Mortons neurom

Basfakta

Definition

• En nervinklämningssjukdom som ger impingement-liknande symtom.¹
• Är en icke-neoplastisk, perineural, fibrös proliferation som involverar en plantar digitalnerv.
• Definieras som ett pseudoneurinom i foten, vanligen i tredje eller fjärde interdigitalrummet.

Förekomst

• Mortons neurom är en av de mest vanliga orsakerna av metatarsalgi.2
• Tillståndet förekommer oftast hos personer med främre fotvalvsinsufficiens.
• Är vanligare bland kvinnor med förhållande cirka 5:1 gentemot män.¹
• Kan ses oftare hos vissa löpare.³

Etiologi och patogenes

• Tårnas nerver går fram genom mjukdelarna mellan metatarsalbenen. De kan komma i kläm där de passerar metatarsalhuvudena.
• Orsaken till utveckling av Mortons neurom är osäker, men det finns teorier kring att överpronation och användning av för trånga skor kan var viktiga orsaker.
• Nervkompression?
  • Många menar att det är ett resultat av nervkompression där nerven ständigt irriteras under distala kanten av transversalligamentet⁴
  • Den ständiga irritationen gör att det bildas ett neurom
  • Trycket blir då större, och besvären ökar
• Patofysiologi:
  • Antas bero på svullnad och formation av ärrvävnad i den interdigitala nerven
  • Lesionen ser ut som ett traumatiskt neurom och består av degenererade eller demyeliniserade axoner, vaskulär hyalinisering och fibros
  • Drabbar oftast 3:e och 4:e hålrummet

Predisponerande faktorer

• Främre fotvalvsinsufficiens
• Trånga skor²
• Trauma²

ICD-10

• G57 Mononeuropati (sjukdom i en enda perifer nerv) i nedre extremitet
  • G57.6 Lesion av nervus plantaris

ICD-10 Primärvård

• G58-P Mononeuropati, annan och UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Mortons neurom är primärt en klinisk diagnos.²
• Dock finns det inga patognoma tester så bildgivande undersökning kan behvas för att utesluta andra orsaker till fotbesvären.¹
• Alla med Mortons neurom har inte kliniska symtom, vissa studier visar att runt 33–54 % av de som har Morton neurom vid en bildgivande undersökning är asymtomatiska.¹

Differentialdiagnoser

• Stressfraktur
• Bursit i främre trampdynan
• Artrit
• Enchochondrom
• Ganglion
• Mb Köhler (innebär nekros av caput metatarsale II)
• MTP-instabilitet

Anamnes

• Sensationer:
  • Ofta brännande känsla och/eller smärtor⁵
  • Vanligast med sensationer plantart, följt av tårna⁵
  • Ses oftast i anslutning till tredje och fjärde tån
  • Löpare med neurom kan klaga över känselnedsättning i involverade tår eller smärtor som ökar med aktivitet, vanligtvis lokaliserade mellan tredje och fjärde tån
• Smärtan uppträder oftast först vid gång, senare blir den konstant närvarande och kan stråla proximalt.

Kliniska fynd

• Tryck interdigitalt, från dorsalsidan eller plantarsidan, strax proximalt om caput av de aktuella metatarsalbenen, eller förskjutning av metatarsalhuvudet mot det intilliggande benet, kan utlösa intensiva smärtor.
• Sammantryckning av framfoten från sida till sida, eller kraftig dorsalflexion av tårna, kan provocera fram smärtorna – ofta med utstrålning till tårna.
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

• Ultraljud:
  • Ger samma, i vissa studier bättre, goda diagnostiska precision som MR^1,4,6
• MR:
  • Visar en eventuell förtjockning av nerven, men det finns risk för falska positiva fynd⁷
  • Dyrare undersökning än ultraljud och lämpar sig mer vid behov av uteslutning av differentialdiagnoser
• Större fynd än 20 mm i diameter bör misstänkas vara något annat än neurinom.¹

När remittera?

• Till ortopedtekniker för utprovning av inläggssulor med främre pelott.
• Till ortoped vid operationsfrågeställning.

Behandling

Behandlingen i korthet

• Konservativ, icke-operativ behandling är effektivt i cirka 30 % av fallen.²
• Först bör konservativ behandling provas innan man går vidare till kirurgi.⁵
• Stöd för fötterna: 
  • Användning av fotriktiga, breda skor eller inläggssulor med det som kallas främre pelott kan hjälpa till att avlasta främre fotvalvet och därmed minska besvären⁵
  • Förbättring kan inträffa inom loppet av ett par dagar
  • Den evidens som finns pekar på att runt en tredjedel blir hjälpta av detta⁵
  • För vissa kan ortoser hjälpa⁵
• Styrkeövningar för de inre fotmusklerna:
  • Ingår ofta som en del av konservativ behandling
• Injektioner:
  • Särskilt kortisoninjektioner kan provas om konservativ behandling inte gett resultat
• I många fall är operation nödvändigt.

Läkemedelsbehandling

• NSAID:
  • Man kan prova en kur hos patienter som tolererar NSAID⁵
• Kortisoninjektion:
  • En enkel injektion med kortison + lokalanestetikum in i det ömma området med instick från dorsalsidan⁸
  • Exempelvis tramcinolon 0,5 ml + lidokain 0,5 ml
  • Eventuellt kan injektionen ske under vägledning av ultraljud, men troligtvis är detta inte nödvändigt
  • De flesta upplever förbättring i sina symtom i minst tre månader, en review-artikel visade på ett medelvärde på 8,4 månader⁵
  • Komplikationer är sällsynta
• Skleroserande injektion?
  • Har visat positiva resultat i flertalet studier
  • En review såg bra resultat i 16,3 månader⁵
• Alkoholinjektioner?
  • Ungefär en tredjedel tros bli smärtfria av alkoholinjektioner⁵

Kirurgi

• Kan bli aktuellt efter otillfredsställande konservativa behandlingsförsök.
• Ger mer tillfredställande resultat än icke-invasiva metoder.⁹
• Flera operationsmetoder används.
• Klyvningsmetod:
  • Innebär klyvning av transversalligamentet och resektion av interdigitalnerven med nervgrenar genom en längsgående dorsal incision i det aktuella intermetatarsalrummet
  • Som konsekvens av denna resektion får patienten känselbortfall i det aktuella distala området
  • Utöver detta kan det uppstå smärtsamma amputationsneurom
• Nervbevarande metod:
  • Innebär att nerven bevaras och ovanstående beskrivna problem skulle då kunna undvikas
• Dorsal vs plantar incision:²
  • Plantar incision verkar ge mer ärr och problem med full belastning
  • Samtidigt ger plantar incision bättre kirurgiska resultat för de få patienter med recidiverande neurom

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• De operativa ingreppen har god prognos.
• Siffror på goda resultat hos 75 % har setts i flera studier.¹⁰
• I sällsynta fall ses recidiv av neurom.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Mortons metatarsalgi