Fotfraktur

Basfakta

Definition

• Foten består av 26 ben.¹
• Bakfoten:
  • Calcaneus
  • Talus
• Mellanfoten:
  • Naviculare
  • Cuboideum
  • Cuneiforme (3)
• Framfoten:
  • Metatarsalben (5)
  • Falanger (14)
• Det finns dessutom sesamben i foten.

Förekomst

• Omkring 10 % av alla frakturer förekommer i foten.

Etiologi och patogenes

• Barn har relativt sett starkare ledband än ben och brosk.
• Följaktligen är frakturer vanligare än ledbandsskador.

Predisponerande faktorer

• Trauma

ICD-10

• S92 Fraktur på fot med undantag för fotled
  • S92.0 Fraktur på kalkaneus
  • S92.1 Fraktur på talus
  • S92.2 Fraktur på andra tarsalben
  • S92.3 Fraktur på metatarsalben
  • S92.4 Fraktur på stortå
  • S92.5 Fraktur på annan tå
  • S92.7 Multipla frakturer på fot
  • S92.9 Icke specificerad fraktur på fot

ICD-10 Primärvård

• S929P Fraktur på fot UNS
• S923 Fraktur på metatarsalben
• S925P Fraktur på tå

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd som ger misstanke och röntgen (eller CT) som bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Fotledsskador
• Kompartmentsyndrom
• Luxationer

Anamnes

• Trauma

Kliniska fynd

• Jämför med den andra foten.
• Inspektion:
  • Se efter tecken på fraktur – svullnad, hudblödning, deformitet, eventuellt öppna sår
• Palpation:
  • Puls, kapillär cirkulation, ömhet, instabilitet, krepitationer
• Rörlighet:
  • Rörelseomfång och ledfunktion
  • Normala omfång i förhållande till fotleden är:
    • 45° plantarflexion
    • 20° dorsalflexion
    • 30° inversion
    • 20° eversion
    • 20° inåtrotation
    • 10° utåtrotation
• Neurologstatus:
  • Undersök både motoriska och sensoriska funktioner
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

• Röntgen:²
  • Fraktur i fotens metatarsalben och falanger kan vara svåra att påvisa hos barn på grund av de många tillväxtzonerna:
    • I sådana fall är det nödvändigt att jämföra med bilder av den andra foten
• Annan bilddiagnostik om nödvändigt, till exempel skintigrafi, CT, MR, ultraljud.

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• God läkning och återvinning av normal funktion.^3-4

Allmänt om behandlingen⁵

• Första hjälpen:
  • Nedkylning, immobilisering, högläge och smärtstillande

Tåfrakturer

• Se separat beskrivning av fraktur i stortån.
• Kräver vanligtvis ingen aktiv behandling/immobilisering, men dislocerade frakturer reponeras.
• Eventuellt tejpa den skadade tån till granntån (lägg gasväv eller liknande mellan tårna) i tre veckor, eventuellt något längre vid instabila frakturer.
• Ofta god smärtstillande effekt av skor med stela sulor.
• Även om frakturen behöver tre till åtta veckor för att läka försvinner smärtorna som regel långt dessförinnan.
• Betydande dislokation, särskilt av stortån kan motivera mera aggressiv behandling med sluten reponering och rigid immobilisering.
• Ingen rutinkontroll krävs.

Fraktur på första metatarsalbenet

• Är det metatarsalben som mest sällan bryts.
• Odislocerade och minimalt dislocerade frakturer immobiliseras utan viktbelastning.
• Dislocerade frakturer kräver vanligtvis öppen reposition och intern fixation.
• Se separat beskrivning av metatarsalfrakturer.

Fraktur på andra, tredje och fjärde metatarsalbenen

• Är mycket vanliga.
• Både dislocerade och odislocerade frakturer läker bra med den viktbelastning som tolereras, särskilt om den skadade använder skor med stela sulor.
• Marchfraktur:
  • Är en stressfraktur i andra eller tredje metatarsalbenet som ofta uppträder hos joggare
  • Röntgen är ofta negativ, medan skintigrafi kan vara positiv
  • Behandlingen är avhållsamhet från belastande aktiviteter i fyra till sex veckor
• Se separat beskrivning av metatarsalfrakturer.

Fraktur i femte metatarsalbenet

• Proximala delen av femte metatarsalbenet är den vanligaste lokalisationen för fraktur i mellanfoten.
• Frakturer här är av två typer:
  • Proximal avulsionsfraktur:
    • Fraktur i proximala tuberositas är mycket vanlig, benämns bland annat tennisfraktur
    • Skadan är ofta förbunden med en lateral fotledsskada och uppstår vid fästet för peroneus brevis-senan
    • Läker med kompressionsbandage och viktbelastning till smärtgränsen
    • Kan kräva öppen reposition och osteosyntes (stift/cerklage eller skruvar) vid stor felställning
  • Jones fraktur:
    • Är mindre vanlig men mer problematisk
    • Lokaliserad transversalt vid basen på det femte metatarsalbenet, 1,5–3 cm distalt om den proximala tuberositas
    • Dislokationen vid denna fraktur tenderar att öka under viktbelastning
    • Patienter med denna fraktur utvecklar ofta (35–50 %) varaktig utebliven läkning och kräver bentransplantation och intern fixation
    • Initial behandling är därför immobilisering i gips och viktbelastning till smärtgränsen
• Se separat beskrivning av metatarsalfrakturer.

Fraktur vid tarsometatarsalleden

• Leden kallas även Lisfrancs led.
• Är lokaliserad vid basen på det andra metatarsalbenet och bildas av en sexbens-båge som inkluderar de tre cuneiforme-benen och första,andra och tredje metatarsalbenet.
• Fraktur med dislokation är sällsynt, men är ändå en av de oftast förbisedda fotskadorna och kan leda till posttraumatisk artrit och sympatisk reflexdystrofi.
• Dislocerade frakturer är kliniskt och radiologiskt tydliga, medan odislocerade eller minimalt dislocerade frakturer kan vara svårare att upptäcka.
• För att underlätta diagnosen ska man fatta i första och andra metatarsalbenet och röra dem alternerande vid plantarflexion och dorsalflexion.
• Radiologiskt ses en diastas på 2–5 mm mellan basen på första och andra metatarsalbenet eller mellan det mittersta och det mediala cuneiforme-benen.
• Dessa frakturer kräver reponering och fixation.

Talusfraktur

• Collum- och corpusfraktur:
  • Är de vanligaste talusfrakturerna och kan ledsagas av subtalar luxation
  • Dislocerade frakturer kräver vanligtvis kirurgisk fixation
  • Icke dislocerade frakturer behandlas med ett icke viktbelastande kort gips i sex till tio veckor
• Fraktur på processus lateralis:
  • En frakturtyp som tidigare var sällsynt men som har blivit vanligare eftersom den ofta uppstår vid snowboarding
  • Behandlingen innebär immobilisering utan viktbelastning
  • Dislocerade frakturer kan kräva öppen reponering och osteosyntes (stift/skruvar)
• Fraktur på processus posterior:
  • Frakturen uppstår som följd av plötslig plantarflexion eller upprepade rörelser, särskilt bland idrottsutövare som dansar eller sparkar
  • Diagnosen kan vara svår att ställa eftersom de kliniska fynden är vaga och röntgen som regel normal
  • Behandlingen innebär immobilisering med antingen delvis eller full viktbelastning
  • Frakturen kan ofta förväxlas med ett accessoriskt ben som finns här, os trigonum

Fraktur på os naviculare

• Se egen beskrivning.

Fraktur på calcaneus

• Se egen beskrivning.

Fraktur på os cuboideum/ossa cuneiforme

• Diagnos:
  • Ett tungt föremål som träffar foten eller den skadade har sparkat i något hårt
  • Det föreligger vanliga frakturtecken med hematom och palpationsömhet över frakturen
  • Röntgenbilder tagna framifrån och från sidan visar frakturen
  • CT kan vara indicerad, särskilt om det rör sig om en större skada:
    • Avslöjar samtidiga luxationer som i foten kan ge allvarliga komplikationer
• Behandling:
  • Odislocerade eller måttligt dislocerade frakturer behandlas konservativt med avlastning i tre till sex veckor, därefter mobilisering till smärtgränsen
  • Om en samtidigt förekommande luxation inte går att reponera slutet övervägs operation med reposition och osteosyntes
• Prognos:
  • Kan ge kroniska smärtor, artrodes kan bli nödvändig

Fotrotsluxationer

• Diagnos:
  • Skademekanism – fall på plantarflekterad framfot eller slag mot/klämning av framfoten
  • Vid undersökning föreligger smärtor, svullnad och felställning
  • Arteria dorsalis pedis kan skadas
  • Fraktur av basen på andra metatarsalbenet kan leda till förskjutning av de laterala metatarsalbenen
  • Röntgen med bilder av framfoten i två plan ger diagnosen
  • Fotrotsluxationer är ofta kombinerade med frakturer. CT krävs ofta för att kartlägga frakturerna
• Behandling:
  • Snabb reposition är viktig på grund av faran för ödem, kompartmentsyndrom och tryckskador som kan leda till mjukdelsskador/hudnekros:
    • Fasciotomi i foten, dorsalt och/eller plantart kan vara nödvändig
  • Vid plantar/dorsal luxation utan fraktur:
    • Oftast kan man reponera genom drag i längdriktningen och tryck över metatarsalbasen
    • Avlastning i stövelgips i åtta veckor, därefter mobilisering
  • Vid lateralförskjutningar av metatarsalbenen och fraktur i basen på det andra metatarsalbenet:
    • Öppen reposition görs och fixation med stift eller skruv
    • Postoperativt stövelgips i sex veckor

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt analgetika/ NSAID-medel.

Annan behandling

• Eventuellt uppträningsprogram

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Kompartmentsyndrom:
  • Är den allvarligaste akuta komplikationen till fraktur i foten
  • Är vanligtvis förbundet med fraktur i mellanfoten som följd av en krosskada
  • Medför kraftig svullnad (tidigt) och neurovaskulära skador (sent)
• Senkomplikationer:
  • Posttraumatisk artros
  • Infektion
  • Utebliven läkning (pseudartros) eller instabilitet
  • Gångsvårigheter

Prognos

• Vanligtvis utmärkt med lämplig behandling.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hälbensfraktur
• Fraktur på tärningsbenet/kilbenen
• Fotroten ur led
• Fraktur i mellanfotsben
• Båtbensfraktur
• Fraktur på språngbenet
• Fraktur i mellanfotsled
• Tåfraktur
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset