Diskbråck i ländryggen

Definition

Ett tillstånd där en del av diskens mjuka kärna, nukleus, trängt ut genom en sprickbildning i den yttre fastare delen av disken och kan trycka på förbipasserande nerver i ryggmärgskanalen. Indelas i Protrusion, där man endast har en mjuk buktning ut mot kanalen, Herniering, där man har ett bråck som innehåller nukleusvävnad och Sekvestrering, där ett nukleusfragment är beläget fritt i spinalkanalen.  Symtomen i form av nervsmärta i benet betingas av mekaniskt tryck mot nervvävnad av bråcket men också av en inflammatorisk komponent medierad av cytokiner, särskilt TNF-alfa, från disken.

Bakgrund och epidemiologi

Fram till för c:a etthundra år sedan tolkades förlamningar till följd av diskbråck såsom orsakade av enchondrom, brosktumörer, men sedan 1930-talet har planerade diskbråcksoperationer utförts där man förstått att det symtomgivande elementet i sjukdomen består av diskvävnad. Kontraströntgen, datortomografi och sedermera magnetkameraundersökning har givit bildåtergivning av patoanatomin och numera har man utmärkt information om innehållet i spinalkanalen och orsaken till besvären.                                                                                                  

Den vanligaste lokalisationen för ländryggsdiskbråck är den nedersta disken, L5-S1, därnäst L4-5 disken, och dessa båda diskar tillsammans står för närmare 90% av diskbråcken. Hos yngre människor dominerar L5-S1 nivå, hos 40-60 åringar blir L4-5 diskbråck allt vanligare och en betydande andel av de diskbråck som inträffar efter 60 års ålder drabbar diskar ovanför de två nedersta.                                                                              

Genomsnittsåldern för insjuknande i diskbråck ligger mellan 30 och 40 år men sjukdomen kan drabba hela åldersskalan från 10 åringar till sent i livet, det bör dock påpekas att det är sällsynt hos såväl 10-åringar som 90-åringar.

Etologi och patogenes

Disken (mellankotskivan) är den största strukturen i kroppen som saknar blodförsörjning; den nutrieras av cerebrospinalvätska som diffunderar från spinalkanalen. Den består av brosk, en central mjukare kärna, nukleus pulposus,omgiven av ett mindre elastiskt broskskikt med cirkulärt förlöpande fibrer, anulus fibrosus. I barnaåren är hela disken en gelatinös massa och under livet förlorar den vätska, vilket  gör att broskets konsistens blir allt mindre elastisk. Under denna process uppstår sprickbildningar i anulus, och dessa är förutsättningen för att ett diskbråck ska uppstå. Om ett nukleusfragment trängt igenom anulus så har definitionsmässigt ett diskbråck uppstått, men symtombilden vid diskbråck spänner över ett spektrum från att vara helt asymtomatiskt till komplett parapares (förlamning i benen, inkontinens och upphävd sexualfunktion).

Det mest typiska förloppet vid diskbråck är dock insjuknande (med eller utan trauma) i ryggsmärta, som betingas av anulusruptur, som efter några dagar till en vecka försvinner samtidigt som en smärtutstrålning till benet inträder, och då har alltså nukleusfragmentet dislocerats in mot  en nerv i spinalkanalen. Förutsättningen för diskbråck är alltså degeneration, åldersförändringar, i disken, men riskfaktorer etiologiskt har varit svåra att identifiera. En otvetydig hereditär faktor i diskbråckssjukdomen finns och man vet också att rökning är kopplat till diskdegeneration men här upphör våra prediktiva kunskaper  i nuläget.

Var tredje människa i västvärlden får någon gång under sitt liv en episod av ischias, smärtutstrålning till benet. Sannolikt är disken den symtomutlösande faktorn hos de flesta, men då huvuddelen av ischiasproblemen för de flesta försvinner spontant inom ett par veckor så utförs ingen diagnostisk utredning i detta tidiga skede och därmed kan man inte bestämma prevalensen.

Vidare så har flera studier visat att 25-40 procent av symtomfria människor i 30-40-årsåldern har ett diskbråck eller en uttalad protrusion av disken vid magnetkameraundersökning. Likaså så förlorar våra diskar under livets gång vätska och blir mindre elastiska och sjunker därmed ihop i viss omfattning. Hos människor över 70 år är detta mycket vanligt förekommande och ger i regel inte upphov till några besvär, däremot ibland till att vi krymper någon/några centimeter i längd.   

Klinik

Ländryggssmärta (pga anulusruptur) efterföljd inom någon vecka av smärta som strålar ut i ena benet (pga nukleusherniering) är det typiska förloppet när man drabbas av diskbråck. Emellertid kan man ha enbart endera av rygg- eller bensmärta och diskbråck kan också som ovan nämnts förekomma utan subjektiva besvär hos individen. Tillsammans med bensmärtan kan man också ha andra manifestationer av nervpåverkan till benet såsom känselstörning, domning, parestesier och muskelsvaghet.                                                                                                          

Akut: Det allvarligaste av diskbråck orsakade tillståndet är cauda equinapåverkan, avklämning av nerverna till urinblåsa och ändtarm vilket i sin fullt utvecklade form innebär känselförlust i underlivet och inkontinens för urin och avföring.   

Subakut: Ett mindre antal patienter drabbas av progredierande svaghet i benet, oftast droppfot, och här är snabb handläggning och operation indicerad. Detta gäller även de patienter som har mycket uttalad nervsmärta i benet och som inte kan smärtstillas rimligt med morfinanaloga preparat.        

Återstående grupp: För patienter, som inte har den ovan beskrivna alarmerande bilden är förloppet oftast godartat. En spontan förbättring sker för 75-80 procent av dessa inom de första månaderna, vilket gör att man i denna grupp i regel avvaktar 6-8 veckor innan utredning med magnetkamera utföres. 

Diagnostik och undersökning

Hos en patient med typisk diskbråcksbild är ofta anamnesen starkt vägledande. Den smärtutstrålning som patienten beskriver gör också att man kan sluta sig till vilken disk som är afficierad. Ett diskbråck från den nedersta disken, L5-S1, ger typiskt smärtutstrålning längs baksidan av skinkan, låret och underbenet och ofta ut i fotsulan och fotens yttersida. Ett L4-L5 diskbråck ger smärtutstrålning längs lårets och underbenets yttersida och ut över fotryggen, ofta ända ut i stortån. Ett L3-L4 diskbråck ger utstrålning på lårets framsida och ofta förbi knät en bit ner på underbenets framsida.                                                                   

Den kliniska undersökningen innefattar ryggen samt neurologisk undersökning av nervpåverkan i ben och underliv.  I  ryggstatus noteras ev sidodeviation av ryggen (smärtbetingad avvärjningsskolios), rörelseomfång (flexion/extension, rotation och sidoböjning) samt palpationsömhet (särskilt över spinalutskott och interspinala ligament) samt sacroiliacaledstester. Neurologiskt göres Lasegues test (även Straight Leg Raising test) som test på spänning över/påverkan på nervrot, särskilt L5 respektive S1: Med patienten i ryggläge lyfter man benet från britsen med rakt knä tills nervsmärta från benet upplev, vinkeln mellan benet och britsen är resultatet av positiv Lasegues test i grader. Muskelatrofier i benet bedömes, ofta ett tecken på långvarig nervpåverkan.

Motorisk påverkan undersökes i övrigt dels genom att patienten uppmanas stå på respektive gå på tår (återspeglar S1 funktion) dels stå på respektive gå på hälar (återspeglar L5 funktion). I liggande undersöks kraft för rakt benlyft (L4 funktion), kraft för dorsalextension i fotled och stortå (L5 funktion) samt kraft för plantarflexion i fotleden (S1 funktion). Quadricepsreflexen (L4 funktion) samt vadreflexen (S1 funktion) testas. Sensibilitet för beröring (fingret) samt stick (nål) testas i de olika dermatomen (dvs i de områden som försörjes av respektive nervrot) samt i underlivet/på könsorganen. Cauda equina funktionen undersökes förutom med sensibilitetsundersökningen ovan, motoriskt genom bedömning av analsfinktertonus per rectum samt genom bedömning av anocutan- och bulbocavernosusreflexer.

När bildåtergivande undersökning är indicerad (akut vid cauda equinapåverkan eller progredierande pares, annars vid kvarstående ischiassmärta efter 6-8 veckor) är magnetkameraundersökning (MR) förstahandsvalet. Slätröntgen är av lågt värde. Om MR är kontraindicerad (pacemaker, annat magnetiserande metallföremål i kroppen eller svår klaustrofobi)  blir valet datortomografi (CT), någon gång kompletterad med kontrastinjektion i spinalkanalen.

Differentialdiagnoser

Spinal stenos/nervrotkanalsstenos kan ge likartad symtombild. Infektion i kota/intervertebraldisk (kontroll av CRP, SR, temp), tumör/metastas i spinalkanalen (särskilt hos patient med malignitet i anamnesen, men nervpåverkan kan också vara debutsymtom vid tumörsjukdom). Nervpåverkan från processer utanför spinalkanalen, tex lilla bäckenet. Neurologisk sjukdom, exempelvis MS.

Behandling

Vid cauda equinasyndrom och vid progredierande muskelkraftpåverkansssymtom är prognosen avhängig av tidig behandling i form av operativt avlägsnande av diskbråcket.  Dessa patienter ska alltså remitteras för akut MR-undersökning och/eller bedömning av ryggkirurg. Det rör sig om en mycket liten del av diskbråckspatienterna som har dessa dramatiska symtom.              

För patienter med ryggsmärta och/eller ischias är prognosen på gruppnivå god beträffande spontanförbättring, > 75 procent av patienterna har förbättras markant inom 3-6 veckor, och därför behövs inte MR-undersökning i det tidiga skedet. Vila 2-3 dagar kan behövas men generellt mår diskbråckspatienter bra av fysisk aktivitet så långt smärta tillåter. Smärtstillande medicinering , i första hand genom paracetamol (Alvedon, Panodil etc, max 8 tabletter per dygn), i andra hand NSAID preparat (Naproxen, Brufen, Diklofenak etc) kan vara till god symtomatisk hjälp. Vid otillräcklig effekt kan starkare analgetika (t.ex. Citodon, men OBS, då måste paracetamoldoseringen halveras) och ibland morfinpreparat behövas för rimlig smärtlindring.

Sjukgymnastisk hjälp är oftast av godo (smärtbehandling, råd, TNS, ev traktion)  liksom eventuell chiropraktisk eller naprapatisk insats. Nervrotsblockader (lokalbedövningsmedel + cortison), som utföres i röntgengenomlysning  kan ibland ge både kort- och långsiktig smärtlindring. I denna patientgrupp är operativ behandling i första hand ett sätt att vinna tid; långtidsresultaten av operativ och icke-operativ behandling är ganska likvärdiga avseende förbättring av nervsmärta.

Prognos

Vid cauda equinasyndrom och vid progredierande pareser är prognosen till stor del beroende på hur snabbt utredning (MR) och operation kommer till stånd. Dock är det även i bästa scenariot inte helt ovanligt med vissa restsymtom.

Vid diskbråck med nervsmärta är prognosen för spontanläkning god. Många diskbråck krymper pga fortsatt vätskeförlust i diskmaterialet och därigenom kan ischiassmärtan försvinna. Lösa diskfragment i spinalkanalen, sekvestrar, kan resorberas av kroppsegna celler, makrofager. För de patienter som inte blir förbättrade återstår möjligheten till operativt avlägsnande av diskbråcket, vilket utföres i narkos via ett kort snitt i huden över ländryggen. Oftast upplever man en omedelbar smärtlindring postoperativt och operationen kan göras med kort vårdtid eller till och med polikliniskt. Man får rehabiliteringshjälp av sjukgymnast och behöver sjukskrivning 4-10 veckor efter operationen, beroende på arbetstyngd. Det är väl dokumenterat att diskbråcksoperation ger 85-90 procent nöjda patienter med uttalad reduktion av bensmärta men även av ryggsmärta, samt förbättrad funktion och livskvalitet. Resultaten är marginellt sämre i den äldsta patientgruppen.

Komplikationer

Generellt kan både opererade och icke-operativt behandlade diskbråck i  efterförloppet ha kvarstående smärta, känsel- och kraftpåverkan men i huvuddelen av fall av mindre dignitet. Kvarstående svaghet är mera frekvent i den äldre ålderskategorin. Specifika komplikationer vid operativ behandling är diskit/diskinfektion (incidens på promillenivå) som kräver långvarig antibiotikabehandling och ofta ger kvarstående ryggsmärta, samt iatrogen nervskada, även denna komplikation inträffar i mindre än en procent av fallen. Duralesion, skada på den yttre ryggmärgssäcken med läckage av ryggmärgsvätska, inträffar i upp till 3 procent av operationerna men åtgärdas under operationen och med ett dygns sängläge efter operationen. Detta har i regel inte någon negativ inverkan på slutresultatet.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Den enskilt starkaste riskfaktorn för diskbråck är hereditär belastning, vilken vi som bekant inte kan påverka. Däremot kan vi undvika riskfaktorer såsom rökning, övervikt och avsaknad av fysisk aktivitet. Uppbyggnad av stabiliserande muskulatur (rygg och mage) är av särskild vikt och kan gärna ingå i dagsrutinen hos både friska och de med ryggproblem.

Övrigt

Risken för recidiv/nytt diskbråck på samma eller annan nivå är mindre än 10 procent. Operativ behandling ger hos dessa patienter förbättring av nervpåverkan till benet/n men i mindre uttalad omfattning än vid förstagångsoperation.

Vidare information

Svensk Ryggkirurgisk Förening

Swespine, det svenska ryggkirurgiregistret

Degenerativ ryggsjukdom

ICD-10

M51.1K, M54.3, M54.4

Referenser

Ahn NU, Ahn UM, Buchowski, JM, Garrett EM, Sieber AN, Kostuik JP: Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis of Surgical Outcomes. Spine 2000; 25(12):1515-22.

Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY: The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil 2015: 29(2) 184-95.

Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, Strömqvist B, Hägg O: Recurrent versus primary lumbar disc herniation surgery. Patient-reported outcomes  from the  Swedish Spine Register. Clin Orthop Relates Res 2015, 473(6) 1978-84

Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M,  Ostelo R, Verhagen A, Koes B, Peul WC: Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar  herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2011: 20(4) 513-22.

Jönsson B, Strömqvist B: Neurologic signs in lumbar disc herniation. Preoperative affliction and postoperative recovery in 150 cases. Acta Orthop 1996: 67(5): 466-9.

Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sanden B: Swespine: the Swedish spine register: the 2012 report. Eur Spine J 2013: 22(4), 954-70.

Todd NV, Dickson RA: Standards of care in cauda equina syndrome. Br J Neurosurg 2016: 30(5): 518-22

Weber H: Lumbar disc herniation. A controlled prospective study .with ten years of observation. Spine 1983: 8: 131-40.

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN ,Blood EA, Abdu WA, Herkowitz H, Hilibrand A, Albert T, Fischgrund J: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results of the Spine Outcomes Outcome Research Trial (SPORT). Spine 2008 33(25): 2789-800.