Hypermobilitetsspektrumstörning och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp

Basfakta

Definition

• Sedan 2017 skiljs mellan hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och Ehlers-Danlos-syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS). Dessa diagnoser låg tidigare under den gemensamma diagnosbeteckningen hypermobilitetssyndrom.¹
• Vid hEDS finns överrörlighet i kombination med systemiska manifestationer, hereditet och/eller muskuloskeletala besvär.
• Vid HSD finns överrörlighet i kombination med ledbesvär.
• Kliniskt kan det vara svårt att skilja mellan HSD och hEDS då de uppvisar liknande symtom.²
• Vid bedömning av diagnos bör hEDS först bedömas, och om hEDS kan uteslutas görs därefter en bedömning om HSD föreligger.³

Förekomst

• Det uppskattas att 10–20 % i den allmänna befolkningen har överrörliga leder:²
  • Överrörliga leder är vanligare bland barn, kvinnor och personer från Asien och Västafrika
  • Överrörliga leder är starkt ärftligt och tenderar att minska med åldern
  • De allra flesta med överrörliga leder har inte HSD eller hESD
• En stor brittisk undersökning visade att kombinationen av ledöverrörlighet och kronisk utbredd smärta fanns hos 3 % i den allmänna befolkningen.⁴
• Det finns inga tillförlitliga data på förekomst av HSD och hESD, men åtminstone HSD är troligen vanligt och underdiagnostiserat.⁵

Etiologi och patogenes

• Det ärftliga mönstret för HSD och hEDS talar i många fall för dominant nedärvning, men att genomslag av symtom varierar mycket mellan familjemedlemmar.⁶
• För HSD och hEDS finns ingen väldefinierad biologisk markör till skillnad från de flesta andra ärftliga bindvävstillstånden, andra former av Ehlers-Danlos syndrom (EDS) och Marfans syndrom, vilka har kända avvikelser i kollagen- och fibrillinbiologi och associerade genetiska mutationer.²
• Patogenes/symtom som kan bidra till sjukdomsbilden:²
  • Nedsatt proprioception kopplat till ledöverrörlighet²
  • Smärta:
    • Ökad belastning i ledernas ytterlägen ökar risk för belastningsskador⁵ 
    • Kompensatorisk felbelastning kan förvärra nociceptiv smärta, bidra till inklämning av nerver och på sikt ge upphov till central och perifer smärtsensitisering och komplexa smärttillstånd^2,5
  • Trötthet:
    • Kronisk smärta och dålig sömn kan bidra till trötthet²
    • Trötthet kan orsakas av autonom dysfunktion²
    • Det muskulära överarbete som krävs för att hålla leder på plats kan eventuellt också bidra till muskulär trötthet och värk⁵
  • Autonom dysfunktion:^2,5
    • Postural ortostatisk takykardisyndrom (POTS)
    • Tarmrubbningar, IBS
    • Blåsrubbningar
  • Ångesttillstånd:²
    • Kan ha en genetisk koppling

ICD-10

• M35.7 Hypermobilitetssyndrom 
• Q79.6 Ehlers-Danlos syndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Först bedöms om patienten har hEDS, vilket i grunden är en klinisk diagnos, men tilläggsundersökningar krävs ibland:
  • Kriterium 1–3 är obligatoriska för diagnos hEDS
• Om patienten inte uppfyller kriterierna för hEDS bör man bedöma om patienten uppfyller kriterierna för HSD, vilket är en klinisk diagnos:
  • Kriterium 1–3 är obligatoriska för diagnos HSD

Skattning hypermobilitet (kriterium 1 hEDS och HSD)³

Skattning systemiska manifestationer (kriterium 2, delkriterium A hEDS)

Diagnoskriterier för hEDS (kriterium 1–3 är obligatoriska)^1,3

1. Generaliserad hypermobilitet (kriterium 1):
   • Bedöms med hjälp av Beightonskalan och ibland med stöd av 5-part questionnaire (5-PQ), se rutor ovan
   • Olika kriterier gäller vid olika åldrar eftersom ledrörligheten minskar med åldern.
   • Generaliserad hypermobilitet föreligger om:
     • Barn före pubertet:
       • Beightonskalan ≥6 poäng
     • Vuxna, pubertet till <50 år:
       • Beightonskalan ≥5 poäng eller
       • Beightonskalan=4 poäng och 5-PQ ≥2 poäng
     • Vuxna >50 år:
       • Beightonskalan ≥4 poäng
2. Minst 2 av 3 uppfyllda delkriterier är uppfyllda gällande (A) systemiska manifestationer, (B) hereditet och (C) muskuloskeletala besvär (kriterium 2):
   • (A) Systemiska manifestationer (se ruta ovan):
     • 5 av 12 krävs för hEDS
   • (B) Hereditet:
     • Förekomst av förstagradssläkting (förälder eller egna barn) som uppfyller diagnoskriterierna för hEDS eller som har en hEDS-diagnos
   • (C) Muskuloskeletala besvär:
     • Smärta i ≥2 extremiteter – dagligen under ≥3 månader
     • Långvarig, utbredd smärta under ≥3 månader
     • Recidiverande atraumatiska luxationer eller ledinstabilitet (≥3 i samma led eller ≥2 i olika leder, alternativt medicinskt verifierad ledinstabilitet i ≥2 leder)
3. Uteslutande av differentialdiagnoser (kriterium 3):
   • Samtliga 3 alternativ nedan måste vara uteslutna:
     • Uttalad hudskörhet – exempelvis cEDS
     • Annan ärftlig eller förvärvad bindvävssjukdom – inkluderande autoimmuna reumatologiska tillstånd såsom SLE och reumatoid artrit. Dessa har speciella diagnoskrav för hEDS
     • Annan sjukdom som ger hypermobilitet och/eller ledöverrörlighet – exempelvis neuromuskulära sjukdomar (myopatisk EDS, Bethlem myopati), andra ärftliga bindvävssjukdomar (andra typer av EDS, Loeys-Dietz syndrom, Marfan syndrom) och skelettdysplasier (osteogenesis imperfekta). Misstanke väcks genom anamnes och status och bör föranleda vidare utredning.
   • Genetisk diagnostik krävs inte för att utesluta ovanstående diagnoser utan de kan på rimliga grunder bedömas osannolika vid genomgång av anamnes och status³

• Se även flödesschema för diagnostisering av hEDS på s 9 i Nationellt Vårdprogram Hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS).³

Diagnoskriterier för hypermobilitetsspektrumstörning (kriterium 1–3 är obligatoriska)³

1. Symtomatisk hypermobilitet (kriterium 1, kan vara antingen generaliserad, lokaliserad, perifer eller historisk):
   • Generaliserad hypermobilitet (G-HSD) föreligger enligt samma definition som vid hEDS (se rutor ovan för Beightonskala och 5-PQ):
   • Barn före pubertet:
     • Beightonskalan ≥6 poäng
   • Vuxna, pubertet till <50 år:
     • Beightonskalan ≥5 poäng eller
     • Beightonskalan=4 poäng och 5-PQ ≥2 poäng
   • Vuxna >50 år:
     • Beightonskalan ≥4 poäng
   • Lokaliserad hypermobilitet (L-HSD):
     • Överrörlighet i enstaka leder eller ledgrupper
   • Perifer hypermobilitet (P-HSD):
     • Överrörlighet distalt i fingrar, tår
   • Historisk hypermobilitet (H-HSD):
     • 5-PQ ≥2 ja-svar
2. Muskuloskeletala manifestationer i den eller de hypermobila lederna (kriterium 2), ≥1 av nedanstående 4 alternativ:
   • Uttryck för ledtrauma:
     • Makrotrauma – luxationer, subluxationer orsakar mjukdelsskador
     • Mikrotrauma – märks ej när de sker, ger återkommande eller kronisk smärta, och möjligen tidig artros
   • Långvarig smärta:
     • Nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk smärtmekanism
   • Nedsatt proprioception
   • Andra muskuloskeletala besvär:
     • Exempelvis uttalad pes planus-valgus, mild-måttlig skolios, thorakal kyfos, lumbal lordos, eventuellt även lätt nedsatt bentäthet
3. Uteslutande av andra diagnoser och syndrom associerade med hypermobilitet (kriterium 3), se diagnoskriterium 3 hEDS ovan och Differentialdiagnoser nedan

Differentialdiagnoser

• Andra former av EDS:³
  • Klassisk EDS (cEDS):
    • Sällsynt, lindriga fall kan misstolkas som hEDS
    • Utöver generaliserad överrörlighet finns uttalade hudsymtom: 
      • Påtagligt töjbar och skör hud
      • Sår läker långsamt och efterlämnar ofta breda och atrofiska ärr
    • Diagnosen ställs enligt internationella kriterier och kan bekräftas med genetisk testning
  • Vaskulär EDS (vEDS):
    • Mycket sällsynt, ökad risk för svåra rupturer i kärl och inre hålorgan redan i unga år
    • Överrörligheten är främst lokaliserad distalt i fingrar och smärtproblematik brukar saknas
    • Diagnostiseras genom genetisk testning vid välgrundad misstanke 
  • Övriga EDS-former:
    • Endast ett fåtal fall i Sverige och upptäcks ofta i tidigt i barndomen
• Fibromyalgi:
  • Kan vara ett delsymtom vid HSD, men om hypermobilitet inte förekommer/har förekommit kan diagnoserna HSD eller hESD inte ställas 
• D-vitaminbrist.
• Marfans syndrom:
  • Personer med Marfans syndrom är ofta mycket långa och slanka, speciellt extremiteterna
• Osteogenesis imperfecta:
  • Personer med osteogenesis imperfecta (medfödd benskörhet) har ofta överrörliga leder
  • Lindriga typer av osteogenesis imperfecta upptäcks ibland först under barndom eller i vuxen ålder på grund av frakturer efter endast liten skada 
• Osteoporos och kotkompressioner:
  • Kan finnas samtidigt som hEDS eller HSD, men om hypermobilitet inte förekommer/har förekommit kan diagnoserna hEDS eller HSD  inte ställas
• SLE:
  • Personer med SLE har speciella diagnoskrav för hEDS
• Reumatoid artrit eller juvenil idiopatisk artrit:
  
  • Personer med reumatoid artrit har speciella diagnoskrav för hEDS
• Asymtomatisk hypermobilitet

Anamnes

Vuxna

• Se Diagnoskrierier ovan.
• Vanliga symtom vid både hEDS och HSD utöver de som ingår i diagnoskriterierna:
  • Trötthet
  • Sömnsvårigheter
  • Dysautonomi – kan orsaka gastrointestinala, kardiovaskulära (ortostatism, hjärtklappning) och urogenitala symtom
  • Bristande effekt av lokalbedövning
  • Ångesttillstånd
• Smärtanamnes – lokalisation och duration? eventuellt smärtteckning.
• Påverkan på arbetsförmåga? 
• Neuropsykiatrisk diagnos, motorisk rastlöshet?
• Effekt av eventuellt tidigare behandlingar?

Barn

• Symtom hos barn:³
  • Överrörliga leder, onaturliga viloställningar
  • Försenad motorisk utveckling, sen gångdebut, balans- och koordinationssvårigheter
  • Svår växtvärk
  • Nedsatt fysisk och psykisk uthållighet
  • Motorisk rastlöshet, svårt att hitta bekväm viloposition
  • Problem i skolan på grund av trötthet, nedsatt närminne och koncentrationsförmåga
  • Skrivsvårigheter på grund av överrörliga fingerleder
  • Svårigheter vid påfrestande idrottsutövningar
  • Omotiverade stora blåmärken som kan leda till misstanke om misshandel

Kliniska fynd

• Se Diagnoskrierier ovan.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt prover för att utesluta autoimmuna tillstånd, reumatoid artrit, anemi och hypothyreos.

När remittera? 

• Utredning, diagnostisering och handläggning kan ske i primärvård i multiprofessionellt samarbete mellan läkare, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, kurator och dietist efter behov:
  • Eventuellt finns lokala överenskommelser om remiss till smärtrehabiliteringsmottagning vid HSD och hEDS
• Vid behov skickas remiss till andra specialister, exempelvis smärtrehabilitering (vid smärta som påverkar patientens liv mycket), ortoped (exempelvis återkommande ledluxationer), psykiatri, kardiolog (exempelvis misstanke om POTS), käkkirurgisk klinik (vid käkproblem) eller barnläkare (barn).
• Vid misstanke om andra former av EDS än hEDS skickas eventuellt remiss till klinisk genetik.

Behandling

Behandlingsmål

• Att hjälpa patienten lära sig strategier för att förebygga och hantera symtomen.

Behandlingen i korthet

• Information om hur hypermobilitet kan bidra till värk och eventuell funktionsnedsättning.
• Behandling kan ske i primärvård i multiprofessionellt samarbete mellan läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och dietist efter behov. Vid behov även remiss till andra specialister, se under När remittera? ovan.
• Fysioterapi för kroppskännedom, stabiliseringsträning, hjälp med adekvat och individanpassad konditions- och avspänningsträning samt hjälpmedel (stabiliserande ortoser, eventuellt TENS som smärtlindring).
• Arbetsterapi för bedömning av behov av hjälpmedel i det dagliga livet, ergonomi, stabiliserande ortoser, balans mellan aktivitet och pauser (pacing) samt bedömning av arbetsrelaterad funktionsförmåga.
• För mer detaljerade beskrivningar av behandling, se Nationellt Vårdprogram Hypermobilitetsspektrumstörning (HSD) och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS) och Hypermobilitetsspektrumstörning. Nationellt kliniskt kunskapsstöd.^3,5

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Utöver ovan beskrivna symtom är följande symtom/komplikationer vanliga:
• Menstruationsrubbningar och graviditetskomplikationer (svår foglossning, snabb förlossning, blödningar vid förlossning)
• Subluxationer och luxationer i exempelvis axlar, patella och käkleder
• Partiellt nedsatt arbetsförmåga

Prognos

• Prognosen är god när patienten lär sig strategier att leva med och förebygga symtom.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hypermobilitetsspektrumstörning och Ehlers-Danlos syndrom av hypermobilitetstyp