast är det ganska omfattande kombinerade skador:
    • Skada på posterolaterala komplexet, främre korsbandet, mediala kollateralligamentet eller en kombination av dessa 
  •  
Annons
Annons

ICD-10

  • S83.5S Bakre korsbandsdistorsion/ruptur

Anamnes

Akut skada
  • Knäsmärta, svullnad och instabilitet, speciellt vid kombinerade PCL-skador.
  • Vid isolerad PCL-skada, ofta få och subtila kliniska fynd:
    • Vanligtvis upplever patienten ingen "snap", vilket ofta rapporteras av patienter med främre korsbandsskada
    • Det är inte ovanligt att en idrottare fortsätter med idrottsaktiviteten direkt efter skadan
    • Lindrig till måttlig hydrops i knät
    • Patienten haltar lätt
    • Patienten känner att "något inte står rätt till" i knät
    • Generell knäsmärta
    • Smärta på baksidan av knät, speciellt när patienten knäböjer eller sitter på huk
    • Minskad terminal knäböjning (saknas 10–20 °) 
  • Betydande skador kan skada popliteaartären och hota cirkulationen till extremiteten, vilket kräver urakut åtgärd.

Kronisk skada
  • En bakre korsbandsskada kan resultera i olika grader av funktion, från idrottsaktivitet på samma eller högre nivå än före skadan till betydande funktionsnedsättning och instabilitet.
  • Kronisk bakre korsbandsskada kan orsaka följande symtom:
    • Generell främre knäsmärta, ofta mer uttalad medialt och patellofemoralt
    • Knäsmärta vid sprint eller inbromsning
    • Knäsmärta i halvböjt läge som när man går upp eller ner för trappor
    • Knäsmärta vid gång långa sträckor
  • Svullnad och stelhet.
  • Känslan av lätt instabilitet.
  • Smärta i den mediala ledspalten.

Kliniska fynd

Generellt

  • De kliniska fynden kan vara minimala och tillståndet blir ofta feldiagnostiserat.
  • Det kan förekomma ledutgjutning, fokal smärta, nedsatt rörlighet, och hälta.
  • Bakre draglådetest är positivt.
  • Ofta föreligger kombinerade skador, så att man måste göra ytterligare undersökningar. Distalstatus är mycket viktigt eftersom samtidiga kärl- och nervskador är vanliga.

Liten isolerad skada

  • Ett möjligt kapsulärt mönster med måttlig hydrops kan förekomma om den passiva flexionen är något mer nedsatt än den passiva extensionen. Detta uppstår gradvis över många timmar.
  • Bakre draglåda kan vara smärtsamt utan instabilitet.
  • Lateral shearing stress-test är smärtsamt.
  • Ingen tydlig instabilitet.
  • Som regel finns patologin vid tibiafästet.

Stor skada

  • Vid omedelbar hydrops med ögonblicklig, allvarligt nedsatt funktionalitet misstänks hemartros.
  • Stor skada på bakre korsband och/eller allvarlig multiligamentär skada är sannolik.
  • Tydligt kapsulärt mönster med stor grad av nedsatt passiv flexion och lite mindre grad nedsatt passiv extension.
  • Det är svårt att genomföra klinisk undersökning de första dagarna efter skadan.
  • Vid misstanke om multiligamentär knäskada bör patienten remitteras akut till ortoped för fortsatt utredning. Distalstatus måste kontrolleras.
  • Några dagar efter skadan kan man få positivt utslag på instabilitetstester i relation till vilka strukturer som är involverade:
    • Hypermobilitet vid bakre draglåda – ruptur av bakre korsband och eventuellt av popliteus
    • Hypermobilitet vid valgustest – medialt kollateralligament
    • Hypermobilitet vid varustest – lateralt kollateralligament

Möjliga fynd, rörlighet

  • Flexion/extension – fjädrande motstånd mot full extension kan tyda på meniskskada.
  • Stabilitetstester kan vara svåra att utföra och tolka i akutfasen på grund av smärta. De måste ofta senareläggas och utföras efter 3–4 dygn.

Sidostabilitet

  • Dålig stabilitet vid extenderat knä tyder på allvarlig skada med ruptur av korsband, sidoligament och ledkapsel.
  • Instabilitet som konstateras först vid 20–30 ° vinkel i knät tyder på skada på mediala respektive laterala kollateralligament, stor instabilitet tyder på korsbandsskada.

Bakre draglådetest

  • Patienten ligger på rygg med höfterna böjda i 45 ° och knäna böjda i 80–90°. Stötta patientens fot mot underlaget. Ta tag i underbenet med båda händer, dra det mot dig och skjut det från dig omväxlande med underbenet utåtroterat, inåtroterat och i neutralt läge. Jämför de två knäna:
    • Positivt bakre draglådetest, det vill säga att tibia provoceras bakåt, tyder på ruptur av bakre korsband

"Posterior sag"-tecken/aktivt quadriceps test
  • Patienten ligger på rygg med knäna böjda 90 º. Om testet är positivt förskjuts tuberositas tibiae bakåt jämfört med ett oskadat knä:
    • När patienten aktivt spänner quadriceps och lyfter hälen från marken, skiftar tibial tuberositet mer framåt i det skadade än i det oskadade knät

Omvänt Lachmans test

  • Detta är ett test av det främre korsbandet, och det lämpar sig dåligt som ett test av det bakre korsbandet. Använd det bakre draglådtestet istället.

Menisktester

  • McMurrays test:
    • Patienten ligger på rygg med maximalt flekterat knä. Den ena handen hålls över knäleden så att ledspringan på båda sidor palperas. Den andra handen griper under hälen:
      • Medial menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls utåtroterat och abducerat
      • Lateral menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls inåtroterat och adducerat
    • Testet är positivt om man hör eller känner ett knäpp. Man räknar också testet som positivt om patienten får markerad avvärjningsreaktion/smärta
    • Sensitiviteten anges till knappt 60 %
  • Apleys test:
    • Patienten ligger i magläge med knät i 90 ° vinkel. Undersökaren placerar sitt ena knä mot baksidan av patientens lår för att fixera det mot underlaget
    • Underben och fot dras uppåt och samtidigt roteras knät fram och tillbaka:
      • Smärta tyder på ligamentskada
    • Motsatt trycks knät rakt nedåt i underbenets längdaxel och roteras fram och tillbaka:
      • Smärta tyder på meniskskada
  • Se även Traumatiska knäskador, kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal.
  • Se instruktionsfilm om knästatus från Lunds Universitet där många av ovanstående tester demonstreras (9:28).

Utredning av bakre korsbandsskada

  • Vid undersökning av en patient med en möjlig PCL-skada bör andra tillstånd också beaktas:
    • Främre korsbandsskada, meniskskada, proximal tibiafraktur, tibiofemoral dislokation, kontusion, ruptur av quadriceps eller patellarsenan
  • Ottawa knäregler och röntgen:
    • Vid akuta mindre knätrauman kan Ottawas knäregler användas
    • Det finns indikation för röntgenundersökning (för att utesluta fraktur) om ≥1 av följande kriterier är uppfyllda:
      • Patienten kan inte belasta den skadade extremiteten omedelbart och vid undersökningstillfället
      • Isolerad ömhet vid palpation av patella eller fibulahuvudet
      • Aktiv knäböjning <90°
      • Ålder >55 år
  • Röntgenundersökning av knät är också indicerat vid måttligt eller allvarligt akut trauma mot knät:
    • Anteroposterior (AP) bild och sidobild. Se efter:
      • Tecken på frakturer på tibiaplatån, femurkondyler, patella, avrivningsfraktur vid infästningen av det bakre korsbandet, "posterior sag"  
  • Vid misstanke om kroniska förändringar efter en tidigare PCL-skada:
    • AP-bild stående, sidobild och patella. Se efter:
      • Avrivningsfraktur vid infästningen av det bakre korsbandet, "posterior sag", slitageförändringar medialt och patellofemoralt
  • Röntgenbilder med posterior belastning på tibia kan bedömas för att jämföra det skadade knät med det oskadade knät. En del ortopeder använder sådana mätningar för att diagnostisera och gradera PCL-skador
  • MRT (specialiserad vård):
    • Rekommenderas alltid om PCL-skada misstänks
    • Hög sensitivitet och specificitet för diagnos av akut PCL-skada
      • Undersökningen kan också klargöra om det finns andra knäskador
    • Mindre exakt vid kroniska skador:
      • Ledbandets kontinuitet återställs vid cirka 80–90 % av fallen med partiell eller komplett ruptur
      • Det kan finnas klinisk PCL-instabilitet efter kronisk skada trots kontinuitet i PCL på MRT
Annons
Annons

Differentialdiagnoser

  • Andra knäskador (som också kan uppstå i kombination med PCL-skada):
    • Skada på kollateralligament, medial eller lateral
    • Främre korsbandsskada
    • Meniskskada i knäleden
    • Proximal tibiafraktur
    • Tibiofemoral knäluxation (allvarlig akut skada som hotar extremiteten)
    • Knäskåls- och quadricepssenskador
    • Tibiakontusion

Behandling av bakre korsbandsskada

  •  
  • Akutsjukvård:
    • Avlastning, höjning, nedkylning, kompression, vila och användning av ortoser
    • Eventuellt COX-hämmare (NSAID) eller andra smärtstillande läkemedel
    • Ortosanvändning efter PCL-skada är dåligt dokumenterad och specifika PCL-ortoser är inte lätt tillgängliga:
      • Vissa kliniker rekommenderar att man avlastar knät i full extension (en ortos som är låst i extension eller användning av annan immobilisering) under 2 veckor innan man påbörjar progressiva rörelseövningar
      • Andra rekommenderar dynamisk ortos under 6–8 veckor
  • Icke-operativ behandling med avlastning och begränsad aktivitet:
    • Är vanligtvis den primära behandlingen följt av aktiv träning
    • De flesta bakre korsbandsskador läker av sig själva, men ligamentet kan sakna funktionalitet trots anatomisk kontinuitet
    • Om korsbandet är helt avslitet kan det inte läka spontant och bli funktionellt
  • Indikationer för operativ behandling:
    • Symtomatisk bakre korsbandsinstabilitet med ≥10 mm bakre slapphet efter konservativ behandling
    • Bakre korsbandsskada med avulsionsfraktur eller avrivning av ligamentfästet på tibia
    • Betydande kombinerad knäskada, det vill säga samtidig skada från exempelvis det posterolaterala hörnet, främre korsbandsskada, meniskskada
    • Primär rekonstruktion vid kombinerad knäskada där reparation av andra ligament, ligament-kapselkomplex eller menisker bör helst opereras inom 2 veckor
    • Besvär trots genomgången rehabilitering
  • Rehabilitering efter bakre korsbandsskada:
    • Tar vanligtvis längre tid än vid främre korsbandsskada

Komplikationer

  • Gonartros:
    • Medial eller/och patellofemoral gonartros kan utvecklas med långvarig instabilitet
    • Enligt en liten uppföljningsstudie var förekomsten av måttlig till svår gonartros i genomsnitt 14 år efter icke-operativ behandling av isolerad PCL-skada på 11 %
  • Vissa ortopeder menar att kirurgisk behandling av isolerade PCL-skador kan förhindra gonartros, medan andra finner att förekomsten av gonartros är minst lika hög efter kirurgisk behandling:
    • Det finns inte evidens med tillräcklig kvalitet för att dra slutsatser om vilken behandling som är att föredra

Prognos

  • Idrottsskada och ålder <40 år vid skadetillfället tenderar att ha positivt prognostiskt värde.
  • Med tiden kan knät bli mer instabilt eftersom sekundära stabilisatorer sträcks ut. Operation kan då vara lämpligt.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Källor

    • Winkler PW, Zsidai B, Wagala NN, et al. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 2: surgical techniques, outcomes and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(3):682-693. PubMed
    • Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, et al. Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016. pmid:26922055 PubMed
    • Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev 2017; 2: 89-96. pmid:28507781 PubMed
    • MacDonald J, Rodenberg R. Posterior cruciate ligament injury. UpToDate, last updated Oct 31, 2023. www.uptodate.com
    • Traumatiska knäskador, kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal (hämtad 2024-10-29). vardpersonal.1177.se
    • Nugent PJ. The Ottawa knee rule: avoiding unnecessary radiographs in sports. Phys Sportsmed 2004; 32: 26-32. PMID: 20086410 PubMed
    • Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(5):1071-84. PubMed
    • Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. 2011 Sep. 23(3):135-41. PMID: 22570824 PubMed
    • Owesen C, Sivertsen EA, Engebretsen L, et al. Patients With Isolated PCL Injuries Improve From Surgery as Much as Patients With ACL Injuries After 2 Years. Orthop J Sports Med 2015; 3: eCollection 2015 Aug. pmid:26535391 PubMed

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.