Hallux valgus

Basfakta

Definition

• Hallux valgus är en deformitet i stortån som kännetecknas av lateral deviation (valgus) av tån, samt medial deviation av första metatarsalbenet.¹

Förekomst

• Ett mycket vanligt tillstånd.
• Tillståndet förekommer betydligt oftare hos kvinnor är hos män.
• Prevalensen varierar i olika populationer från 48 % hos vuxna till 2,5 % bland barn.²

Etiologi och patogenes

• Inte klarlagt, men man antar att trånga skor, särskilt vid överbelastning av framfoten på grund av hög klack, kan vara en orsak.
• Hallux valgus ses också hos patienter med pes planus och metatarsus primus varus.
• Ärftlighet är sannolikt en viktig predisponerande faktor hos vissa patienter.³
• Andra faktorer som kan spela roll är, en ökad vinkel mellan första och andra metatarsalbenet, ökad DMAA (distal metatarsal articular angle), kontraktur av hälsenan, generaliserad hyperelasticitet, hypermobilitet av det första metatarso-cuneiformeleden, neuromuskulära sjukdomar, samt amputation av den andra tån.⁴

Patogenes⁵

• Stortån är normalt i valgusställning <15°. Om valgusställningen ökar förstärks den ytterligare av drag i grundfalangen via flexor- och extensorsenor.
• Caput av första metatarsalbenet pressas i medial riktning och trycket från skon medför en kronisk irritation av slemsäcken på medialsidan av caput.
• Med tiden bildas en exostos, något som ytterligare förstärker tryckbesvären.
• Stortåns vandring i lateral riktning påverkar även de intilliggande tårna, som kan inta en mer eller mindre uttalad hammartå, eller valgusställning.

Predisponerande faktorer

• Metatarsus primus varus.
• Associeras även med pes planus.⁶
• Ärftliga faktorer är troligen av betydelse.⁷

ICD-10

• M20 Förvärvade deformiteter i fingrar och tår
  • M20.1 Hallux valgus (förvärvad)

ICD-10 Primärvård

• M201 Hallux valgus

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska kliniska fynd med lateral deviation av stortån.

Anamnes

• Smärtor och ömhet över stortåns grundled, särskilt på medialsidan.
• Ofta berättar patienten att det är svårt att hitta skor som passar.

Kliniska fynd

• Framfoten är ofta bred, och inte sällan är tvärbågen utslätad.
• Det kan föreligga pes planus, metatarsus primus varus och/eller hammartår.
• Pronation av stortån.⁴
• Distala delen av stortån ligger emot eller tvärs över andra tån, som ibland också går i valgus.
• Metatarsalhuvudet är ofta förstorat med en medial exostos, och den överliggande huden medialt är röd, hård och öm.
• Rörligheten i grundleden är i regel normal, men kan vara nedsatt vid samtidig artros.
• Klinisk indelning:
  • <15^o lateral deviation är normalt
  • 15–20^o: lindrig
  • 20–40^o: måttlig
  • >40^o: grav

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Används för att planera inför den operativa behandlingen. Belastade bilder frontal och sida ger en hel del upplysningar
  • Kan dessutom avslöja eventuell artros i MTP-leden
  • De radiologiska kriterierna för hallux valgus varierar, men ett vanligt accepterat kriterium är en hallux valgusvinkel på >14,5°

När remittera?

• Vid ihållande smärtor eller av kosmetiska skäl.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindrande åtgärder.

Behandlingen i korthet

• En Cochranerapport (2009) över 12 kliniska studier visade generellt dålig kvalitet och små studier. Författarna konkluderade att det inte finns tillräcklig dokumentation för någon behandling och att fler studier behövs.⁸
• Konservativ behandling:⁸
• Prövas först vid måttlig felställning och små besvär
• Totalt sett finns det dock lite dokumentation för konservativ behandling⁹
• Kirurgisk behandling:
  • När konservativ behandling inte leder framåt, eller i uttalade fall

Konservativ behandling

• Skor:
  • Den viktigaste behandlingen är att använda skor med låg klack, bred framfot och gott om plats för tårna
  • Undvik smala, spetsiga och högklackade skor
  • Ibland kan patienten behöva inlägg och skoanpassning av ortopedingenjör¹⁰
• Isolering:
  • Ortos mellan första och andra tån kan lindra smärtorna
• Fysioterapi:⁹
  • Kan inte korrigera deformation men minska smärta, förbättra gångkvalitet och att det känns mer bekvämt att ha på sig skor

Kirurgisk behandling

• Kirurgi används vid ihållande smärtor, eller bristande effekt av konservativ behandling.
• Metod:
  • Det finns ingen idealisk operationsmetod eller entydiga rekommendationer för postoperativa åtgärder
  • Målet för operativ behandling av hallux valgus är att korrigera alla patologiska element, (hallux valgus, pronation av stortån, metatarsus primus varus, och mediala exostosen) och ändå behålla en biomekaniskt funktionellt framfot⁴
  • Framgångsrik behandling kräver därför korrigering av felställning, återställning av ledkongruent och balansering av mjukdelarna. Behandlingen måste därför individualiseras för att hantera alla dessa faktorer. Noggrann preoperativ planering behövs för att säkerställa att det valda metoden är lämpligt för varje enskild patient
  • Vanligen sågar man bort exostosen, kombinerat med antingen en korrigerande osteotomi på första metatarsalbenet och/eller en mjukdelsplastik på senor och ledkapsel för att räta ut tån⁵
  • Postoperativt används en speciell avlastande sko i sex veckor, därefter är fri mobilisering tillåten
• Effekt:
  • Operativ behandling ger i stort sett goda resultat, med vissa patienter får recidiv av felställning och besvär efter en tid
  • Om brosket i stortåns grundled är förstört måste man göra primär artrodes i leden
  • Kirurgisk behandling medförde mindre smärtor och lägre grad av invaliditet efter tolv månader jämfört med ortos eller ingen behandling¹¹
  • Ingen skillnad mellan ortos och ingen behandling efter tolv månader
  • Det finns inga stora skillnader i utfall mellan de olika operationsmetoderna. I en metaanalys fann man att 10 % av patienterna var missnöjda med resultatet och att 1,5 % hade kvarstående smärta i leden¹²
  • I vissa fall tar det lång tid – månader eller år – innan förbättringen kommer
• Patientnöjdhet:
  • Olika studier visar att 50–90 % av patienterna är nöjda med ingreppet, även om flera jämförande studier har publicerats på olika operationsteknik, det finns ingen konsensus i litteraturen om vilken är "the gold standard" för behandling av hallux valgus⁴
  • Patienten bör vara medveten om att det kan ta flera månader innan svullnaden minskar
  • De flesta bör vara förberedda på att foten inte heller efter en operation kommer att kunna passa in i smalare skor

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Graden av felställning korrelerar dåligt med symtomen.
• Även vid grava felställningar kan patienten vara symtomfri.
• Progressionen av deformiteten och symtomen går snabbt hos vissa, medan andra förblir asymtomatiska.

Komplikationer

• Komplikationsfrekvens vid hallux valgus kirurgi varierar mellan 10–55 % och kan orsakas av faktorer relaterade till patienten och till operatören om man bortsett från andra komponenter av hallux valgus felställningen.
• Vanliga komplikationer är recidiv, metatarsalgi transfer, avaskulär nekros, hallux varus, pseudoartros och felläkning av osteotomierna.¹³

Prognos

• Obehandlat oftast ökande felställning i MTP I, men inte nödvändigtvis ökande besvär.
• Efter kirurgi oftast mindre smärtor och smalare framfot, förutsatt att det inte föreligger andra fotdeformiteter eller artros i MTP I.
• Om brosket i stortåns grundled är förstört måste man göra en primär artrodes i leden.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Lång konvalescenstid efter operationen, ofta upp till sex månader.

Skriftlig patientinformation

• Information om hallux valgus
• Om operation för hallux valgus

Animationer

• Sned stortå (Hallux valgus)