Fraktur i femurdiafysen

Basfakta

Definition

• Omfattar ett brett spektrum av frakturer, från odislocerade stressfrakturer till svåra komminuta frakturer och mjukdelsskador.¹
• Indelning:
  • Tvärfrakturer
  • Snedfrakturer
  • Spiralfrakturer
  • Komminuta frakturer
• Modern frakturbehandling har i betydande grad förbättrat resultatet vid denna typ av skador.

Förekomst

• I USA förekommer det cirka ett fall per 10 000 personer per år.
• Vanligast bland män under 30 år.

Etiologi och patogenes

• Orsakas som regel av högenergiskador och är ofta en del av ett multitraumatillstånd.
• Eftersom femur är kraftigt vaskulariserad kan blodförlusten snabbt komma upp i 2 liter blod:²
  • Dessutom kan frakturändarna skada artären (arteria femoralis/poplitea)
• Frakturmönstret är en effekt av krafternas riktning och styrka:
  • En vinkelrät kraft ger en tvärfraktur
  • En axialt riktad kraft kan skada knä eller höft
  • Rotationskrafter kan ge spiral- och snedfrakturer
  • Omfattningen av krossning (komminut fraktur) avhänger av den energimängd som femur absorberar i skadeögonblicket

Predisponerande faktorer

• Högenergiskador:
  • Trafikolyckor
  • Skottskador
  • Idrottsskador – till exempel skidåkning, fotboll, ishockey, motorsport
  • Fall från hög höjd
• Patologisk fraktur:
  • Metastaser
  • Bencysta
• Osteoporos

ICD-10

• S72 Fraktur på lårben
  • S72.3 Fraktur på femurskaftet

ICD-10 Primärvård

• S729PAnnan fraktur på femur

Diagnos

Diagnoskriterier

• Röntgenologiska fynd

Differentialdiagnoser

• Mjukvävnadsskador
• Andra frakturtyper

Anamnes

• Adekvat trauma, ofta högenergitrauma – ofta multitraumapatient.
• Betydande smärtor.
• Patienten kan inte stödja på benet.

Kliniska fynd

• Vanliga frakturtecken.
• Ofta föreligger betydande svullnad och frakturerna är oftast kraftigt instabila.
• Sådana frakturer uppstår ofta efter högenergitrauma, se därför även efter andra skador!
  • Föreligger andra livshotande skador?
  • Palpera bäcken, höfter och knän
  • Neurovaskulärt status

Kompletterande undersökningar

• Blodstatus
• INR
• Urinanalys

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Bilder tas i sedvanliga projektioner framifrån och från sidan
  • Måste även omfatta höfter och knäleder
• Eventuellt multitraumautredning, till exempel:
  • Röntgen thorax
  • Röntgen av kotpelare
  • Röntgen av bäcken
  • "Trauma-CT":
    • Spiral-CT av thorax, buk och bäcken

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• God reposition, stabil fixation och återvinning av normal funktion.

Allmänt om behandlingen

• Före transport:
  • Innan patienten kommer till sjukhus bör det skadade benet stabiliseras för att förhindra avslitning av stora kärl och för att lindra smärtan under transporten
  • Lägg in en intravenös infart och ge vätska intravenöst för att förhindra chock
  • Analgetika ges vid starka smärtor
• Alla patienter opereras.

Kirurgisk behandling

• Opereras på själva skadedagen med märgspikning med lås, plattosteosyntes eller extern fixation.
• Belastning:
  • Patienten ska belasta så snart smärtorna tillåter
  • Inte alla patienter som har opererats för femurdiafysfraktur kan belasta fullt:
    • Frakturer fixerade med platta ska endast belasta lätt (cirka 20 kg)
    • Frakturer fixerade med stabil/solid märgspik med lås kan belasta fullt
• Antikoagulationsbehandling används vid operativ behandling av samtliga frakturer i de nedre extremiteterna:
  • Dalteparinnatrium 5000 IE eller enoxaparinnatrium 100 mg/ml 0,4 ml subkutant dagligen. Starta inte behandlingen innan operation förrän narkosläkare är konsulterad
• Kontroll:
  • Vanligen var fjärdetill sjätte vecka fram till frakturläkning
  • Hos barn kan en ettårskontroll vara aktuell för att se om det har blivit en ökad längdtillväxt i det frakturerade benet
  • Vid misstanke om instabilitet måste patienten komma oftare på kontroll

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt blodtransfusion.²
• Dalteparinnatrium 5000 IE eller enoxaparinnatrium 100 mg/ml 0,4 ml subkutant dagligen. Starta inte behandlingen innan operation förrän narkosläkare är konsulterad.
• Eventuellt analgetika.
• Eventuellt antibiotika vid öppen fraktur.

Annan behandling

• Rehabiliteringsprogram är nödvändigt.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• I den akuta fasen kan det uppstå blödningschock på grund av hypovolemi:
  • Ge därför alltid vätskeinfusion
• Posttraumatisk lungsvikt (ARDS) och fettembolisyndrom är fruktade komplikationer:
  • Snar operativ behandling med intern stabilisering (märgspikning) i kombination med adekvat smärtbehandling och vätsketerapi motverkar detta

Komplikationer

• Blödning.
• Nervskada.
• Posttraumatisk lungsvikt (ARDS).
• Fettembolisyndrom.
• Djup ventrombos och lungemboli.
• Osteomyelit.
• Pseudartros, det vill säga utebliven läkning.
• Läkning med felställning.
• Fördröjd läkning.

Prognos

• 95 % av patienterna med femurdiafysfrakturer läker med märgspikning.
• Ökad längdtillväxt i det frakturerade benet förekommer ofta hos barn och måste alltid kontrolleras efter ett år.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Benbrott i lårbensskaftet