Höftledsartros

Basfakta

Definition

• Artros:
  • Ett tillstånd som karakteriseras av skada eller minskad kvalitet av brosket i en eller flera leder. Ibland har brosket försvunnit helt^1-4
  • Det underliggande benet kan förändras/remodelleras, tillståndet kan leda till en mild synovit och de kringliggande mjukdelarna kan påverkas (till exempel muskler och ligament)⁵
• Höftledsartros:
  • Artros i höftleden (synovialleden mellan caput femoris och acetabulum)
  • Höftledsartros kan föreligga radiologiskt utan att personen upplever symtom eller söker vård för det. Höftledsartros är vanligen benämningen på tillståndet som ger symtom
  • Höftledsartros (och knäledsartros) kräver stora resurser i hälso- och sjukvården

Förekomst

• Incidensen och prevalensen beror till stor del på kriterier för diagnos (symtomatisk artros, radiologisk artros eller egenrapporterad diagnos). 
• Prevalens:
  • Höftledsartros är en av de vanligaste formerna av artros, efter artros i hand och knäled²
  • Upp till 25 % av alla som har levt till 85 års ålder riskerar att utveckla symtomatisk höftledsartros⁶
• Incidens:
  • Cirka 2,1 per 1000 personer per år (artros, odifferentierad)²
  • Incidensen är cirka 6 % vid 75-årsåldern⁷
• Ålder:
  • Höftledsartros uppstår vanligen efter 50-årsåldern³
• Kön:
  • Artros är något vanligare hos kvinnor än hos män²
  • Hos vissa personer debuterar artros tidigare, från cirka 20-årsåldern:^3,5
    • Det har vanligen samband med tidigare skador i leden (sekundär artros)
• Höftoperationer:⁸
  • Under 2019 utfördes cirka 20 0000 totala höftprotesoperationer i Sverige
  • Primär artros är den vanligaste orsaken till operation med höftprotes

Etiologi och patogenes

• Allmänt:
  • Artros anses inte längre vara en sjukdom i endast brosket
  • Vid artros uppstår förutom progressiv förlust av ledbrosk även subkondrala cystor, utveckling av osteofyter, förslappning av ligament/ledband, muskelsvaghet och eventuell inflammation i ledkapseln⁷
• Etiologi:
  • Man tror att det finns olika faktorer i samspel som leder till utveckling av artros:
    • Lokala faktorer såsom existerande subklinisk leddysplasi och små skador
    • Allmänna riskfaktorer såsom ålder, kön (kvinnor drabbas i högre grad i ålder >50 år), övervikt (kan även ge metabola riskfaktorer), genetiska faktorer och belastande yrken 
• Primär artros (idiopatisk artros) är vanligare än sekundär artros (till följd av exempelvis skador, tidigare inflammation i en led, infektion, metabola faktorer, endokrin sjukdom eller neuropatiska sjukdomar).

Predisponerande faktorer

• Stigande ålder.
• Övervikt:
  • Övervikt kan öka risken för höftledsartros med upp till 4 gånger⁹
  • Riskfaktor övervikt är dock mindre viktig vid höftledsartros än vid knäledsartros⁷
• Ledyteinkongruens:
  • Till följd av fraktur, morbus Calvé-Legg-Perthes, epifysiolys
• Ledinflammation:
  • Reumatoid artrit, psoriasisartrit, bakteriell artrit, axial spondylartrit
• Deformiteter i barn- och ungdomsåldern:
  • Höftledsdysplasi, coxa vara
• Metabola besvär:
  • Kondrokalcinos
• Hemofili med ledblödningar.
• Yrken som kräver långvarigt stående, lyft eller flyttning av tunga föremål:^10-11
  • Ett fysiskt ansträngande arbete med/eller mycket lyftande, bärande, gång i trappor eller klättring på stege, eller ett arbete som innebär böjd eller vriden position, innebär högre förekomst av artrosbesvär i höft än hos andra
  • Kvinnor och män med likartad arbetsmiljö utvecklar artrosbesvär i samma utsträckning
  • Särskilt för yrken inom jordbruk och konstruktionsindustri är risken förhöjd⁷
• Deltagande i belastande idrotter:
  • Fotboll, handboll, hockey, brottning och tyngdlyftning⁷
  • När det gäller långdistanslöpning på elitnivå finns tvärsnittsstudier som talar för att det kan ha betydelse^7,12

ICD-10

• M16 Höftledsartros (coxarthrosis)
  • M16.0 Primär koxartros, dubbelsidig
  • M16.1 Annan primär koxartros
  • M16.2 Koxartros orsakad av dysplasi, dubbelsidig
  • M16.3 Annan dysplastisk koxartros
  • M16.4 Posttraumatisk koxartros, dubbelsidig
  • M16.5 Annan posttraumatisk koxartros
  • M16.6 Annan sekundär koxartros, dubbelsidig
  • M16.7 Annan sekundär koxartros
  • M16.9 Koxartros, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M16- Höftledsartros

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier

• Diagnosen ska baseras på en samlad bedömning av anamnes/symtom och kliniska fynd:^3,7
  • Röntgen behövs inte rutinmässigt för diagnos och bör främst övervägas vid atypiska symtom, misstanke om en allvarlig sjukdom eller inför en kirurgisk åtgärd

Differentialdiagnoser

• Trokantertendinit:
  
  • Smärta lokaliserad lateralt i låret över trochanter major
• Utstrålande smärtor från ryggen, exempelvis ischias:
  
  • Ofta typisk distribution av smärtorna
• Piriformissyndrom:
  
  • Ofta diffus smärta, den kan kännas i höften, svanskotan, sätet, ljumsken och nedre delen av benen
  • I typfallet föreligger värk i sittbenet som eventuellt strålar ned på baksidan av låret och i enstaka fall hela vägen ned i benet
• Artrit:
  • Artriter ger oftare systemiska symtom och stelhet >30 minuter
  • Reumatoid artrit:
    • Ovanligare i höftleden
  • Septisk artrit
    • Ofta äldre och/eller nedsatt immunförsvar
    • Ofta, men inte alltid, feber
    • Ofta riskfaktorer för septisk artrit
  • Reaktiv artrit:
    • Ofta infektion innan smärtornas debut
  • Giktartit:
    • Ovanligt i höftleden
  • Psoriasisartrit:
    • Ofta känd psoriasis
    • Ovanligt i höftleden
• Cancer – primär bentumör eller metastaser:
  • Skelettsarkom förekommer främst hos barn 
  • Djup, bestående skelettsmärta utan annan uppenbar förklaring
  • Ensidig svullnad eller vilovärk som kan härledas till skelettet och utan annan uppenbar förklaring
  • Palpabel resistens i skelettet
• Inflammationer i gluteus medius eller tensor fascia lata
• Osteonekros (Perthes sjukdom, Legg-Calvé-Perthes sjukdom, Chandlers sjukdom):
  • Vanligast hos barn
  • Vaga symtom med kortvariga, övergående episoder av hälta och lätt eller ingen smärta
  • Nedsatt rörlighet i höftleden
• Osteokondrit (osteochondritis dissecans):
  • Ovanligt tillstånd
  • Kortvarig, vass smärta
• Höftimpingement:
  • FAI är en vanlig orsak till höftsmärtor
  • Förekommer framför allt hos yngre människor
  • Typiskt är episoder med plötsliga, huggande smärtor, som med tiden kan gå över i mer ihållande smärtor
• Trauma:
  • Anamnestisk uppgift på trauma/överbelastning

Anamnes

Aktuellt

• Symtom vid artros (allmänt):
  • Smärta
  • Kortvarig stelhet i leden på efter vila (till exempel på morgonen)
  • Funktionsnedsättning i leden
• Smärtor:^2,13
  • Smärtorna känns vanligen i ljumsken eller ibland lateralt på låret, utstrålande ner mot knäet eller skinkan
  • Smärtorna utvecklas ofta långsamt och gradvis, men ibland kan debuten vara plötslig
  • Smärtorna försämras av belastning men kan också bli bättre av aktivitet:
    • Typiskt är igångsättningsbesvär som försvinner efter en kortare stunds rörelse, särskilt rörelser som stretchar ledkapseln
    • Intensiv aktivitet ger ofta ökad smärta
    • Belastningsbesvär kan komma tillbaka efter en längre stunds rörelse
  • Vilo- och nattsmärtor utvecklas gradvis:
    • Nattsmärtor uppträder vanligen först i senare stadier av höftartros
• Kortvarig stelhet:
  • Personen upplever ofta stelhet i höften efter vila som dock försvinner inom 5 till maximalt 30 minuter
  • Stelheten uppstår till exempel efter att ha sovit, suttit eller vilat
  • Stelheten kan leda till att man har svårt att gå eller böja fram
• Minskad funktion:
  • Gångförmågan påverkas med till exempel hälta, nedsatt gångsträcka eller behov av käpp (som ska användas på motsatt sida)
  • Påverkan på stämning, socialt liv, relationer, yrke, fritidsaktiviteter och sömn
• Andra symtom:
  • Krepitationer i höften förekommer 
  • Upphakningar eller låsningar kan förekomma

Övriga frågor

• Tecken på annan sjukdom?
  • Atypiska besvär (snabbt tilltagande smärta/vilosmärta)
  • Systemiska symtom (feber, uppgifter om inflammatorisk sjukdom)
• Predisponerande faktorer?
  • Hereditet
  • Tidigare sjukdomar i höftleden eller systemsjukdomar som kan ge ökad risk för höftledsartros
  • Trauma
  • Belastande yrken/idrott
• Genomförd behandling?
  • Effekt av träning
  • Effekt av smärtstillande läkemedel

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Bedömning av eventuell benlängdsskillnad som kan ha uppstått till följd av artrosen
  • Bedömning av gångförmågan, hälta?
  • Atrofi av gluteal- och lårmuskulatur är inte ovanligt
• Rörligheten:
  • Är påverkad i tidiga stadier och har högt prediktionsvärde för artros
  • Tidiga tecken på höftledsartros är smärta och inskränkt rörlighet vid passiv inåtotation, passiv flexion och passiv abduktion – det kapsulära mönstret:
    • Inåtrotationen är vanligen påverkad först
    • Efter hand kommer de flesta rörelser att påverkas¹⁴
    • Hos 20 % är tillståndet bilateralt; undersök alltid bägge höfterna¹⁴
  • Ibland kan man lägga märke till krepitationer, låsningar eller upphakningar
• Kontrakturer:
  • Kan uppstå, som oftast i flekterad, adducerad och utåtroterad ställning
  • Kontrakturer kan ge en funktionell skolios
• Palpation:
  • Höftleden kan palperas på framsidan och kan vara öm
  • Även andra strukturer bör palperas för att skilja från andra tillstånd såsom trokanterbursit
  • Eventuellt palpation av ljumskar och pulsar för andra orsaker som kan ge höftsmärtor
• Se även instruktionsfilm: Höftstatus (5:50) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprov:
  • SR, CRP och LPK är normala
  • Blodprov kan tas för att utesluta eventuella inflammatoriska sjukdomar
• Harris Hip Score (HHS):
  • Det är en skattningsskala till hjälp vid bedömningen av höftfunktionen
  • Schemat är väl validerat och används internationellt, dock inte så ofta i Sverige

Andra undersökningar

• Allmänt:
  • Röntgen behövs inte rutinmässigt för diagnos och bör främst övervägas vid atypiska symtom eller inför en kirurgisk åtgärd³
  • Tidig artros kan sakna typiska artrosförändringar på röntgen och en negativ röntgenundersökning kan fördröja diagnosen och därmed behandling²
• Röntgen:
• Röntgenförändringar uppträder i ökande grad i artrossjukdomens förlopp men har ingen tydlig korrelation med symtomgraden
• Röntgenförändringar vid artros kan bestå av ledspaltsförträngning, osteofyter, subkondral skleros och cystbildning samt en ändrad form på femurhuvud^15-16
• Ibland kan man påvisa erosion av acetabulums kanter
• MRT:
  • Ska inte användas för artrosdiagnostik³

När remittera?

Till ortoped

• Oacceptabel smärta trots analgetika
• Vilovärk eller nattlig smärta
• Svår funktionsinskränkning (behov av sjukskrivning)
• Kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Kontrollera smärtor och andra besvär.
• Bevara eller förbättra funktionsnivån.

Behandlingen i korthet

• Hos patienter med höftledsartros rekommenderas ett strukturerat omhändertagande och behandling enligt behandlingspyramiden för artros (se bild):³
  • Grundbehandling hos alla som har besvär, bestående av patientutbildning, handledd fysisk träning, egenbehandling och vid behov viktminskning
  • Tilläggsbehandling hos personer med otillräcklig effekt av grundbehandlingen, bestående av till exempel läkemedel och/eller hjälpmedel
  • Kirurgi hos personer med svåra besvär och otillräcklig effekt av såväl grund- som tilläggsbehandling
• En helhetsbedömning måste alltid göras och val av behandling måste bedömas i förhållande till patientens allmänna hälsotillstånd. 
• Det finns inga läkemedel som påverkar sjukdomsprocessen vid artros. 

Egenbehandling

• Patientundervisning:
  • Information om behandlingspyramiden
  • Information om sjukdomsprocessen och förväntad prognos
  • Information om hur man ska göra vid utebliven förbättring (behandlingsplan)²
• Fysisk träning:
  • Minskar smärta och höjer funktionen i leden:^17-19
    • Fysisk träning kan öka självrapporterad fysisk funktionsförmåga och minska smärta, främst direkt efter avslutad träningsperiod
    • Det vetenskapliga underlaget har dock vissa brister, vilket gör att effekten av träning kan vara överskattad
  • Rekommenderas hos alla med symtomatisk höftartros:^6-7,13,20
    • Enkla åtgärder såsom aerobisk träning, stärkande av muskulatur och stimulering till fysisk aktivitet är troligtvis lika effektivt som läkemedelsbehandling
    • Handledd (övervakad) träning med hjälp av en fysioterapeut kan ge bättre effekt än egen träning 
    • Eventuellt kan fysisk aktivitet på recept (FaR) erbjudas
  • Mål av fysisk träning:²⁰
    • Bygga upp höftmuskler
    • Bevara ledmobiliteten
    • Senarelägga behov av andra insatser (farmakologisk eller kirurgisk behandling)⁶
  • Metoder:²⁰
    • Aerob fysisk aktivitet (20–30 minuter, 2–3 gånger i veckan)
    • Muskelstärkande fysisk aktivitet av relevanta muskelgrupper (8–12 repetitioner, minst 1 set, 2–3 gånger i veckan)
    • Hos främst överviktiga personer kan bassängträning ge minskad smärta och därmed vara att föredra (likvärdig effekt som landträning)^20-21
• Viktminskning:
  • Dokumentationen om effekten av viktminskning vid höftledsartros är bristfällig⁷
  • Viktminskning kan ge bättre kontroll på smärta/funktion, men fysisk träning är viktigare²⁰
  • Övervikt innan protesoperation är associerad med sämre utfall (smärta, funktion och komplikationer) oavsett graden av fysisk aktivitet innan operationen²²
• Undvika viss belastning:
  • Långvarigt stående arbete, tunga lyft och bärande
  • Vridning av höften såsom vid golf eller löpning kan med fördel ersättas med andra aktiviteter såsom yoga, cykling eller simning¹³ 
• Hjälpmedel:
  • Användning av krycka/käpp på andra sidan än den onda höften
  • Stötdämpande skor kan prövas men dokumentationen är inkonklusiv^7,13

Läkemedelsbehandling

Behandlingsstrategier

• Den farmakologiska behandlingen är symtomlindrande och påverkar inte sjukdomsförloppet.¹⁵
• NSAID-preparat (cox-hämmare) är förstahandsval eftersom paracetamol har sämre effekt:^3,7,23
  • Peroral behandling har god evidens men kan leda till (gastrointestinala och kardiovaskulära) biverkningar: 
    • Behandling kan ges vid behov, intermittent (i perioder) eller kontinuerligt (högre risk för biverkningar)
    • De lägsta doserna ska eftersträvas
  • Lokal behandling med NSAID (topikal behandling) kan också ge smärtlindring men rekommenderas sällan för höftledsartros⁶
• Kombinationsbehandling:
  • Kombination av läkemedel med olika verkningsmekanismer (till exempel COX-hämmare och paracetamol eller opioid) kan övervägas
• Kortisoninjektion:
  • Är svårt att genomföra i höftleden men kan precis som vid knäledsartros ha effekt på smärta, främst kortvarigt⁶
  • Kan vara associerad med ökad broskdestruktion i höftleden, se nedan
• Nedtrappning:
  • Om patienten blir smärtfri, bör seponeringsförsök utföras
  • Eventuellt kan man gå över till behandling vid behov, eller intermitterande behandling
• Det är viktigt att diskutera biverkningar med patienterna.

Kirurgi

Proteskirurgi

• Årsrapporterna från Svenska Höftprotesregistret ger information om vilka proteser som används i Sverige liksom hur resultaten efter operation är.
• Det finns dokumentation om att det kan vara skadligt att avvakta med behandlingen alltför länge.^6,13
• Ständiga förbättringar:³³
  • Bättre material och bättre design har lett till ökad rörlighet, förstärkt stabilitet och nedsatt slitage
  • Minimalt invasiv kirurgisk teknik begränsar skadorna på mjukdelsvävnad, förkortar sjukhusvistelsen och rekonvalescenstiden
  • Datorassisterad kirurgi kan i framtiden komma att ytterligare förbättra de redan goda resultaten
• Länk till Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros - proteskirurgi

Långtidseffekt

• Positiva effekter:
  • Överlevnaden av bra höftproteser (innan revision till ny protes eller avlägsnande från leden) är över 90 % efter 10 år och mer än 80 % efter 25 år om patienten har en god allmän hälsa, kan motionera och har normalvikt¹³
  • En systematisk litteraturöversikt (2019) som inkluderar internationella data från >228 000 totala höftprotesoperationer visade att höftprotesen håller i 25 år hos cirka 58 % av patienterna³⁴
  • Insättning av höftledsprotes är mycket kostnadseffektivt
• Negativa effekter:
  • Risk för tromboembolisk sjukdom och infektion
  • Risk för neurovaskulära skador

Rehabilitering

• Patienten bör följa ett rehabiliteringsprogram i flera månader efter operationen – varaktigheten styrs av de individuella behoven.
• Rehabiliteringen förbättrar patientens funktion.
• Maximal reduktion av smärtor och funktionsförbättring efter total höftplastik kan ta upp till 12 månader.

Annan behandling

Fysioterapi

• Se även Egenbehandling.
• Regelbunden fysisk träning rekommenderas hos alla personer med höftledsartros.³ 
• Det finns dokumentation om att handledd träning är mer effektiv än egen träning:²⁰
  • Patienter kan behöva instruktioner om hur man kan träna specifika muskelgrupper
  • En Cochranerapport (2018) visade att deltagande i ett träningsprogram till viss grad kan förbättra fysisk funktion, depression och smärtor³⁵

Manuell terapi 

• Manuell terapi som enskild behandling rekommenderas inte. 

Akupunktur

• Akupunktur vid höftledsartros, med eller utan elstimulering, rekommenderas inte³

Platelet Rich Plasma (PRP)

• Det finns studier som visar på en positiv effekt av PRP men resultaten är motstridiga:
  • Behandling rekommenderas endast inom ramen för forskning och utveckling³

Växtbaserade preparat

• Enligt en litteratursökning av SBU:s upplysningstjänst från år 2022 visade fem systematiska översikter som inkluderade olika växtbaserade preparat som säljs som kosttillskott eller receptfria naturläkemedel. Sammanfattningsvis var de få studier som visade statistiskt signifikanta effekter:³⁶
  • Curcumin (gurkmeja), ingefära och extrakt av Boswellia serrata hade viss effekt på smärtlindring, och i några fall funktionsförbättring, jämfört med placebo
  • Ingen statistiska signifikanta effekter identifierades för behandling > 6 månader (ett preparat)
  • Det fanns stora skillnader mellan de verksamma substanserna i de preparat som undersöktes
  • Studierna var ofta små
  • En del av studierna som inkluderades finansierades av företag som tillhandahåller preparaten varför jävsproblematik var vanligt förekommande

Förebyggande behandling

• Optimal behandling av övervikt.
• Preoperativt:
  • Eftersträva normalvikt³⁷
  • Träna upp muskulaturen
  • Rökstopp reducerar komplikationsfrekvensen³⁸
• Tidig postoperativ mobilisering:
  • Hindrar komplikationer som till exempel pneumoni och djup ventrombos

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, höftartros – M16, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder artros
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Artros är en sjukdom som ofta blir sämre med tiden:
  • Ofta är det en långsam process men i vissa fall kan det gå snabbare³
• Artros har ofta ett fluktuerande förlopp:
  • Patienter kan vara symtomfria i perioder med försämringar (lindriga symtom) under kortare eller längre tid³⁹
  • Hos en del blir efter hand de smärtfria perioderna kortare, med en tendens till att smärtorna håller i sig även under vila och eventuellt med smärtor på natten

Komplikationer

• Till följd av höftledsartrosen:
  • Nedsatt funktion med eventuell påverkan på arbete, relationer och fritidsaktiviteter
  • Psykisk ohälsa och sömnbesvär
• Operationsrelaterade komplikationer:
  • Infektioner kan även förekomma senare i förloppet 

Protesrelaterade komplikationer

• Inga proteser sitter biologiskt fastvuxna.
• Det kan därför uppstå mikrorörelser i förbindelsezonerna vid användning av extremiteten, men dessa orsakar inte smärtor och protesen betraktas som fast förankrad.
• Cirka 2 % av patienterna behöver en reoperation inom 2 år och lossning är den vanligaste orsaken.⁴⁰
• 97 % av alla höftoperationer med helprotes behöver ingen omoperation inom 10 år.⁸
• Symtom på aseptisk lossning:
  • Aseptisk lossning kan vara asymtomatisk men ofta förekommer ökad smärta
• Symtom på luxation:
  • Ofta lägger patienten märke till en distinkt händelse som med ett klickande ljud, akut smärta och svårigheter att belasta benet

Prognos

• Många har tillfredsställande effekt av icke-kirurgiska åtgärder.
• Hos patienter som opereras får de flesta god effekt med minskad smärta och tillfredställelsen är mycket hög (4,5 av maximalt 5 poäng).⁴⁰ 
• I en systematisk kunskapsöversikt från år 2019 har man undersökt hur länge en höftprotes beräknas hålla. Slutsatsen av denna studie blev att man kan räkna med att cirka 66 % av höftproteser kommer att hålla i 15–20 år och cirka 50 % kommer att hålla i 25 år hos patienter med höftledsartros.⁴¹ 

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Höftledsartros är ett vanligt och ofarligt tillstånd som i perioder kan ge varierande grader av besvär.
• Regelbunden träning är mycket viktig som behandling av tillståndet. 
• Hur patienten ska göra om besvären inte minskar. 
• Kirurgi ska endast göras om andra åtgärder inte haft god effekt. 

Skriftlig patientinformation

• Information om höftartros
• Total höftprotes
• Om protesinfektion

Animationer

• Artros
• Artros i höften
• Insättning av konstgjord höftled

Källor