Fraktur i bäckenet

Basfakta

Definition

• Bäckenfraktur innefattar:
  • Bäckenringsfraktur
  • Sakrumfraktur
  • Acetabulumfraktur
  • Ramusfraktur (lågenergiskada hos äldre)
• Beroende på lokalisation:
  • Fraktur i bäckenringens främre del
  • Fraktur i bäckenringens bakre del

Förekomst

• Kan förekomma i alla åldersgrupper, etiologin är dock olika för yngre och äldre.
• Kvinnor är mer utsatta än män.
• Bäckenfrakturer utgör 3 % av alla skelettfrakturer.
• De olika typerna av skador efter skademekanism:
  • Lateral kompression: 50 % av frakturerna i bäckenet
  • Anteroposterior kompression: 20 %
  • Vertikal förskjutning: 6 %
  • Kombinerade mekanismer: 20–25 %

Etiologi och patogenes

• Unga: Efter högenergetiskt trauma, trafikolyckor och liknande. Oftast kombination av främre och bakre skador.
• Äldre: Efter fall i samma plan. Oftast fraktur i främre delen, men ibland finns även skador dorsalt.

• Vid lågenergiskadorna ses i princip aldrig allvarlig blödning eller nervskada. Symtombilden är inte heller så dramatisk, ofta saknas yttre tecken på skada.
• Lågenergiskadorna får ändå betraktas som allvarliga, då de drabbar individer som är känsliga för immobilisering, med risk för allmänna komplikationer.

Predisponerande faktorer

• Lågenergiskador:
  • Osteoporos: Ofta bidragande orsak, kvinnor drabbas oftare än män
  • Hög ålder, fallrisk
  • Metastaser

ICD-10

• S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet
  • S32.1 Fraktur på sakrum
  • S32.2 Fraktur på koccyx
  • S32.3 Fraktur på os ilium
  • S32.4 Fraktur på acetabulum
  • S32.5 Fraktur på os pubis
  • S32.7 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
  • S32.8 Fraktur på andra och icke specificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet

ICD-10 Primärvård

• S328P Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Trauma med smärta i bäckenregionen, ofta åtföljt av inre blödningar.
• Fynd av fraktur på röntgen.

Differentialdiagnoser

• Höftfraktur
• Kontusion utan fraktur

Anamnes

• Skada eller fall med smärtor i bäckenregionen.
• Ofta högenergiskada/multitrauma.
• Obs! Vid ramusfraktur efter lågenergiskada kan smärtan uppträda smygande och komma efter någon dag.

Kliniska fynd

• Vid bäckenfraktur efter högenergiskada måste intraabdominell, retroperitoneal, gynekologisk och urologisk skada förmodas tills motsatsen är bevisad.
• Allmänt vid frakturer i bäckenet:
  • Lokala smärtor och ömhet, särskilt vid gång
  • Ödem, ekkymoser, lacerationer och deformiteter i bäcken eller peritoneum
  • Hematom, särskilt över inguinalligamentet eller över skrotum. Perifera pulsar bör palperas
  • Vid palpation noteras ojämnheter, krepitationer eller rörelser i crista iliaca och ramus inferior ossis pubis
  • Rektalundersökning kan avslöja blödning/hematom, utskjutande bendelar eller ömhet längs frakturlinjen. Förskjutning av prostata. Rektala skador kan tyda på intraperitoneal eller urologisk skada
  • Svag eller ingen sfinktertonus är tecken på neurologisk skada
  • Blod i uretramynningen kan tyda på urologisk skada
  • Kompression av bäckenet för test av indirekt ömhet görs lateromedialt genom att läkaren klämmer ihop höftbenskammarna och anteroposteriort genom att läkaren klämmer på var sida om höftbenskammarna
• Fraktur i bäckenringens främre del:
  • Direkt palpationsömhet lokalt
  • Indirekt ömhet/smärta över stället vid kompression av bäckenringen
  • Oftast stabil fraktur
• Fraktur i bäckenringens bakre del:
  • Utvändiga märken efter traumat (enligt ovan)
  • Smärtpåverkad patient
  • Inre blödningar och chock (latent/manifest)
  • Oftast instabil fraktur
  • Smärtor vid palpation/kompression av bäckenringen

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• Röntgen bäcken och höfter:
  • Alltid vid misstanke om fraktur
  • Vridbilder kan behövas för att se odislocerade ramusfrakturer. Outlet- och inlet-view samt sidobild ger ytterligare information
  • Notera att både odislocerad ramusfraktur och höftfraktur kan vara svår att se på en initial röntgenbild
• Röntgen av sakrum:
  • Vid skada mot sakrum eller smärtor dorsalt
  • Röntgen kan förefalla normal vid odislocerade frakturer
• CT:
  • Del i utredning av multitrauma. CT eller MT kan vara aktuell även vid isolerad (lågenergi-)skada där röntgen inte är konklusiv
• Angiografi:
  • För identifiering och behandling av blödningskälla
• Urografi/uretrocystografi:
  • Kan bli aktuell vid blödning från uretra
  • Kartläggning av eventuell urinvägsskada

När remittera?

• Lågenergiskada: Alla patienter med misstanke om fraktur ska remitteras till röntgen.
• Högenergiskada: Alla patienter med stora/instabila bäckenfrakturer förs till akutmottagning.

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Förhindra blödning och blödningschock.
• Frakturbehandling för att återfå funktion.

Behandlingen i korthet

I akutfasen

• Smärtlindring.
• Chockprofylax och blödningskontroll.
• Immobilisering och snabb transport till sjukhus.
• Stabila frakturer behandlas icke-operativt, instabila opereras.

Prehospital behandling

• Stabilisering och immobilisering av skadan:
  • Om specialgördel inte finns kan ett skärp eller lakan användas runt bäckenet. Placeras över trokanterpartiet på höfterna
• Chockprofylax, allmänt:
  • Säkra fria luftvägar och ge 100 % syrgas på mask (10-12 l/min). Vid behov assisterad andning. Vätska enligt nedan
  • Planläge eller höjd fotända
  • Kompressionsbandage enligt ovan eller med speciell gördel
• Hypotermiprofylax:
  • Lä, varmt rum, avtagning av våta kläder och liknande
• Reposition:
  • Är vanligen inte aktuell. Lämna kvar eventuella penetrerande föremål
• Infektionsprofylax:
  • Infektionsrisk vid öppna frakturer
  • Täck med fuktiga, sterila kompresser om transporttiden är lång
• Eventuellt katetrisering:
  • Sätt aldrig kateter blint vid misstanke om uretraskada
  • Använd alltid suprapubisk kateter vid misstanke om lesioner i urinvägarna

Läkemedelsbehandling

• Smärtlindring:
  • Morfin, paracetamol, ketamin – beroende på lokala PM. Var försiktig med smärtlindring vid cirkulatoriskt påverkad patient:
    • Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient
    • OBS! Övervaka andningen
• Chockprofylax:
  • Vätskeinfusion:
    • Om livshotande utblödd patient, starta infusion av Ringer-Acetat 1 000–2 000 ml iv/io med övertryck Om möjligt förvärmt till 38–40° C
    • Hög infusionshastighet. Vid systoliskt blodtryck under 90 mmHg kan upp till 2–3 liter behöva infunderas snabbt
  1. Sträva efter systoliskt blodtryck >90 mmHg.
  2. Vid uteblivet svar på infusion Ringer-Acetat ges infusion med plasmaersättningsmedel.
  3. Fortsatt behandling avgörs av blodtrycket:
     • Systoliskt blodtryck > 90 mmHg: sänk infusionshastigheten
     • Systoliskt blodtryck < 90 mmHg: upprepa enligt ovan
  4. Systoliskt blodtryck 80-90 mmHg kan accepteras om patienten är vid medvetande
• Infektionsprofylax:
  • Preparatval enligt lokala rutiner. Indicerad vid öppna frakturer. Ska inledas snabbt, senast tre timmar efter skadan:
    • Tänk på att skydda såren från nosokomial infektion

Lågenergiskador – stabila frakturer

• Inläggning blir ofta aktuell för allmän omvårdnad och smärtlindring.
• Rehabilitering och planering av eftervård, på grund av ökat hjälpbehov, är viktig.

Högenergiskador - instabila frakturer

Allmänt

• Akut handläggning avgörs av om patienten är hemodynamiskt instabil till följd av bäckenfrakturen.
• Ett vidgat bäcken ger ökad bäckenvolym. Volymen reduceras med bäckengördel, främre externfixation eller bakre externfixation (C-clamp). Bäckengördel är lätt och snabb att anbringa, men kan ge trycksår. Den är också olämplig vid lateral kompression och acetabulumfraktur.
• Externfixation – se nedan.
• Om patienten är fortsatt hemodynamiskt instabil utan bäckenvidgning göres angiografi med coiling av blödande kärl eller retroperitoneal packning.
• Hos patienter med hematuri sätts en suprapubisk kateter:
  • Försök inte att katetrisera via uretra

Operation

• Patienten opereras omedelbart om det finns misstanke om blödning, eftersom patienten kan ha förlorat stora mängder blod in i bukhålan.
• Om bäckenet är vidgat drages det samman med externfixation med pinnar i crista eller ovan acetabulum. C-clamp är en extern fixation som placeras över bakre delen av bäckenet.
• Retroperitoneal packning innebär packning med sterila dukar i utrymmet mellan peritoneum och bäckenet via ett medellinjessnitt.
• Sträckbehandling vid vertikal förskjutning av en bäckenhalva.
• Definitiv behandling innebär antingen ingen ytterligare kirurgi, fortsatt behandling med extern fixation eller öppen kirurgi och osteosyntes.

Förebyggande åtgärder

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Lågenergiskada

• Smärtor och gångsvårigheter medför ofta behov av inläggning.
• Behandlas med smärtlindring och mobilisering med lämpligt gånghjälpmedel. Sjukgymnast och arbetsterapeut medverkar vid rehabilitering och vårdplanering.

Högenergiskada

• I akutskedet ett livshotande tillstånd, framför allt på grund av blödningar.
• Efter akut och eventuell definitiv kirurgisk behandling påbörjas rehabilitering.

Komplikationer

• Ruptur av stora blodkärl i bäckenbotten med blödningar och chock:
  • Huvudorsak till dödsfall vid bäckenskador
  • Retroperitoneal blödning kan förekomma, upp till sex liter blod kan ansamlas där
• Skada på urinvägar.
• Gynekologiska och rektala skador är mer sällsynta.
• Nervrotsskador:
  • Symtomen kan komma sent i förloppet och följer vanligtvis normala nervrotsmönster
• Skador på perifera nerver.
• Kroniska smärtor är vanliga och sexuell dysfunktion förekommer, framför allt efter bakre skador som sakrumfrakturer.

Prognos

• Beroende på:
  • Ålder – osteoporotiska skador läker under någon månads tid men nedsatt rörlighet ger risk för generella komplikationer som pneumoni etc.
  • Traumaenergins storlek
  • Andra samtidiga skador
• Ofta dödsorsak vid multitrauma, till exempel vid bilolyckor.

Patientinformation

Vilken skriftlig information finns?

• Bäckenfraktur