Frakturer och luxationer i armbågen

Basfakta

Definition

• Luxationer och frakturer i armbågen förekommer både hos barn och vuxna.   

Anatomi

• Armbågen utgörs av en gångjärnsled mellan dels humerus och radius och dels humerus och ulna samt den proximala vridleden mellan radius och ulna:¹
  • Humeroradialleden – bildas av caput radii och capitulum humeri
  • Humeroulnarleden – bildas av incisura trochlearis ulnae och trochlea humeri
  • Proximala radioulnarleden (proximala vridleden) – bildas av de proximala delarna av ulna och radius
• Ligamentär stabilitet består av:¹ 
  • • Ulnara och radiala kollaterala ligament
    • Anullära ligamentet kring collum radii

Skador

• Armbågsluxationer:
  • Okomplicerade: 
    • Klassificeras i förhållande till riktningen på den radiala och/eller ulnara förskjutningen i relation till distala humerus
    • Posterolateral luxation är den vanligaste luxationstypen²
    • Skador i varierande omfång på mjukdelar uppstår ofta i samband med armbågsluxation (ligament, kapsel och muskel)³
  • Komplexa:
    • Samtidig fraktur och skada på mjukdelar

• Armbågsfrakturer:
  • Distala humerusfrakturer:
    • Frakturer hos barn: 
      • Extraartikulära:
        • Fraktur med avrivning av mediala och/eller laterala epikondylen
        • Okomplicerad suprakondylär fraktur
        • Komminut suprakondylär fraktur
      • Intraartikulära/transkondylära:
        • Medial och lateral kondylfrakturer (se figur 2)
    • Frakturer hos vuxna:
      • Extraartikulära
      • Intraartikulära/bikondylära/ interkondylära:
        • Transkondylär fraktur (T-fraktur)
        • Y-formad bikondylär fraktur
        • Fraktur av capitulum humeri
        • Fraktur av trochlea humeri
        • Komplex komminut fraktur
  • Proximal radiusfraktur: 
    • Radiusfraktur, caput:
      • Ses oftast hos vuxna
    • Radiusfraktur, collum:
      • Ses ofta hos barn
  • Ulnafrakturer:
    • Olekranon
      • Främst hos vuxna
    • Processus coronoideus
    • Monteggias fraktur:
      • Fraktur i ulna med samtidig luxation av capitulum radii
  • Skada på ulnare och radiala kollaterala ligament⁴

Förekomst

• Incidensen av luxation i armbågen beräknas vara cirka 5–6 per 100 000 personer och år:^5-6
  • Förekommer oftare hos yngre män^3,6
• Posterolateral luxationer utgör 90 % av alla luxationer i armbågen.²
• Suprakondylära frakturer är vanligast hos barn och utgör 60 % av alla humerusfrakturer hos barn.⁷
• Transkondylära frakturer är vanligare bland äldre med osteoporos.
• Interkondylära frakturer förekommer oftast i 40–60-årsåldern.

Vuxna

• Fraktur av caput radii (radiushuvudet) är den vanligaste frakturen bland vuxna och utgör 30 % av alla armbågsfrakturer:⁴
  • Incidensen beräknas vara 2,5 per 10 000 personer och år⁸
• Olekranonfrakturer utgör cirka 10–20 % av frakturerna i armen.^9-11
• Processus coronoideusfraktur (os ulnaris) är mindre vanliga än andra frakturer i armbågen och ses ofta i samband med luxationer i armbågen:^4,12
  • "Terrible triad of the elbow" är en komplex skada som karakteriseras av luxation i armbågen (i de flesta fall posterolateral) samt fraktur i caput radii och processus coronoideus¹³
• Armbågsluxation är den näst vanligaste luxationen hos vuxna (efter axelledsluxation).

Barn

• Traumatisk armbågsluxation är ovanlig hos barn men är den vanligaste luxationstypen av de stora lederna.^14-15
• Pigluxation är en beteckning på subluxation av radiushuvudet:
  • Det finns många alternativa beteckningar:
    • Piglux, pulled elbow, Malgaigne's luxation, Goyrand's injury

Etiologi och patogenes

• Armbågsfraktur:
  • Varierar med skademekanismen, patientens ålder och kraften i skadeögonblicket men ses ofta på grund av fall på utsträckt arm:
    • Distala humerusfrakturer uppstår oftast hos yngre vuxna efter ett högenergitrauma och hos äldre med osteoporos⁴
    • Proximal radiusfraktur:
      • Fraktur av caput radii uppstår i de flesta fall på grund av fall med utsträckt arm/hand (axiellt kompressionsvåld)^8,16-17
    • Proximala ulnafrakturer: 
    • Olekranonfraktur uppstår oftast hos yngre efter  högenergitrauma eller hos äldre i samband med lågenergitrauma⁹ 
    • Fraktur i processus coronoideus ses ofta som del av en komplex skada med samtidig ligamentskada och instabilitet
• Armbågsluxation:
  • Uppstår ofta på grund av fall på utsträckt arm⁶
  • Cirka 40 % sker i samband med idrottsaktiviteter⁶
  • Det krävs betydande krafter för att åstadkomma en armbågsluxation
  • Samtidig fraktur av armbågen kan förekomma
  • Hos barn:
    • Luxation kan även uppstå i samband med trafikolyckor14
    • Är ofta inte isolerade skador. Övriga strukturer hos barn som kan skadas:¹⁵ 
      • Avulsion (avrivning) av mediala epikondyl
      • Ruptur av kollaterala ligament

Predisponerande faktorer

• Trauma
• Osteoporos
• Idrottsskador

ICD-10

• S52 Fraktur på underarm
  • S52.0 Fraktur på övre delen av ulna
    • Fraktur på övre delen av ulna
    • Armbåge UNS
    • Monteggiafraktur-luxation
    • Olekranon
    • Processus coronoideus ulnae
  • S52.1 Fraktur på övre delen av radius
    • Proximala delen av radius
    • Radiushalsen
    • Radiushuvudet
• S53 Luxation och distorsion i armbågens leder och ligament
  • S53.0 Luxation av radiushuvudet
    • Radiohumeralleden
  • S53.1 Ospecificerad luxation i armbåge
    • Ulnohumeralleden
  • S53.2 Traumatisk ruptur av radiala kollateralligamentet
  • S53.3 Traumatisk ruptur av ulnara kollateralligamentet
  • S53.4 Distorsion i armbåge

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes samt misstänkta kliniska fynd. Röntgen bekräftar diagnosen. 

Differentialdiagnoser

• Humerusfrakturer
• Underarmsfrakturer
• Pigluxation

Anamnes

• De flesta skador orsakas av fall på utsträckt arm. Högenergitrauma hos yngre och  lågenergitrauma hos äldre kan även orsaka fraktur.
• Fraktur och luxation medför som regel smärta, svullnad och/eller nedsatt rörlighet i leden.

Kliniska fynd

• Armbågen undersöks både aktivt och passivt: 
  • Om armbågen är tydlig deformerad kan undersökning av rörelseomfång utelämnas^12,15
• Undersök hela armen, även axlar och handled.
• Armbågsextensionstest:^18-21
  • Olika studier har undersökt om man kan bedöma behovet av röntgenundersökning med hjälp av så kallad armbågsextensiontest med eller utan samtidig palpationsömhet över armbågen: 
    • Resultaten har varit varierande varför en generell rekommendation om uteslutning av röntgenundersökning vid normal flexion (90 grader), normal extension samt normal supination- och pronationsrörelse inte kan göras
• Svullnad, smärta, krepitationer och instabilitet:
  • Vid suprakondylär fraktur intar armbågen ofta en ställning som kan feltolkas som luxation
  • Krepitation vid fraktur i processus coronoideus¹²
• Neurovaskulärt status:
  • Ska alltid utföras innan och efter reponeringsförsök¹⁴
  • A. brachialis och a. radialis palperas
  • Handens sensoriska innervation illustreras i figur 3
  • N. medianus motoriska funktion:²²
    • Tum- och fingerflexion
    • Pronation
    • Handledsflexion
    • Opposition av tumme
  • N. ulnaris motoriska funktion:²²
    • Flexion av digiti 4–5 vid DIP-led
    • Fingerabduktion/-adduktion (fingerspretning) genom interosséer
    • Tumadduktion (hålla ett papper i tumvecket)
    • Ulnar handledsflexion
  • N. radialis motoriska funktion:²²
    • Handledsextension
    • Ulnardeviation i handleden
    • Tum- och fingerextension
• Luxation:¹⁴
  • Hos barn ses ofta en extenderad armbåge med armen i abducerat läge
  • Vid bakre luxation är underarmen förkortad och olekranon förskjuts posteriort
• Se instruktionsfilm: Hand- och handledsstatus (10:20). Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

Röntgen

• Främre/bakre och laterala projektioner. Friska sidan kan användas som kontroll. 
• Komplettering med DT eller MRT beroende på misstänkt skada: 
  • Misstänkt fraktur i processus coronoideus kan vara svår att identifiera på röntgenbild och behöver ofta kompletteras med DT⁴
• Luxation:
  • Ofta föreligger en förskjutning bakåt av både radius och ulna i förhållande till distala humerus
  • Kontroll av eventuell samtidig coronoideus-fraktur, collum radii-fraktur eller olekranonfraktur
  • Hos barn ska man även kontrollera för eventuell samtidig kondyl- och epikondylfraktur som ofta är epifyseolyser

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur eller luxation. 

Behandling

Behandlingsmål

• Läkning utan felställning eller försämrad funktion i armbågen.

Behandlingen i korthet

• Se behandling av de olika frakturerna:
  • Distala humerusfrakturer
  • Capitulum humeri-fraktur
  • Olekranonfraktur
  • Radiusfraktur, caput
  • Radiusfraktur, collum
  • Subluxation av caput radii, pigluxation
  • Underarmsfraktur
• Processus coronoideus-fraktur:
  • Icke-kirurgisk eller operativ behandling beroende på frakturens utsträckning23
• Frakturer i ulnara och radiala kollaterala ligament som uppstått i samband armbågsfrakturer behandlas i de flesta fall med operation.⁴

Armbågsluxation

Allmänt

• Icke-kirurgisk behandling i första hand vid okomplicerade luxationer.
• Vid samtidig fraktur kan operation behövas.

Icke-kirurgisk behandling

• Efter klinisk undersökning bör reposition av okomplicerade armbågsluxationer utföras utan dröjsmål.¹⁴
• Anestesi/narkos:
  • Narkos med muskelrelaxation underlättar repositionen och minskar risken för skador
  • Alternativet är lokalanestesi i den humeroradiala ledspalten:
    • Aspirera blod från armbågsleden. Tillför lokalanestesi i leden via samma kanyl. Till exempel Lidokain 2 % eller bupivakain 5 %, cirka 10 ml. Bedövning ger god effekt efter 10 minuter, utför reposition
• Reposition av bakre luxation:
  • Det finns olika tekniker för reponering¹⁴
  • Armbågen hålls lätt flekterad i armbågen och drag utförs i underarmens längdriktning
  • Om nödvändigt kan man eventuellt försiktigt öka flexionen i armbågen medan draget upprätthålles
  • Leden "snäpper" på plats
  • Efter reposition ska stabiliteten kontrolleras i alla riktningar
  • Kontroll med röntgen efter reponering ska alltid göras
• Gips:²³
  • Immobilisering i dorsal gipsskena från axillen till handleden i en vecka med efterföljande kontroll av stabilitet och ny röntgenkontroll
  • Vid kvarstående instabilitet ytterligare gips eller ortosbehandling (extensionsbegränsning -30°) i 2–3 veckor 
• Kontroll:
  • Vid borttagning av gipset, därefter individuellt
• Länk till film (på engelska) där reponering av posterolateral luxation av armbågen demonstreras (7:15).

Operation

• Öppen reposition kan bli nödvändigt i fall där sluten reposition av okomplicerade luxationer inte lyckats.²⁴
• Vid samtidig skada på laterala kollaterala ligamentet är operation indicerad då ligamentet är viktigt för stabiliteten i armbågen.²³ 

Läkemedelsbehandling

• Smärtstillande vid behov.
• Eventuell narkos eller lokalbedövning.

Annan behandling

• Fysioterapeutisk rehabilitering:²³
  • Armbågsluxation:
    • Rörlighetsträning påbörjas när armbågen bedöms som stabil
    • Förväntad rehabiliteringstid är 4–6 månader

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

Till armbågsluxationer

• Stelhet och nedsatt rörlighet i armbågen.^14,25-26
• Neurovaskulära skador hos 10–15 %:¹⁴
  • Skada på n. ulnaris är vanligast
  • Vaskulära komplikationer är sällsynta. I de fall de förekommer är det ofta a. brachialis som har skadats
  • Kan uppstå i samband med reponeringsförsök
• Kompartmentsyndrom (sällsynt).¹⁴

Till armbågsfrakturer

• Se beskrivning av möjliga komplikationer till de olika frakturerna: 
  • Distala humerusfrakturer
  • Capitulum humeri-fraktur
  • Olekranonfraktur
  • Radiusfraktur, caput
  • Radiusfraktur, collum
  • Subluxation av caput radii, pigluxation
  • Underarmsfraktur
  • Processus coronoideus-fraktur:²⁷
    • Komplikationer i samband med "terrible triad" kan vara: 
      • Stelhet
      • Instabilitet
      • Ulnarisneuropati
      • Komplikationer relaterade till fixationsmaterial

Prognos

• Tidig och korrekt behandling är avgörande för prognosen.
• Beroende på frakturtyp kan nedsatt rörelseomfång uppstå.   

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Armbågsluxation
• Armbåge, distala humerus
• Armbågsfraktur i capitulum humeri
  
• Armbågsfraktur – olekranon
• Armbågsfraktur i collum radii
• Armbågsfraktur i caput radii
• Pigluxation
• Underarmsfraktur
  
• Frakturer, allmänt
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset