Meniskskada i knäleden

Basfakta

Definition

• Innebär bristning eller avslitning av den mediala eller laterala menisken till följd av skador eller degenerativa processer.

Förekomst

• Särskilt vanligt bland idrottsutövare och inom kontaktidrotter som handboll och fotboll. Hos personer äldre än 40 år är den skadade menisken oftast ett del av begynnande eller manifest knäartros.
• Skada på den mediala menisken är klart vanligast.
• MR-studier av slumpmässigt utvalda patienter visar att skador på menisker är vanligt:¹
  • Konstaterad meniskskada hos 19 % av kvinnorna i åldersgruppen 50–59 år
  • Konstaterad meniskskada hos 56 % av männen i åldersgruppen 70–90 år
  • 61 % av alla som hade konstaterad meniskskada hade inte haft några knäsymtom under den senaste månaden

Klinisk anatomi

• De laterala och mediala meniskerna är fiberbrosk som bidrar till kongruens mellan den konvexa femurkondylen och den planare tibiaplatån.
• Meniskerna fördelar viktbelastningen på ledytorna så att slitaget minimeras.
• Bidrar till fördelning av ledvätskan.
• Bidrar till stabilitet i knät, särskilt vid ligamentskador.
• Endast den perifera tredjedelen av meniskerna är vaskulariserad.

Etiologi och patogenes

Skademekanismer

• Trauma:
  • Isolerad, traumatisk meniskskada ses ofta i den mediala menisken² 
  • Rotation och flexion där foten är fixerad mot underlaget
  • Gärna en kombination av flexion och vridning samtidigt med rörelse eller belastning av knät:
    • Menisken kläms eller slits itu
  • Ibland sker detta till följd av hyperextension
• Kombinationsskador:
  • Meniskskador uppstår ofta i samband med ligamentskador, särskilt främre korsband (33–55%)
• Degenerativ skada:
  • Uppstår vanligtvis utan föregående trauma. Skada förekommer oftast i knä där det sedan tidigare finns tecken på degenerativa förändringar och tecken på artrosutveckling³
  • Sådana meniskskador är ofta asymtomatiska
• Avslitna menisker läker sällan spontant eftersom bara en mindre del av meniskerna är vaskulariserad.⁴
• Bristningar i meniskerna skapar ojämna ytor eller lösa meniskfragment inne i knäleden som gör att knäet kan haka upp sig, låsa sig, ger smärtor eller en kombination av detta. Det kan också ge en ökad risk för ledinflammation.⁵  

Skillnad mellan meniskerna

• Den mediala menisken är bunden till ledkapseln och det mediala kollateralligamentet.
• Den laterala menisken sitter också fast i ledkapseln, men är mer rörlig.
• Denna skillnad gör att den mediala menisken är mer utsatt för skador.

Predisponerande faktorer

• Idrott.
• Knäartros.
• För degenerativ meniskskada:³ 
  • Hög ålder
  • Manligt kön
  • Övervikt
  • Yrkesbelastning (till exempel upprepade knäböjningar)

ICD-10

• M23 Andra sjukliga förändringar i knäled
  • M23.0 Cystisk menisk
  • M23.1 Diskoid menisk (medfödd)
  • M23.2 Förändring i menisken orsakad av gammal ruptur eller skada
  • M23.3 Andra meniskförändringar
  • M23.4 Fri kropp i knäled
  • M23.5 Kronisk instabilitet i knäled
  • M23.6 Annan spontan bristning i knäligament
  • M23.9 Förändring i knäled, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M232P Förändring i menisken orsakad av gammal ruptur eller skada
• M239P Annan förändring i knäled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk misstanke och anamnes är av störst betydelse för korrekt diagnos.
• Diagnosen bekräftas vid behov med MR eller undantagsvis artroskopi. Som huvudregel behöver MR enbart genomföras vid kvarstående symtom eller om artroskopisk kirurgi bedöms vara aktuell. Vanlig slätröntgen bör göras för att utesluta annan skada och maligna tillstånd. 
• Så kallade menisktester har förmodligen begränsat värde. Graden av subjektiva besvär är mer avgörande för behovet av vidare utredning.⁶

Differentialdiagnoser

• Gonartros, särskilt hos personer >40 år.
• Fri kropp i knäled.
• Synovit.
• Osteokondrit eller osteokondral skada.
• Andra samtidiga knäskador:
  • Skada på mediala kollateralligament
  • Skada på främre korsband

Anamnes

• Trauma:
  • Hur inträffade skadan? Detta kan ge information om vilka strukturer som kan vara skadade
  • Förekom vridvåld i samband med skadetillfället?²
  • En del patienter kommer inte ihåg traumat som ledde till skadan
  • Skador i meniskroten kan misstänkas vid akut uppkomna smärtor på baksidan av knäet vid djupt knäböj eller huksittning⁷
• Smärta över ledspringorna i knät:
  • Smärta, svullnad och eventuell låsning initialt
  • Ofta skarpa smärtor som kommer och går
  • Förvärras ofta vid vridningar i knäet
• Det gör ont att vända sig i sängen och gå i trappor:
  • Laterala smärtor vid skada på den laterala menisken och mediala smärtor vid skada på den mediala menisken är huvudregeln
  • I 15 % av fallen smärta på motsatt sida av knät i förhållande till skadan
• Hydropsutveckling:
  • Vid akut skada uppträder hydrops senare än vid ligamentskador
  • Svullnaden kommer ofta under natten
  • Hydrops kan komma och gå i perioder
• Det knäpper i knäleden.
• Känslan av att inte kunna lita på knäet.
• Låsningsfenomen i knäet:
  • En avriven meniskbit som då och då hindrar ledrörelsen
  • Vridningar/rotation av kroppen med foten fixerad på underlaget utlöser ofta smärta
• Att sitta på huk är ofta smärtsamt.

Kliniska fynd

Generellt

• Meniskskada kan inte ställas som klinisk diagnos på bakgrund av endast ett enskilt positivt fynd eller ett enda positivt test:
  • Däremot kan diagnosen vara mer sannolik vid större antal positiva fynd som ömhet längs ledlinjer, svullnad, smärta vid rotation under rörelse och vid minskad rörlighet
  • Hos personer >40 år, och utan föregående trauma, är sannolikheten stor att meniskskadan är sekundärt till begynnande artros i knäet
• En systematisk undersökning innebär inspektion, undersökning av rörlighet, palpation och tester på meniskskada, korsbandsskada, sidoligamentskada och kombinationsskada.
• Bedöm perifer cirkulation och nervfunktion vid stora akuta skador.
• Starka smärtor kan försvåra undersökningen. Om det är svårt att undersöka kan patienten komma tillbaka för ny undersökning efter 3–4 dagar.
• Se instruktionsfilm: Knästatus – undersökningsteknik (palpation, extension, flexion) (2:56) – Universitetssjukhuset Örebro.

Möjliga fynd, inspektion

• Muskelatrofi av musculus quadriceps.
• Extensions- och/eller flexionsbegränsning ses ofta.
• Intraartikulär vätskeansamling påvisas genom inspektion och/eller fluktuation – exempelvis så kallad patellardans. Vid akut skada:
  • Hemartros kommer ofta inom en timme efter traumat
  • Hydrops kommer ofta inom 12–24 timmar eller som recidiverande fenomen

Möjliga fynd, palpation

• Palpationsömhet längs den laterala eller mediala ledspringan är ett viktigt fynd och påvisas hos 80 % av dem med meniskskada.⁸
• Lokal ömhet i ledbandsfästena proximalt och distalt om ledspringan kan tyda på isolerade ledbandsskador i laterala eller mediala sidoligament.

Test av sidostabilitet i knäleden

• Testa i full extension (korsband och sidoligament) samt i 20 graders flexion (sidoligament).
• Se instruktionsfilm: Stabilitetsundersökning av knäleden (1:34) – Universitetssjukhuset Örebro

Tester på korsbandsskador i knäleden

• Lachmans test är mest sensitivt och specifikt för ACL-ruptur (främre korsband).
• Bakre draglådetest och tecken på "tibia sagging", där tibia är längre bak på grund av tyngdkraften, är mest sensitivt för PCL-ruptur (bakre korsband).

Menisktester

• Testerna kan vara falskt negativa.
• Anamnesen är ofta mer ägnat till att värdera behovet av MR eller artroskopi än de kliniska testerna.⁶
• McMurrays test:
  • Patienten ligger på rygg med maximalt flekterat knä. Den ena handen hålls över knäleden så att ledspringan på båda sidor palperas. Den andra handen griper under hälen:
    • Medial menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls utåtroterat och abducerat
    • Lateral menisk testas genom att passivt extendera knäleden medan underbenet hålls inåtroterat och adducerat
  • Testet är positivt om man hör eller känner ett knäpp. Man räknar också testet som positivt om patienten får markerad avvärjningsreaktion/smärta
  • Sensitiviteten anges till knappt 60 %⁹
• Apleys test:
  • Patienten ligger i magläge med knät i 90 graders vinkel. Undersökaren placerar sitt ena knä mot baksidan av patientens lår för att fixera det mot underlaget
  • Underben och fot dras uppåt och samtidigt roteras knät fram och tillbaka:
    • Smärta tyder på ligamentskada
  • Motsatt trycks knät rakt nedåt i underbenets längdaxel och roteras fram och tillbaka:
    • Smärta tyder på meniskskada
• Thessaly test:
  • Har en låg specificitet och sensitivitet¹⁰
• Se instruktionsfilm: Meniskstatus (2:57) – Universitetssjukhuset Örebro

Andra undersökningar

• Röntgen av knät:
  • Bör vara i viktbärande position (belastad röntgen) med 30° flexion i knäet
  • Är av differentialdiagnostisk betydelse för att utesluta artros, tumör eller fraktur
  • Ska göras vid akut trauma och speciellt om samtidig hydrops förekommer²
• MR:¹¹
  • För att säkerställa diagnos vid akut meniskskada samt inför eventuell operation²
  • Bäst vid mediala menisklesioner. Högt antal falska positiva, särskilt hos äldre (se Förekomst)¹
  • Oklar indikation och begränsad evidens:
    • Enligt en metaanalys identifierar en erfaren undersökare patienter med meniskskada lika bra eller bättre än en MR undersökning. I studien dras slutsatsen att MR bör reserveras för de tillfällen då en erfaren kliniker behöver ytterligare information för att kunna ställa diagnos¹²
    • En retrospektiv studie (2015) hittade att ortopeder och allmänläkare beställer MR i lika stor utsträckning, men att beställning av MR av ortopeder ledde till signifikant högre grad av ändrad behandling jämfört med dem som beställdes av allmänläkare. Ortopeder avstår i högre grad från MR när klinisk undersökning visar på tillstånd som inte behöver MR, som till exempel artros¹³
    • En systematisk review och metaanalys (2016) uppskattar sensitiviteten av MR för meniskskador på 89 % (mediala) och 78 % (laterala), och specificiteten 88 % (mediala) och 95 % (laterala)¹⁴ 
    • I randomiserad kontrollerad studie (2018) visade att patienter som utreds med MR inom primärvården har samma livskvalitet som gruppen som inte har utretts med MR inom primärvården, medan MR-gruppen hade signifikant högre vårdkostnader. Man kunde inte påvisa någon skillnad i grad av remittering till ortopedkirurg mellan de två grupperna 
    • Erfarna radiologer som granskar MR-bilder med skadade menisker har låg till måttlig intraobserver-reliabilitet¹⁵
• Ultraljud:
  • En studie (2008) visade att ultraljud har god sensitivitet, men låg specificitet vid diagnostik av meniskskador¹⁶
  • Ytterligare studier är nödvändiga för att avgöra testegenskaperna
• Artroskopi:
  • Tillåter direkt visualisering och har använts som gyllene standard
  • Är sällan aktuellt eftersom kirurgisk åtgärd sällan är indicerad
  • Kan vara indicerat vid akut trauma, idrotsskador och låsningar¹⁷

När remittera?

• Akut vid låst knä eller hemartros.
• Remiss till ortoped vid betydliga besvär eller frekventa recidiv.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra besvären.
• Förbättra knäledsfunktionen.
• Förebygga sekundär artros.

Behandlingen i korthet

• Vid traumatisk meniskskada är den primära behandlingsmetoden artroskopisk meniskreperation. Vid samtidig skada på främre korsbandandet utförs samtidig  korsbandsrekonstruktion under operationen:²
  • Vid akut låst knä ska operation utföras inom några dagar men helst så snabbt som möjligt
  • Vid andra skador på menisken där operation är indicerad bör knäet operas inom 6 veckor för optimal läkning
• Icke-operativ behandling är indicerad vid:² 
  • Stabil (partiell) meniskskada
  • Degenerativa skador
  • Longitudinell skada <10 mm med <3–5 mm dislokation
  • Radiella skador <3 mm 
• Artroskopi bör ej utföras vid meniskskador eller knäartros, oavsett eventuell meniskskada:¹⁷
  • Gäller nästan alla, förutom vid akuta skador eller ihållande låsningar
• Flera studier och en metaanalys visar att artroskopisk behandling av meniskskador i knäna med liten eller ingen artros, inte leder till bättre resultat än konservativ behandling.^18-21

Egenbehandling

• I akutfasen vila, eventuell kylförband, och knät i högläge. Elastisk linda. Får belastas. Viktigt med rörelseträning. Kryckor vid behov: 
  • Vid akuta skador rekommenderas immobilisering (eventuellt med hjälp av kryckor)
• Postoperativ träning är viktig för snabb återhämtning. Särskilt fokuserar man på att träna upp m. quadriceps.
• Egenbehandling, med eller utan hjälp av fysioterapeut, är indicerad vid samtliga (små som stora) meniskskador.¹⁷
• Fysioterapi rekommenderas hos alla för att bibehålla eller träna upp styrka, rörlighet och gångmönster::
• Skyddad belastning (det vill säga inga överbelastningar) och träning
• Träning, muskelförstärkning runt knät framför allt quadriceps
• Fysioterapi versus kirurgi:
  • En studie från 2009 hittade ingen skillnad mellan artroskopisk meniskoperation och icke-kirurgisk behandling med styrketräning avseende knäsmärtor, knäfunktion eller tillfredsställelse med resultatet efter 2 års uppföljning²²
  • En randomiserad studie (2013) visade att fysioterapi enbart ledde till lika bra resultat som fysioterapi + meniskoperation hos patienter med artros och meniskskada¹⁸

Läkemedelsbehandling

• Akutfasen:
  • Paracetamol vid behov (förstahandsval):
    • 500 mg 2 tabletter var 6:e timme, maximalt 8 tabletter/dag 
  • NSAID-preparat:
    • Till exempel ibuprofen, startdos 1200 mg, därefter 1800–2400 mg dagligen fördelat på 3–4 tillfällen
    • Till exempel naproxen, startdos 375–500 mg, därefter 750–1000 mg dagligen fördelat på 2 tillfällen
    • Kan ge negativa effekter på läkningsprocessen^23-24
• Degenerativ meniskskada:³
  • NSAID-preparat under en kort tid
  • Kortisoninjektion kan övervägas om samtidig hydrops förekommer

Annan behandling

Fysioterapi

• Se Egenbehandling.

Kirurgisk behandling

• Evidensläget kring vilken typ av operation som är indicerad är något oklart.²⁵
• Indikationer för artroskopisk kirurgi:
  • Den nuvarande uppfattningen är att konservativ behandling ger lika bra resultat som artroskopisk kirurgi i nästan alla fall, hos såväl yngre patienter som hos patienter med tecken/fynd av artros:
    • En studie med 121 deltagare (genomsnittsålder 30 år) visar att tidig kirurgisk behandling inte var bättre än träning och undervisning med kirurgi senare i förloppet (vid behov)²⁶
  • Akuta skador, ihållande låsningar och idrotsskador:¹⁷
    • Hos unga (<35 år) kan det vid akuta skador och vissa typer av meniskskador finnas indikation för artroskopi med menisksutur
    • Rupturer i meniskroten kan ge snabb utveckling av artros hos både unga och äldre patienter (>50 år) och här bör primär kirurgisk behandling övervägas^3,7
  • Kan övervägas vid kvarstående symtom, bristande effekt av konservativ behandling och avsaknad av artrosfynd på röntgen:²⁷
    • I studier som jämför artroskopi med icke-kirurgisk behandling går ungefär 35 % av patienter med konservativ behandling över till kirurgisk behandling
• Dokumentation:
  • En randomiserad kontrollerad studie (2013) hos patienter som hade tecken på degenerativ medial meniskskada utan samtidig knäartros visar att meniskkirurgi inte leder till bättre resultat än placebokirurgi²⁸ 
  • Artroskopisk kirurgi är inte bättre än fysioterapi hos patienter med meniskskada kombinerad med artros. Vid gonartros är meniskresektion inte indicerad.²⁹ Degenerativa meniskskador är en del av gonartrossjukdomen och kan vara den första manifestationen¹⁸
  • Vid meniskskada utan artros är konservativ behandling med styrkeövningar lika bra som kirurgi efter 2 års uppföljning²¹
• Postoperativa åtgärder:
  • Generellt:
    • Fokuseras den första månaden på att begränsa axial belastning och rotationsrörelser, följt av rörelseträning och styrkeövningar
  • Partiell meniskektomi:
    • Nedkylning och högläge av knäet till över hjärthöjd. Användning av kryckor den första veckan. Övergång till belastning så fort det tolereras
  • Meniskreparation:
    • Som ovan, men full belastning bör undvikas i 4–6 veckor. Rörelse av knäet, särskilt full flexion, bör begränsas för att minska belastning på det reparerade området. Patient bör inte påbörja idrottsformer med knävridande moment (fotboll, handboll, basketboll, etc.) förrän 2 månader efter ingreppet
  • Knäortos:
    • Vanligtvis inte nödvändig efter meniskektomi. Kan användas för att begränsa flexion i knäleden (90–100°)² 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Konservativ behandling med underhållsträning av quadriceps leder ofta till läkning efter några veckor eller månader.
• Postoperativt kan normal funktion väntas efter fyra till sex veckor vid isolerade meniskresektioner och 4–6 månader efter meniskreparation.

Komplikationer

Operationsrelaterade

• Skada på nervus saphenus.
• Skada på nervus fibularis.
• Skada på nervus tibialis.
• Skada på poplitea-kärlen.
• Postoperativ infektion/artrit och blödningar.
• Ventrombos.
• Utveckling av sekundär gonartros:
  • En observationsstudie visade en klart ökad förekomst av symtomatisk knäartros efter meniskoperationer (10–17 %) jämfört med den generella befolkningen (2,3 %), där meniskreparation ledde till 25–50 % mindre risk för knäartros jämfört med total borttagning av menisker³⁰

Prognos

• För traumatiska meniskskador beror prognosen på skadetypen.²
• Prognosen för läkning degenerativa meniskskador är dålig. Behandlingen syftar främst på symtomlindring.³

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Meniskskada i knäleden

Animation

• Medial meniskskada