Fraktur i handleden, carpus

Basfakta

Definition

• Handleden (carpus) består av åtta karpalben arrangerade i två rader så att de utgör en kompakt, stark enhet.
• Varje ben är format som en kub med sex ytor, fyra intraartikulära, täckta av ledbrosk eftersom de bildar leder med andra ben, och två extraartikulära, för infästning av ligament.
• Proximala karpalbensraden:
  • Skafoideum (kallas också naviculare), lunatum, triquetrum och pisiforme
  • Ledar proximalt mot radius och det triangulära brosket
  • Ulna ledar inte direkt mot karpalbenen, men skiljs från triquetrum av det triangulära brosket som tjänstgör som en stabiliserande struktur
• Distala karpalbensraden:
  • Trapezium, trapezoideum, capitatum och hamatum
  • Ledar mot de fem metakarpalbenen

Handleden

• Består av fem större leder mellan underarmen (antebrachium) och mellanhandsben (metacarpus) förutom det interkarpala ledrummet:
  • Radiokarpalleden
  • Distala radioulnarleden
  • Midkarpalleden mellan proximala och distala karpalbensraden
  • Ulnara delen av karpometakarpalleden (II-V – mellan carpus och andra, tredje, fjärde och femte metakarpalbenet
  • Första karpometakarpalleden – mellan första metakarpalbenet och trapezium
• Styrkan i handleden är beroende av integriteten i ligamenten som håller ihop carpus:
  • Volara karpala ligament sträcker sig från trapezium till kroken på hamatum och bildar det främre taket i den beniga/fibrösa karpaltunneln
  • I karpaltunneln ligger fingrarnas böjsenor och medianusnerven
  • Blir tunneln trång medför det kompression av medianusnerven
• Handens muskler kommer från underarmen och passerar över handleden:
  • Den enda muskel med fäste i handleden är flexor carpi ulnaris, som fäster i os pisiformis, ett sesamben
• Rörelser i handleden:
  • Flexion 80°, extension 70°, ulnardeviation 30° och radialdeviation 20°
  • (Pronation och supination sker i den radioulnara ledytan i underarmen proximalt, inte i handleden)

Neurovaskulär anatomi

• Flera viktiga neurovaskulära strukturer passerar förbi handleden.
• Ulnarisnervens djupa grenar och ulnarisartären:
  • Löper under senan till flexor carpi ulnaris
  • De passerar nära hamatum och capitatum och kan involveras vid skador på dessa strukturer
• Medianusnerven:
  • Ligger mellan flexor carpi radialis-senan och palmaris longus-senan i karpaltunneln
  • Varje förskjutning av strukturer i handleden kan skada nerven

Ytlig anatomi

• Anatomiska "snusgropen":
  • Belägen radialt på dorsalsidan av handleden
  • Är avgränsad ulnart av extensor pollicis longus-senan och radialt av senorna till extensor pollicis brevis och abductor pollicis longus
  • I golvet ligger os scaphoideum proximalt och os trapezium distalt
• Listers tuberkel:
  • Benig prominens över distala radius
• Os triquetrum:
  • Kan palperas rakt distalt om styloideus ulna

Förekomst

• Fraktur i handledsbenen är mindre vanliga än distala radius- och ulnafrakturer.
• Skafoideumfrakturer utgör 85–90 % av alla karpalbensfrakturer.
• Vanligast hos män och förekommer oftast i åldersgruppen 20–40 år.
• Ovanlig skada hos barn.

Etiologi och patogenes

Skafoideumfraktur

• Skafoideum befinner sig i proximala karpalbensraden, men sträcker sig in i den distala raden, vilket gör att detta ben är mera utsatt för skador än de övriga karpalbenen.
• Frakturen är lätt att missa.
• Frakturer kan skada blodtillförseln till benets proximala del och kan resultera i avaskulär nekros.
• Skademekanismen är oftast fall med hyperextension av handleden, eller ett direkt slag mot handflatan.
• Det kan även föreligger andra skador i handleden samtidigt med en skafoideumfraktur.¹

Lunatumfraktur

• Frakturer är förhållandevis sällsynta.
• Lunatum är lokaliserad i mitten av den proximala karpalbensraden och ledar mot radius.
• Skademekanism är vanligtvis hyperextension i handleden eller slag mot handen mot en hård yta.

Triquetrumfraktur

• Ett av de karpalben som oftast skadas.
• Ligger ulnart i den proximala karpalbensraden.
• Vanligaste skademekanism är hyperextension av handleden med ulnardeviation.
• Oftast en avulsionsfraktur.

Capitatumfraktur

• Är det största karpalbenet och ledar mot sju andra ben, ligger mitt i den distala karpalbensraden.
• Fraktur är förhållandevis sällsynt, men medför stor risk för avaskulär nekros.

Hamatumfraktur

• Utgör den ulnara delen av den distala karpalbensraden.
• Kroken på benet kan brytas, men fraktur är sällsynt, dock inte ovanlig bland idrottsutövare.

Trapezium-, trapezoideum- och pisiformefraktur

• Sällsynta

Lunatumluxation

• Luxation orsakas av extrem flexion eller extension i handleden.
• Det är fästet mellan lunatum och capitatum som slits av.
• Denna skada kan ha en dålig prognos om den inte påvisas i tid.

Predisponerande faktorer

• Trauma
• Idrottsaktiviteter

ICD-10

• S62 Fraktur på handled och hand
  • S62.0 Fraktur på os scaphoideum (i hand)
  • S62.1 Fraktur på andra karpalben

ICD-10 Primärvård

• S624P Fraktur på metakarpalben
• S620 Skafoideumfraktur i hand

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, misstänkta fynd och bekräftelse med en röntgenundersökning.
• Observera risken för att missa skafoideumfraktur och lunatumluxation.

Differentialdiagnoser

• Distal radiusfraktur
• Distal ulnafraktur
• Frakturer i handen

Anamnes

• Karpalbensfraktur:
  • Uppstår vid fall på utsträckt arm
• Lunatumluxation:
  • Skademekanismen är en kraftig dorsalflexion
  • Ofta helt omöjligt för patienten att röra handleden

Kliniska fynd

• Ofta lokaliserad ömhet över det skadade benet.
• Som regel ses inte ödem eller klinisk felställning, men lokaliserad svullnad kan föreligga.
• Ofta klickljud eller krepitationer vid undersökning av rörlighet.
• Skafoideumfraktur:
  • Maximal ömhet i den anatomiska snusgropen
  • Radialdeviation av handleden eller axialt tryck genom första metakarpalbenet kan öka smärtan
• Lunatumfraktur:
  • Lunatum kan lokaliseras omedelbart distalt om Listertuberkeln på distala radius
  • Axialt tryck genom tredje metakarpalbenet kan öka smärtan
• Lunatumluxation:
  • Kan ge stor svullnad
  • Symtomen beror på tryck på nervus medianus
• Distal radiusfraktur.
• Undersök om det finns skador högre upp i extremiteten.
• Neurovaskulärt status:
  • Puls i ulnar- och radialartärerna:
    • Tecken på cirkulationsstörningar?
  • Kontrollera nervus radialis, nervus ulnaris och nervus medianus:
    • Skada på ulnarisnerven i detta område sparar den sensoriska funktionen
    • Skada på radialisnerven i detta område skadar sensoriska grenar

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• Röntgen: Rak frontal- och rak sidobild, eventuellt vridbild – identifierar de flesta frakturer:
  • Eventuellt bild på den friska sidan för jämförelse
  • Se efter dislokationer, eftersom dessa är indikation för operativ behandling
  • Obs lunatumluxation
  • Obs skafoideumfraktur – ofta inte synlig på vanlig röntgen:
    • 10–15 % kan inte påvisas, men kan upptäckas om en ny bild tas efter 10–14 dagar
• MR-undersökning:
  • Vid stark klinisk misstanke och negativ röntgen kan primär MR-undersökning vara aktuell:
    • En studie visar att tre av fyra som gipsades på klinisk misstanke om skafoideumfraktur inte hade fraktur vid undersökning efter två veckor

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• Påvisa fraktur eller luxationer.
• Reposition och immobilisering för att återvinna normal funktion.

Triquetrum

• Avulsionsfraktur i os triquetrum:
  • Näst vanligaste fraktur i handleden (efter skafoideumfraktur)
  • Ses bäst på sidobild, ett litet fragment dorsalt
  • Avlastning med elastiskt bandage eller dorsal gipsskena i två till tre veckor räcker (smärtbehandling)
  • Fragmentet kan tas bort senare om det ger besvär

Pisiforme/hamatum

• Frakturer i os pisiforme//hamatum:
  • Cirkulärt gips i fem veckor
  • Av och till finns en ledsagande ulnarispares. Man kan avvakta och se – många blir bra

Trapezium

• Frakturer i os trapezium:
  • Frakturer i gott läge immobiliseras med tummen abducerad i fem veckor

Lunatumluxation

• Handledsluxationer – många möjligheter: dorsal eller volar lunatumluxation, flera former för perilunatum-luxationer.
• Först försöks sluten reposition och gips.
• Vid misslyckat försök till sluten reponering måste öppen reposition utföras.
• Konservativ behandling:
  • Reponeras så snart som möjligt, helst inom det första dygnet, för att förhindra störd blodtillförsel till benet
  • Reposition genom drag och extension i handleden och samtidigt volart tryck på carpus
  • Efter reposition läggs en dorsal gipsskena i 20° flexion i tre veckor
  • Kontroll med röntgen tre veckor efter skadan
• Kirurgisk behandling:
  • Kirurgisk reposition
  • OBS! Var liberal med klyvning av karpalligamentet

Skafoideum

• Primär gipsbehandling.
• Operation vid dislocerade frakturer.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Skafoideumfraktur:
  • Avaskulär nekros eller pseudartros
  • Radiokarpal artros – betydligt ökad förekomst vid försenad diagnos och behandling
• Lunatumluxation:
  • Störd blodcirkulation kan ge nekros av os lunatum
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Artros i handleden

Prognos

• Beroende av om diagnosen ställs korrekt och adekvat behandling ges.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fraktur i handleden
• Fraktur i båtbenet
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset