Knäledsartros

Basfakta

Definition

• Knäledsartros innebär degenerativa förändringar i knäleden.
• Andra beteckningar är gonartros samt osteoartrit (osteoarthritis) i engelskspråkig litteratur.
• Det är först brosket som degenererar, senare utvecklas degeneration av synovia och efter hand skelettet.^1-2
• Man skiljer mellan primär och sekundär artros:
  • Sekundär artros är orsakad av annan skada eller sjukdom som trauma, infektion eller övervikt

Artros allmänt

• Artros är en samlingsbeteckning för ledsjukdom som karakteriseras av sviktande ledfunktion med varierande grad av brosknedbrytning och benombyggnad:
  • Det underliggande benet kan förändras/remodelleras, tillståndet kan leda till en mild synovit och de kringliggande mjukdelarna kan påverkas (till exempel muskler och ligament)^3-4
• Vid röntgenundersökningar av en artrosled kan förändringar ses som reducerad ledspalt, subkondral skleros och osteofyter:
  • Det finns i många fall en diskrepans mellan röntgenfynd och symtom, speciellt graden av smärta 

Förekomst

• Knäledsartros är den vanligaste formen av artros.⁵
• Prevalens:
  • Förekomsten är något svårt att uppskatta på grund av att det inte finns en precis definition av tillståndet 
  • I Skåne hittade man att 12 % av individer 45 år och äldre och 21 % av individer 65 år och äldre sökte läkarvård och fick en diagnos på knäartros³
  • I USA har 7 % av individer vid 55-årsåldern knäartros, detta stiger till 17 % vid 75-årsåldern⁶
    • Prevalensen har dubblerats i loppet av 70 år
  • Som följd av ökad livslängd och ökad förekomst av övervikt förväntar man sig att prevalensen kommer att öka under de kommande åren^3,7
• Kön:
  • Hos yngre är det vanligare hos män än hos kvinnor (sannolikt på grund av högre förekomst av sekundär artros)
  • Tillståndet är vanligare hos kvinnor än hos män efter menopausen
• Knäledsartros är en av de viktigaste orsakerna till nedsatt mobilitet hos äldre. 
• Risken för sjukskrivning:
  • Är nästan dubblerad vid knäledsartros⁴
  • Risken för sjuk- och aktivitetsersättning är ökad med 40–50%
  • Knäledsartros står för cirka 2 % av alla årliga sjukfrånvarodagar

Etiologi och patogenes

• Knäleden består av tre enheter:
  • Laterala tibiofemorala delen
  • Mediala tibiofemorala delen
  • Patellofemorala delen
• Patogenes:
  • Artros uppstår när ledytorna skadas med påföljande synovial irritation, remodellering med osteofytbildning, sklerosering och i senare stadier också subkondrala cystor
  • Detta ger de typiska röntgenfynden
• Knäledsartros påverkar alla strukturer i en led:
  • Det uppstår förlust av brosk, benremodellering, kapselsträckning och försvagad periartikulär muskulatur. Samtidigt är ofta meniskerna degenerativt förändrade med sprickbildning och fransighet
  • Hos en del föreligger synovit, slappa ligament, lesioner i benmärgen som följd av skador mot benet⁸
  • Med ökande broskförlust och remodellering av ben blir individen alltmer hjulbent, något som accelererar degenerationsprocessen⁹
• Smärta:
  • Lokal inflammation av synovia och brosk bidrar till smärta och ledförstörelse¹⁰
  • Ben, synoviainflammation och en sträckt ledkapsel på grund av hydrops är de troliga smärtkällorna, men även bursit kan ge symtom^11-13

Predisponerande faktorer

• Ålder.
• Kön, se förekomst. 
• Ärftlighet:^4,14
  • Kan förklara en del av förekomsten av knäledsartros
• Övervikt är en stark riskfaktor:¹⁵
  • Ett BMI på 24–25 kg/m² ger en trefaldig riskökning och ett BMI på cirka 30 kg/m² en 8-faldig riskökning på svår artros som leder till knäoperation med ledprotes, jämfört med ett BMI på 20–21 kg/m²
• Yrkesmässig belastning/överbelastning på grund av mycket böjning, huksittande och lyft:²
  • En SBU-rapport visar att:¹⁶
    • Ett fysiskt ansträngande arbete med/eller mycket lyftande, bärande, gång i trappor eller klättring på stege, eller ett arbete som innebär mycket knästående eller stående, innebär högre förekomst av artrosbesvär i knä än hos andra 
    • Personer som sitter i sitt arbete har lägre förekomst
    • Kvinnor och män med likartad arbetsmiljö utvecklar artrosbesvär i samma utsträckning
  • Faktorn är mindre viktig än övervikt, fetma eller tidigare ledskada
• Tidigare skador:
  • Tidigare ledskada som har skapat ojämna ledytor eller snedbelastning i knäleden
  • Tidigare sjukdom som har skadat ledbrosket, till exempel reumatoid artrit
  • Tidigare intraartikulära förändringar, såsom korsbands- och meniskskada eller osteochondritis dissecans:
    • Vid skador på menisken eller korsbandet ökar risken för artros i knäleden tiofaldigt¹⁵
• Icke-fysiologisk varus- eller valgusställning i knät. Det verkar som om valgusfelställning (kobenthet) är mindre belastande än varus-felställning.

ICD-10

• M17 Knäledsartros (gonartos)
  • M17.0 Primär knäledsartros, bilateral
  • M17.1 Primär knäledsartros, utan upplysningar om bilateral manifestation
  • M17.2 Posttraumatisk knäledsartros, bilateral
  • M17.3 Posttraumatisk knäledsartros, utan upplysning om bilateral manifestation
  • M17.4 Annan sekundär knäledsartros, bilateral
  • M17.5 Annan sekundär knäledsartros, utan upplysning om bilateral manifestation
  • M17.9 Ospecificerad knäledsartros

ICD-10 Primärvård

• M17- Knäartros

Diagnos

Nationella rekommendationer

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger diagnos:¹⁵
  • Diagnosen bör ställas med hjälp av en samlad bedömning av anamnes, tre vanliga symtom och tre typiska kliniska fynd¹⁵
• Vid osäkerhet kan röntgenundersökning utesluta annan åkomma:
  • Röntgenförändringarna motsvarar inte alltid den kliniska bilden, så kliniken är därför viktigast

Differentialdiagnoser

• Artros i höft med smärta projicerad i knä.
• Ryggbesvär som projiceras mot knät.
• Bursiter och tendiniter runt knäleden.
• Patellofemoral artros.
• Degenerativa förändringar med ruptur i menisker ingår vanligen i artrosförloppet.

Anamnes

• Tre vanliga symtom är smärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion. 
• Smärtor:
  • I första fasen måttlig styrka och intermitterande
  • Smärtan debuterar oftast i mediala eller främre delar av knäleden
  • Aktivitet förvärrar smärtorna, särskilt aktiviteter som innebär mycket knäböjning som att resa sig upp från sittande, gå i trappor, hoppning²
  • Nattliga smärtor kan störa sömnen
• Stelhet:
  • Särskilt efter vila, eller efter långvarigt gående eller stående arbete¹⁷
  • Blir bättre efter cirka 30 minuters aktivitet
• Många patienter kan berätta om tidigare skador i knäna.
• Vid uttalad artros:
  • Föreligger ofta vilosmärtor och nattsmärtor
  • Inskränkt rörlighet och kontrakturer kan också utvecklas
• Komplikationer:
  • Degenerationen kan leda till lösa broskfragment och akuta låsningar

Kliniska fynd

• Tre typiska fynd är krepitationer (ett knastrande ljud som kan höras och kännas i en led med artros), nedsatt rörlighet och en svullen knäled.
• Inspektion:
  • Ledsvullnad är vanligt
  • Quadricepsmuskulaturen blir ofta atrofierad vid artros i knät
  • Vid uttalade fall kan man finna flexionskontraktur, varus- eller valgusfelställning och tilltagande instabilitet i leden
  • Gångfunktionen blir så småningom sämre
• Rörlighet:
  • Nedsatt rörlighet i form av ett kapsulärt mönster, vid passiva mobilitetstester. Ändkänslan kommer att vara av hård karaktär
  • Passiv flexion är mer nedsatt än passiv extension
• Palpation:
  • Vid palpation finner man ofta ömma ledspalter och eventuellt palpabla exostoser
• Funktion:
  • Nedsatt gångförmåga och -sträcka
• Se instruktionsfilm: Knästatus – undersökningsteknik (palpation, extension, flexion) (2:56) – Universitetssjukhuset Örebro

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprov kan ibland vara aktuellt för att utesluta reumatiska besvär och kristallartrit, men knäledsartros ger inte patologiska prov.

Undersökning av ledvätska

• Vid artros är vätskan klar och gulaktig med lågt celltal (färre än 1000 leukocyter per mm³).

Röntgen

Indikation 

• Röntgen av knä bör göras om diagnosen fortfarande är oklar efter en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd, eller om man misstänker ett annat allvarligt tillstånd såsom cancer.⁴
• Inför en kirurgisk åtgärd krävs vanligen en röntgenundersökning av knäet. 

Tolkning

• En röntgenundersökning ger inte en säkrare diagnos jämfört med en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd: 
  • Sambandet mellan graden av ledförändringar och symtom är ofta svagt. Patientens symtom (och inte röntgenbilden) borde avgör därmed vilken behandling som är lämpligast
  • Röntgenförändringar uppträder sent i artrossjukdomens förlopp
• Reducerad ledspalt i tidig fas:
  • Inte nödvändigtvis korrelerat till graden av besvär¹⁸
  • Röntgenbilder tagna stående med 30° flexion i knäna rekommenderas för att påvisa reduktion av broskhöjd
• Osteofyter utvecklas så småningom.
• Senare subkondral skleros, cystbildningar och randexostoser.
• I uttalade fall uppkommer bendestruktion och felställningar.
• Stående bild med belastning används för att bedöma eventuella felställningar.

MRT

• Rekommenderas inte vid utredning av knäledsartros (se även nedan).⁴

Andra undersökningar

Andra undersökningar preoperativt

• Artroskopi:
  • Rekommenderas inte vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä 
  • Artroskopi kan genomföras vid lösa fragment som ger låsning eller mekaniska besvär¹⁹
• MRT:
  • Rekommenderas inte för endast artrosdiagnostik⁴
  • Ger god topografisk framställning av knäledet
  • Visar brosk och ligament och gör artroskopi överflödig
  • Studier visar dock att artrosförändringar (osteofyter, broskskador, benmärgslesioner) är vanliga hos äldre och ökar med tilltagande ålder:
    • I en studie hittades artrosförändringar på MR hos cirka 90 % av patienter med genomsnittsålder på 62 år, oberoende av symtomgraden²⁰

När remittera?

• Remiss till specialist vid nattsmärtor, vilosmärtor eller kontrakturer.
• Vid bristande effekt av konservativ behandling.
• Artros hos unga patienter.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Lindra smärtor.
• Förbättra rörlighet och funktion.
• Förebygga progression.

Behandlingen i korthet

• Hos patienter med knäledsartros rekommenderas ett strukturerat omhändertagande och behandling enligt behandlingspyramiden för artros (se bild):⁴
  • Grundbehandling hos alla som har besvär, bestående av patientutbildning, handledd fysisk träning, egenbehandling och vid behov viktminskning
  • Tilläggsbehandling hos personer med otillräcklig effekt av grundbehandlingen, bestående av till exempel läkemedel och/eller hjälpmedel
  • Kirurgi hos personer med svåra besvär och otillräcklig effekt av såväl grund- som tilläggsbehandling
• En helhetsbedömning måste alltid göras och val av behandling måste bedömas i förhållande till patientens allmänna hälsotillstånd. 
• Det finns inga läkemedel som påverkar sjukdomsprocessen vid artros. 

Egenbehandling

• Patientutbildning:⁴
  • Patientutbildning såsom artrosskola rekommenderas som tillägg till fysisk träning
  • Patienten kan bli bättre rustad för egenvård och mer benägen att fullfölja andra behandlingar
• Viktminskning:^21-22
  • Är sannolikt den viktigaste enskilda åtgärden för att bromsa utvecklingen av knäledsartros
  • Amerikanska riktlinjer rekommenderar minst 5 % viktreduktion för alla med ett BMI >25¹⁹
• Fysisk träning:
  • Handledd fysisk träning rekommenderas hos alla med artros i knä⁴
  • Effekt:
    • Fysisk aktivitet kan öka självrapporterad fysisk funktionsförmåga, minska smärta samt öka hälsorelaterad livskvalitet. Detta främst direkt efter avslutad träningsperiod. Effekten av träning kan dock vara överskattad²³
    • Minskar ledsmärtan och förbättrar funktionen och är en säker behandlingsmetod²⁴
    • Bidrar till viktnedgång
    • Är dokumenterat effektivt när det gäller att lindra smärtor och reducera funktionshinder vid knäartros^25-26
  • En studie har visat att handledd fysisk träning i 20–30 minuter 3 gånger i veckan kan ge en märkbar symtomlindring:²⁷
    • Handledd fysisk träning i 70–90 minuter 3 gånger i veckan visade ännu bättre effekt på symtomlindring
  • Träning med som mål att stärka quadricepsmuskulaturen minskar smärtor och förbättrar rörligheten, även vid avancerad artros:²⁸
    • Ökad quadricepsstyrka är också relaterad till mindre minskning av brosk i patellofemoralleden, men verkar inte minska minskning av brosk i tibiofemoralleden²⁹
  • Den smärtstillande effekten är jämförbar med behandling med NSAID³⁰
  • Kan till viss grad förbättra depression och smärtor³¹
  • Träningsprogram/-metoder med styrkeövningar och aerob träning har god dokumentation:
    • Träning med hjälp av fysioterapeut (handledd träning) rekommenderas¹⁵
    • Träning förvärrar inte artrosen³²
    • Positiv effekt kan vara från 2–6 månader efter avslutad träning²⁵
    • Ett individanpassat program med styrketräning 3 gånger i veckan i minst 4 veckor har visat sig ge bäst resultat²⁸
    • Aktiviteter som verkar muskelstärkande utan stor viktbelastning, som gång, simning och cykling, har också smärtstillande effekt³³
    • Även hemträningsprogram kan vara effektiva för att lindra besvär av knäartros³⁴
    • Vid upplevd instabilitet i knät kan neuromuskulär träning (med fokus på koordination, balans och proprioception) vara av värde²⁴
    • Se videoklipp med förslag på träningsövningar vid artros under Video
  • Bassängträning:
    • En metaanalys visar god smärtlindrande effekt av styrketräning och rörlighetsövningar i bassäng³⁵
    • Det finns måttlig evidens för att regelbunden vattengymnastik under upp till 12 veckor kan ge viss, temporär lindring av smärta och förbättra rörlighet för patienter med knä- och höftartros³⁶
  • Biverkningar:
  • Ökad smärta efter träning kan förväntas och är acceptabelt och ofarligt om den är övergående
• Avlastning:
  • Användning av käpp/krycka för att minska viktbelastningen på den aktuella sidan
  • Stötdämpning, till exempel mjukt inlägg, kan vara effektiv och en enkel metod att pröva
  • Det saknas dock evidens för om olika typer av stöd eller ortoser ger minskad smärta och stelhet³⁷
• Tejpning av patella under kortare perioder rekommenderas för att lindra smärtor:
  • En cirkulär tejp infrapatellärt, det vill säga precis distalt om patella, och en suprapatellar tejp som går 2/3 runt låret precis ovanför patella (går från laterala kanten av patella och runt låret på medialsidan)
  • Har visat sig minska smärtorna och förbättra funktionen³⁸
• Kostråd:
  • Vid muskelsvaghet kan eventuellt kostråd ges för att öka intaget av proteiner, särskilt hos äldre patienter
• Ortos:
  • Behandling med en avtagbar skena kan erbjudas men får låg prioriteringsgrad i nationella riktlinjer⁴

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsstrategi⁴

• Läkemedel kan verka symtomlindrande men påverkar inte sjukdomsförloppet. 
• Effekten verkar vara måttlig och avtagande under veckor/månader³⁹
• Förstahandsval:
  • Perorala NSAID-preparat (cox-hämmare):
    • Behandling kan ges vid behov, intermitterande (i perioder) eller kontinuerligt
    • Hos patienter med lätta och måttliga besvär är behandling vid behov ofta tillräckligt
  • Topikala, lokala NSAID:
    • Kan prövas vid artros i knä
• Kombinationsbehandling:
  • Kombination av NSAID och paracetamol eller svag opioid kan vara verksamt hos vissa patienter
  • Opioider ska dock i hög grad undvikas på grund av risk för allvarliga biverkningar, beroenderisk och ökad risk för fall
• Injektionsbehandling:
  • Injektion av kortison i knäleden kan övervägas hos vissa patienter⁴
• Nedtrappning:
  • Hos patienter som blir smärtfria bör ett seponeringsförsök göras
  • Eventuellt behandling vid behov/intermittent behandling
• Det är viktigt att diskutera biverkningar med patienten.

Läkemedelsbehandling

Annan behandling

Träning

• Se Fysisk träning.

Fysikalisk behandling

• Manuell terapi:
  • Verkar att kunna förbättra stelhet, smärta och funktion:⁶⁷
    • Behandlingsdurationen behöver sannolikt vara >4 veckor
  • Bör endast erbjudas inom ramen för forskning och utveckling⁴
• TENS (transkutan elektrisk nervstimulering):
  • En Cochraneöversikt kan inte hitta evidens för effekt av behandlingen⁶⁸
  • Hälso- och sjukvården kan erbjuda denna behandlingsform i undantagsfall⁴
• Transkutan elektrostimulation/elektroakupunktur:
  • Har effekt på smärta och kan erbjudas¹⁵
• Lågenergilaser:
  • Kan i undantagsfall erbjudas enligt Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen från 2012:¹⁵
    • 2-4 veckors behandling med lågenergilaser har måttlig effekt på smärta jämfört med placebobehandling
    • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av lågenergilaser på funktion och livskvalitet vid artros i knä
  • En systematisk översikt från 2015 indikerar dock att lågenergilaser vare sig på kort eller på längre sikt, har effekt på smärta eller rörlighet⁶⁹
• Ablation av nerver ("Radiofrequency procedures"):
  • Nervablation med värme eller kyla har i en flera studier visat sig kunna lindra smärtor och ge bättre livskvalitet hos patienter som inte får tillfredsställande smärtlindring med konservativ behandling:⁷⁰
    • Det rekommenderas fler studier med längre tids uppföljning
• Akupunktur?
  • Akupunktur med eller utan elstimulering för låg prioritetsgrad i nationella riktlinjer⁴
  • En systematisk översikt (2010) av studier gjorda på akupunktur versus sham-akupunktur har visat en tendens till bättre effekt av äkta akupunktur, men skillnaderna är små och knappt kliniskt signifikanta⁷¹
  • En randomiserad studie (2014) av patienter över 50 år med måttliga till svåra knäbesvär, visar att akupunktur och sham-akupunktur båda är något bättre än ingen behandling på kort sikt:⁷²
    • Det var ingen skillnad mellan äkta akupunktur och falsk akupunktur
    • Efter tolv månader var det ingen skillnad mellan akupunktur och ingen behandling
    • I studien ingick även laserakupunktur, vilken hade något sämre effekt
• Helkroppsvibration:¹⁵
  • Rekommenderas inte
• Massage:¹⁵
  • Rekommenderas inte
• Magnetterapi:¹⁵
  • Rekommenderas inte

Övriga

• PRP-behandling (platelet-rich plasma)?
  • Blod från patienten centrifugeras och plasma med koncentrat av trombocyter och eventuellt leukocyter injiceras i knäet
  • Trombocyter innehåller växtfaktorer som teoretiskt kan bidra till regeneration av brosk
  • Effekt:
    • Det finns ett antal små studier som har visat positiv effekt men evidensgraden är låg och observationstiden är kort
    • En randomiserad, dubbelblind studie hittade ingen effekt av PRP-behandling hos personer med symtomatisk, röntgenologisk bekräftad mild till måttlig knäledsartros⁷³
    • Ytterligare studier behövs för att kunna fastslå om PRP-behandling bör bli en del av rutinbehandlingen vid knäledsartros^4,74-75
• Stamcellsbehandling rekommenderas inte:
  • Injektion av stamceller i knäleden från benmärg, fettvävnad eller perifert blod
  • Rekommenderas inte vid knäledsartros⁷⁶
  • Det finns kontrollerade studier som rapporterar effekt på smärta och funktion, men det är studier med metodologiska svagheter⁷⁷

Kirurgi

Indikation

• Kirurgi kan vara indicerat vid uttalade smärtor och stora begränsningar i arbete, dagliga aktiviteter och gångdistans eller sömnstörning på grund av smärta.⁷
• Otillfredsställande effekt av icke-kirurgisk behandling.

Val av kirurgisk behandling

• Metod beror på allvarlighetsgrad och utbredning av artrosen.
• Nästan alla patienter med knäledsartros har meniskskador, men dessa är sällan orsak till symtomen.⁷⁸ Meniskerna bör inte tas bort med mindre än att det föreligger symtom på låsning eller extensionsblockad.⁷⁹
• I en tidig fas kan korrigerande osteotomi vara aktuellt.
• I sen fas kan det vara aktuellt med proteskirurgi.

Om de enskilda operationsmetoderna

• Artroskopi + debridering/lavage (meniskresektion):
  • Rekommenderas inte⁴
  • Behandlingen kan endast vara aktuell hos personer med mekaniska låsningar, och ska inte ges för att behandla artrossymtom⁷
• Osteotomi?
  • Av proximala tibia eller distala femur. Förskjuter den viktbärande benaxeln mot de mindre skadade delarna av leden
  • Utförs bara när det föreligger isolerad skada på den laterala eller mediala delen av leden
  • Särskilt lämplig vid medial artros med varusfelställning
  • Tillfrisknande tar tid och symtomlindring är begränsad, men osteotomin kan flytta fram behovet av total knäledsplastik med fem till tio år⁸⁰
  • Risken med ingreppet kan vara bristande sammanväxning på platsen för osteotomin, skada på nervus fibularis, smärtor från den proximala tibiofibularleden, och över- eller underkorrektion av deformiteten
• Unikompartmentell protes vid fokal (medial) artros:
  • Upptill en fjärdedel har artros huvudsakligen i den mediala delen av leden
  • Hos dessa är insättning av medial unikompartmentell protes ett av alternativen. Ingreppet är mindre, ger mindre blödning, rehabiliteringen går snabbare, rörligheten blir ofta bättre och totalprotes kan sättas in senare⁷
  • Förutsättningen för ingreppet är en stabil led, en korrigerbar varusdeformitet och en fixerad flexionsdeformitet på mindre än 10° och minimal lateral kompartmentskada
  • Ger långvarig förbättring, speciellt hos äldre patienter med isolerad medial (kanske även lateral) artros^81-83
  • Insättning av unikompartmentell protes i den patellofemorala leden kan vara ett bra alternativ hos patienter som har isolerad artros i den leden och som inte uppnår symtomlindring efter icke-kirurgisk behandling
  • Partiell protes har samma resultat och komplikationsfrekvens men har lägre kostnader och därmed högre kostnadseffektivitet⁸⁴
• Totalprotes:
  • Vid uttalad artros sätts en totalprotes in
  • Röntgenologiska förändringar är inte alltid korrelerade till symtomatologin, och då är den kliniska bedömningen avgörande. Först bör patienten ha genomgått icke-kirurgisk behandling
  • Totalprotesen har visat sig att vara intakt efter 15 år hos 84–98 %^85-86
  • Långtidsresultaten är goda både med avseende på livskvalitet och patienttillfredsställelse⁸⁷
  • Komplikationer har rapporterats hos 5 % av patienterna och 8 % av knäna:⁸⁸
  • Djupa infektioner förekommer hos 0,5–1,5 %
  • Instabilitet
  • Risk för symtomatisk djup ventrombos eller lungemboli uppskattas till 0,6 % respektive 0,3 % vid modern proteskirurgi
  • Risken för död är cirka 0,5 % under loppet av de 90 första dagarna efter ingreppet⁸⁹
  • Biverkningar:
    • Svårigheter med att sitta på huk eller att knäböja
    • Domning lateralt i ärret
    • Mekaniskt oväsen eller "klankning" från leden
    • Upp till 20 % av patienterna uppger samma grad av smärta i knäet ett år efter operationen som preoperativt:
      • Karakteristiskt för denna grupp som inte upplever förbättring är bland annat dålig sjukdomsinsikt, depression, katastroftankar och fatigue⁹⁰
    • Låg ålder är den viktigaste riskfaktorn för tidig revision av totalprotesen, något som gör att ortopeder fortfarande är försiktiga med att sätta in totalprotes hos yngre individer^88,91
• Artrodes:
  • Används sällan, och då helst hos yngre patienter med atypiska artroser

Fysioterapi och träning efter insättning av totalprotes

• En metaanalys visade bara på en blygsam och kortvarig effekt av ett 12-veckors träningsprogram efter ingreppet, lett av en fysioterapeut.⁹²
• Den blygsamma effekten av fysioterapi kan bero på stor brist på vetenskapliga undersökningar.⁹³
• Extra postoperativ balansträning förbättrar balans, mobilitet och funktion jämfört med generell funktionsträning⁹⁴

Nya tekniker

• Minimal incision:
  • Är aktuellt vid insättning av unikompartmentell protes
  • Tekniken har gett uppmuntrande resultat vad avser blodförlust, varaktighet för sjukhusvistelsen och noggrannhet vid implantationen⁹⁵
• Bildvägledning:
  • Datornavigering med vägledning av CT- och MR-bilder
  • Metoden kan bidra till större noggrannhet vid ingreppet och bättre positionering av proteskomponenterna
  • Det är än så länge oklart om datornavigerad insättning av knäprotes förbättrar knäfunktion eller patientnöjdhet⁹⁶

Förebyggande åtgärder

• Förebygga progression med hjälp av åtgärder enligt beskrivning under Egenbehandling.
• Preoperativt:
  • Rökstopp reducerar komplikationsfrekvensen⁹⁷
• Sjukhushygieniska åtgärder efter proteskirurgi:
  • Extra skydd och tillträdeskontroll till patienter efter proteskirurgi leder till färre infektioner och ökad operationskapacitet
  • Antibiotikaprofylax är en mycket viktig åtgärd för att förebygga postoperativ infektion i protesleden

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd knäartros – M17, Socialstyrelsen.
• ICF-koder:
  • ICF-koder artros
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Artros har ofta ett fluktuerande förlopp, ibland med spontan förbättring av både symtom och ledstruktur.
• Likväl är det ett progredierande och kroniskt tillstånd, men vid viktreduktion och intermitterande belastning kan man uppnå en förbättring kliniskt och röntgenologiskt.

Komplikationer

• Ofrivilligt inskränkt fysisk aktivitetsnivå.
• Störd nattsömn på grund av smärtor.
• Specifika komplikationer efter operation är sällsynta, man kan vara:
  • Infektion runt protesen
  • Lossning av protes
  • Instabilitet eller nedsatt rörlighet i leden
  • Fraktur omkring protesen, eller fraktur i protes
  • Kvarstående smärtor

Prognos

• Är beroende av de terapeutiska åtgärder som sätts igång och eventuell sjukdom som ligger till grund.
• Behovet av reoperation av knäledsprotes är ovanligare än vid höftprotes.

Uppföljning

Plan

• Uppföljning av egenbehandling.
• Utredning och uppföljning vid frågor om kirurgi sker i samarbete med ortoped.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Behovet av viktreduktion och fysisk träning.

Skriftlig patientinformation

• Artros i knäleden
• Knäledsprotes
• Träning vid artros

Animationer

• Artros
• Insättning av konstgjord knäled