Hamstringsskada

Basfakta

Definition

• Muskelskada på baksidan av låret.¹
• Hamstringsskador har en tendens att återkomma. Därför är det viktigt med förebyggande åtgärder.
• Muskelskadan kan graderas utifrån hur omfattande den är:
  • Grad 1 ses vid mindre bristningar där få muskelfibrer har slitits av
  • Grad 2 är en allvarligare skada påverkan på muskelstyrka
  • Grad 3 innebär fullständig ruptur, avslitning, av hamstrings:
    • Särskilt proximal hamstringsruptur är viktig att identifiera eftersom det kräver tidig operation²

Förekomst

• Muskelskador på baksidan av låret är en av de vanligaste skadorna inom fotboll och sprintidrotter.³
• Inom fotbollen utgör dessa skador 10–23 % av alla akuta skador.⁴
• Inom professionell fotboll har en årlig incidentökning på 4 % observerats sedan 2001⁵ 

Klinisk anatomi

• Hamstringsgruppen består av musklerna semimembranosus, semitendinosus och biceps femoris (långa och korta huvud).
• Alla tre musklerna utgår från tuber ischiadicum.
• Muskeln semitendinosus bildar pes anserinus tillsammans med senorna sartorius och gracilis i fästet på den mediala tibiametafysen.
• Det korta huvudet på biceps femoris innerveras av den peroneala delen av ischiasnerven, medan biceps femoris långa huvud, semimembranosus och semitendinosus innerveras av den tibiala delen av ischiasnerven.

Etiologi och patogenes

• Skademekanism:
  • Oftast en skada som uppstår vid kraftig och snabb muskelkontraktion eller vid vid översträckning med extrem förlängning av muskelgruppen
  • I kontaktidrotter som fotboll kan hamstringsskador också bero på kontusion
• Muskelskador:
  • Skador på hamstringsmusklerna kan drabba strukturer proximalt vid muskelövergången mot infästning i skelettet samt lateralt, och involverar vanligtvis biceps femoris
  • I biceps femoris utgör muskel-senövergången största delen av muskelns längd
  • Skadan uppstår vanligtvis inte i själva senan, om inte patologi redan föreligger.
• Avulsionsskador:
  • Ibland kan en benbit slitas loss från tuber ischiadicum. Detta är vanligtvis förknippat med plötslig, kraftig överböjning av höften⁶
• Blödning:
  • Den muskulära delen av hamstringsmuskulaturen är kärlrik och cirkulationen kan vara mycket hög när skadan inträffar, vilket kan resultera i en kraftig blödning

Predisponerande faktorer

• Utlösande faktorerna som nämns är bristande uppvärmning, nedsatt rörlighet och trötthet. Det finns studier som visar att det går att minska risken för skada genom förebyggande styrketräning.
• Tidigare hamstringsskada:
  • Detta är den viktigaste predisponerande faktorn för att drabbas av en ny skada, särskilt vid otillräcklig rehabilitering^7-9
• Icke-predisponerande faktorer:
  • Varken hög maximal sprinthastighet, korta hamstringsmuskler, dålig hamstringsstyrka, lågt hamstrings-/quadriceps-styrkeförhållande har inte befunnits predisponera för hamstringsskada⁴

ICD-10

• S76 Skada på muskel och sena på höft- och lårnivå
  • S76.3 Skada på muskel och sena i bakre muskelgruppen på lårnivå

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, eventuellt typiska kliniska fynd vid större skada.
• MR-undersökning kan vid behov bekräfta diagnosen och ska alltid göras vid misstänkt proximal hamstringsruptur.

Differentialdiagnoser

• Avulsjonsfraktur av tuberositas ischii
• Skada på sakroiliakaleden
• Ischiaspåverkan

Anamnes

• Smärta och/eller svaghet i muskulaturen uppstår vanligtvis snabbt på baksidan av låret och uppträder ofta i samband med en explosiv rörelse som exempelvis en spurt.
• Ofta uppstår en sådan skada tidigt eller sent under en idrottsaktivitet, något som man antar är uttryck för att trötthet och otillräcklig uppvärmning är faktorer som predisponerar för muskelskador.
• Svullnad med blödning ses vid stora skador.

 Proximal hamstringsruptur¹⁰

• Uppstår vid kraftig höftflexion eller höftabduktion i kombination med extenderat knä:¹¹
  • Typfall är vattenskidåkning (hastigt ryck i startögonblicket), kampsport, dans och att gå ner i spagat, halkolyckor
• Känsla av att "något släppte".
• Kraftig smärta, särskilt i sittande.
• Betydlig funktionsförlust, svårt att gå.
• Betydlig blodutgjutelse på baksidan av övre delen av låret, vilken blir synlig inom några dagar.

 Kliniska fynd

• Kliniska fynd kan saknas vid hamstringsskador.
• Isometrisk knäflexion kan utlösa smärta.

Proximal hamstringsruptur¹⁰

• Palpationsömhet över tuber ischiadicum och på baksidan av låret.
• Hamstringsenan kan inte inte palperas hela vägen vid knäflexion mot motstånd.
• Vid fullständig hamstringsruptur kan muskeln kontraheras till en palpabel resistens och muskelkraften är försvagad eller helt borta.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inte aktuellt.

Andra undersökningar

• MR-undersökning:
  • Ska alltid göras vid misstanke om proximal hamstringsruptur^2,10
  • Kan bekräfta diagnosen och avgöra typ och omfattning av skadan.

När remittera?

• Vid större skador med påverkan på funktion och där kirurgi kan bli aktuellt.

Behandling

Behandlingsmål

• Fullständig läkning av skadan och förebyggande av återfall.

Behandlingen i korthet

• Akutbehandling så snart som möjligt.
• Därefter strukturerat rehabiliteringsprogram för muskelskador.
• Behandling av hamstringsskador kräver tålamod. Om idrottsaktiviteter återupptas för snabbt kan det fördröja läkningen och ökar risken för ny skada.
• Proximal hamstringsruptur:¹¹
  • Kräver tidig kirurgi (inom 3 veckor) för bästa möjliga prognos

Akutbehandling

• Initialt tryckförband för att minska blödning följt av kompression.
• Högläge.
• Avlastning, vila.
• Nedkylning kan användas parallellt med kompression, eventuellt upprepade gånger under de följande dagarna för smärtlindring.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt kan smärtlindring krävas. I första hand rekommenderas paracetamol. NSAID-preparat används ibland akut, men det kan fördröja läkningen.¹

Fysioterapi

• Dokumentation:
  • En Cochranreapport (2012) konkluderar att det saknas studier av hög kvalitet och att effekten av olika former av fysioterapi är osäker¹²
• Behandlingsintensiteten beror på graden av skada.¹
• Avlastning:
  • Vid lindriga skador:
    • De flesta kan efter 1–2 dagar börja med aktiva rörelser inom smärtgränsen
    • Använd kryckor vid hälta
  • Vid större skador:
    • Avlasta helt för att minska ytterligare blödning och planera tidig uppföljning för bedömning av skadan
    • Använd kryckor
• Rörelseträning/styrketräning:
  • Kan vanligtvis påbörjas inom några dagar efter lättare skador, något senare vid större skador
  • Består av rörelseträning, smärtfria, submaximala övningar, eventuellt bassängträning och träning av överkroppen. Börja med att belasta med kroppsvikten. Lägg upp ett strukturerat rehabiliteringsprogram med fysioterapeut
  • Man kan möjligen kombinera detta med elektroterapi för att stimulera muskelaktivering
  • Träningsprogressionen bör följas noga, gärna i samråd mellan fysioterapeut och tränare. För tidig återgång till explosiva idrotter kan leda till ny skada
• Rehabilitering:
  • Även här beror träningens duration och intensitet på skadans omfattning, men vanligtvis rör det sig om 6 veckor, eller upp till 6–12 månader vid allvarligare skada
  • Fokus läggs på rörlighet och på att bygga upp styrka
  • Cirkulationsträning för att öka muskelgenomblödning innan styrketräning
  • Eventuellt kan värme användas före rehabilteringsövningar. Elektrisk stimulering kan användas tillsammans med kyla
  • Övningarna ska utföras inom det smärtfria rörelseomfånget. Efter hand växlar man till isotona övningar med motstånd och ökande belastning inom toleransgränserna
  • Därefter kan övergång ske till isokinetiska övningar med hög hastighet och lågt motstånd. Motståndet ökas gradvis medan hastigheten minskas
  • Innan utövaren återvänder till aktiv idrott bör han eller hon genomföra en fas med idrottsspecifik träning som minskar risken för ny skada
• Fortsatt träning:
  • Efter skadan fortsätter patienten med rörelseträning och styrkeövningar för att upprätthålla rörelseomfånget och en bra styrkebalans mellan hamstrings och quadriceps

Kirurgi

• Akuta senrupturer från tuber ischiadicum kan fixeras kirurgiskt. Det säkerställer möjlighet att återfå full styrka. Ett eventuellt ingrepp bör utföras inom 3 veckorna efter skadan.¹¹
• Avslitning av en större muskelbuk är svårare att repareras kirurgiskt.

Förebyggande träning

• Adekvat uppvärmning, god rörlighet och god styrka är viktigt för att förhindra framtida skador.¹³
• Utövaren bör vara uppmärksam på att risken för skador ökar när han eller hon blir trött.
• "Nordic hamstring lowers":
  • En särskild excentrisk styrkeövning som har visat sig minska risken för hamstringsskador^14-15
  • Utövaren står på knä. En annan person fixerar underbenen. Utövaren sänker överkroppen framåt mot golvet kontrollerat och långsamt utan någon rörelse sker i rygg eller höfter tills utövaren inte klarar att hålla emot med sina hamstrings
  • Övningen bör utföras under kontroll eftersom den kan provocera fram avslitningar av enstaka muskelfibrer
• Ett förebyggande interventionsprogram har utvecklats och testats på norska fotbollsspelare, men man kunde inte dokumentera någon skadeförebyggande effekt.¹⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Kraftig blödning kan leda till ökat tryck i muskellogen– med risk för kompartmentsyndrom, vilket ger ökande smärta med eventuell muskelnekros – och/eller senare kalcifiering och myositis ossificans.

Prognos

• En studie visade att det bland fotbollsspelare med hamstringsskada tog i genomsnitt 14 dagar innan de var tillbaka i spel.
• Utövare i idrotter som kräver explosivt muskelbruk rekommenderas att ta längre tid för rehabilitering för att undvika recidiv.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Betydelsen av uppvärmning, förebyggande rörelseträning och styrkeövningar.

Skriftlig patientinformation

• Hamstringsskada
• Stretchövningar vid skador

Animation

• Sträckning i hamstringsmuskulaturen