Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Ortopedi

Ledbroskkirurgi


Uppdaterad den: 2017-09-04
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Broskskador

  • Ledbroskskador kan uppstå både degenerativt och traumatiskt. Skadorna kan vara symtomgivande med ledsmärtor, ledsvullnad och funktionsnedsättning.
  • På längre sikt kan brosklesioner eventuellt utvecklas till ben- och ledinflammation.1

Broskvävnadens regenerationsförmåga

  • Broskvävnad har dålig regenerationsförmåga. Broskskador läker därför antingen inte eller med sparsamt med fibrokartilaginös vävnad som har otillräckliga biomekaniska egenskaper.2
  • Man har försökt utveckla nya biotekniska och molekylärmedicinska behandlingsprinciper de senare åren.

Indelning av broskdefekter

Outerbridge-klassifikationen3-4

  • Grad 0:
    • Normal broskvävnad
    • Grad I:
      • Broskvävnad med ödem och mjuk konsistens
    • Grad II:
      • Brosklesion med fissurering som inte når den subkondrala benvävnaden
    • Grad III:
      • Brosklesion med fissurering som går ner till subkondral benvävnad och har en diameter på över 1,25 cm
    • Grad IV:
      • Blottlagd subkondral benvävnad

Spontanläkning

  • Den naturliga läkningspotentialen hos annars friskt ledbrosk är beroende av två faktorer:
    • Lesionens yta
    • Lesionens djup
  • Små broskdefekter < 3 mm läker ofta utan problem och kräver ingen behandling.5
  • Spontan läkning av grad III- och IV-skador har belysts dåligt kliniskt, men en långtidsstudie av 28 idrottsutövare som följdes under 14 år visade vid studiens slut att 75 % hade välfungerande knän och hade återupptagit idrotten, men 40 % hade radiologisk artros.6

Klinik

Symtom och tecken

  • De kliniska symtomen vid broskdefekter är smärtor, svullnad och klickkänsla i leden.
  • Den isolerade broskdefekten uppstår oftast vid direkta trauman eller vridningar.
  • Broskdefekten ses ofta i kombination med andra skador såsom ligamentlesioner och menisklesioner.
  • Fotleden:
    • Efter vridningar i ankeln finns det ofta symtomgivande brosklesíoner på talus
  • Knäleden:
    • Brosklesioner kan uppstå vid patellaluxationer med skador på den laterala femurkondylen
    • Brosklesioner kan också iakttas vid distorsioner, kollaterala ligamentlesioner och särskilt i samband med lesioner på de främre korsbanden

Diagnostik

  • Akuta brosklesioner diagnosticeras vanligen med magnetkameraundersökning (MR) och ibland med artroskopi. De degenerativa skadorna diagnostiseras genom klinisk undersökning och anamnes, se artros.
  • Differentialdiagnostik:
    • Det är viktigt att skilja mellan artros med generell broskdefekt – som behandlas enligt riktlinjer för artros – och isolerad broskdefekt där stimuleringsbehandling eventuellt ska användas
  • Utredning före eventuell kirurgi:
    • Innan broskkirurgi utförs skall andra intraartikulära åkommor såsom menisklesion, korsbandsskada, ledbandsskada, degenerativ skada (artros) eller felställning avklaras
    • Man bör vänta en tid före kirurgi för att se om tillståndet kan bli bättre spontant
    • Broskstimuleringsbehandling har inte visat effekt när det föreligger annan ledpatologi78

Indikationer

  • Operativ behandling kan övervägas vid broskdefekter av grad III och grad IV.
Annons
Annons

Behandling

  • En systematisk litteraturstudie om kirurgisk behandling av broskskador med periosttransplantation, mikrofraktur, mosaikplastik och/eller autolog kondrocytimplantation visar att studier som utvärderar kirurgisk behandling är dåligt dokumenterade.9

Ledlavage och debridering

  • Symtomlindring efter ledsköljning och mekanisk borttagning av skadad broskvävnad och lösa broskrester har inte visat sig bättre än placebo behandling.
  • Kombinationen av ledsköljning och debridering kan ha en symtomlindrande effekt men bidrar inte till regenerering av den skadade broskvävnaden.
  • En RCT som jämförde observation med debridering av instabila ledbrosklesioner vid artroskopisk meniskkirurgi visade inga signifikanta skillnader i behandlingsresultat efter ett år.7

Märgstimulering

  • I försök med att uppnå läkning av broskdefekter har olika former av benmärgsstimulering använts med växlande framgång de senaste 50 åren.
  • Uppborrning av broskdefekter med borr eller uppfräsning av den subkondrala benvävnaden i broskdefekten (abrasion) är metoder som fortfarande används.

Mikrofrakturteknik

  • Innebär revision av broskdefekten med vinkelräta kanter mot normalt brosk och efterföljande nedknackning av den subkondrala benvävnaden med ett spetsigt, vinklat instrument, så att nedknackningen kan ske vinkelrätt mot ytan.
  • Grunden till denna behandling är att mikrofrakturering av den subkondrala benvävnaden ensamt kommer att tillföra defekten aktiva celler med en potential att bilda brosk, eftersom de är besläktade med broskcellerna.10
  • Effekten av tekniken kan eventuellt förbättras med rörelseträning (continuous passive motion, CPM).11

Osteokondral transplantation

  • Autolog osteokondral transplantation (mosaikplastik) är en princip där cylindrar, bestående av brosk och subkondral benvävnad, skördas från ett område med ledbrosk som är frisk och relativt obelastad, och där vävnaden flyttas till ett område med en lokaliserad broskdefekt.
  • Proceduren är tekniskt krävande eftersom borrhålen på den mottagande platsen skall passa exakt till de uttagna brosk/ benvävnadscylindrarna, och eventuella lutningar skall passa så att kongruens med den transplanterade ledytan uppnås.
  • Tekniken kan utföras både öppet och artroskopiskt.
  • Resultaten med tekniken varierar,12-14 och man vet ingenting om långtidseffekten.

Autolog kondrocyttransplantation

  • Tekniken baseras på att kondrocyter kan isoleras från broskvävnad och odlas in vitro för att därefter reimplanteras.15-16
  • Celler skördas från små broskbiopsier på icke-belastade ledytor i knäleden, och de odlas under tre till fem veckor.
  • De odlade broskcellerna injiceras in under en periostflik eller ett kollagenmembran (nyare metod) som är suturerat över broskdefekten för att säkra en vattentät kammare för broskcellerna.17-18
  • Effekten av tekniken är omdiskuterad och får fortfarande ses som experimentell.19-20 Den behöver liksom mosaikplastik utvärderas bättre.
  • Yngre och aktiva patienter hade generellt de bästa resultaten vid bägge behandlingarna.
  • Tekniken håller på att förbättras, men de kliniska effekterna av modifikationerna är okända.

Framtida möjliga behandlingsmetoder i forskningsfronten

  • Utveckling av molekylärbiologiska metoder har skapat en potential för "tissue engineering" med broskvävnad odlad in vitro.
  • Olika växtfaktorer verkar att kunna förbättra tillväxten av odlade celler.
  • Det verkar även vara möjligt att reglera den cellulära metabolismen och cellernas differentiering.
  • Stamcellsbehandling är också en möjlighet.
  • Genterapi testas.

Källor

Annons
Annons

Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons