Osteomyelit/Osteit

Basfakta

Definition

• Osteomyelit eller osteit betyder infektion i ben (skelettet) orsakad av pyogen organism.^1-2
• Olika klassifikationssystem har föreslagits, men mest använt är detta:
  • Akut:
    • Utvecklar sig inom två veckor efter infektion och karakteriseras av inflammatoriska förändringar i benvävnaden
  • Subakut:
    • Inom en till flera månader
  • Kronisk:
    • Efter flera månader och karakteriseras av nekrotisk benvävnad³
• En annan indelning baserad på spridningssätt:
  • Osteomyelit som följd av lokal spridning
  • Osteomyelit – sekundär till vaskulär svikt (till exempel vid diabetes)
  • Hematogen osteomyelit

Förekomst

• Incidens:
  • Är 10/100 000 barn/år i Europa
  • Är ökande för kroniska osteomyeliter, eftersom livslängden ökar och förekomsten av disponerande tillstånd som diabetes och perifer vaskulär sjukdom ökar²
• Ålder:
  • Akut osteomyelit förekommer med högst frekvens hos barn och unga vuxna
  • Av dem under 20 år som får osteomyelit är hälften under fem år och en tredjedel under två år
• Kön:
  • Pojkar drabbas av sjukdomen 1,2–3,7 gånger oftare än flickor

Etiologi och patogenes

• Infektionsmekanism:⁴
  • Hematogen spridning
  • Direkt inokulation från en närliggande infektion i mjukdelsvävnad eller ett kroniskt öppet sår
• Mikrobiologi:
  • 75–90 % av fall med akut hematogen osteomyelit beror på stafylokocker och utanför Skandinavien är en ökande andel MRSA⁵
  • Grupp A hemolytiska streptokocker är den näst vanligaste orsaken
  • Kingella kingae är en Gram-negativ bakterie som ofta orsakar osteomyelit i småbarnsåldern⁶
  • Bland sprutnarkomaner är Gram-positiva bakterier (till exempel Staphylococcus aureus) och Enterobacteriaceae (till exempel Escherichia coli) etiologiska i 80 % av fallen
  • Vertebral osteomyelit (spondylit) förekommer i ökande grad hos äldre patienter och vid fynd av alfa-streptokocker föreligger ofta (i 40%) samtidig endokardit.
• Osteomyelit som beror på trauma, är ofta polymikrobiell.
• Hemoglobinopatier disponerar för osteomyelit med salmonellabakterier.
• Brucellos kan i enstaka fall leda till beninfektion.

Patofysiologi¹

• Akut suppurativ inflammation med bakterier eller andra mikroorganismer.
• Olika inflammatoriska faktorer och leukocyter leder till vävnadsnekros och destruktion av bentrabekler och benmatrix.
• Vaskulära kanaler komprimeras och stängs av som följd av inflammationen och ischemin som uppstår bidrar till bennekrosen.
• Bensegment utan blodtillförsel kan skiljas av och bilda sekvestrar som kan fortsätta att innehålla bakterier trots antibiotikabehandling.
• Antibiotika och inflammatoriska celler kan inte nå detta avaskulära område, vilket gör att läkemedelsbehandling misslyckas.
• Vid infarktkanten är det reaktiv hyperemi och ökad osteoklast-aktivitet. Detta ger benförlust och lokaliserad osteoporos.

Vertebral osteomyelit⁷

• Beror antingen på hematogen spridning eller kirurgi.
• Predisponerande tillstånd kan vara extraspinala infektionsfoci framför allt endokardit, kateterisering av urinvägar, venkateter som har legat inne länge, hemodialys, intravenös narkomani, cancer och diabetes.
• Tillstånden är ofta förbundna med starka smärtor och bristande funktion.
• MR är den bästa diagnostiska metoden.
• Behandlingen blir ofta mera långvarig än vid andra former av akut osteomyelit.

Predisponerande faktorer

• Låg ålder:
  • Barn drabbas ofta, eftersom tillväxtzonerna i metafyserna till de långa benen är rikt vaskulariserade och sårbara även vid små trauman
  • Över hälften av fall med akut hematogen osteomyelit förekommer hos barn under fem år⁸
• Hög ålder.
• Hemoglobinopati.
• Immunsuppression.
• Diabetes mellitus.
• Perifer ateroskleros.

Utlösande faktorer

• Direkt smitta via öppet brott, kirurgiska procedurer, skottsår, diagnostisk aspiration eller läkemedels-/droginjektion.
• Sekundär osteomyelit efter hematogen spridning från primärt infektionsfokus (vanligast hos barn⁶).

ICD-10

• M86 Osteomyelit (benröta) Osteomyelitis:
  • M86.0 Akut hematogen osteomyelit
  • M86.1 Annan akut osteomyelit
  • M86.2 Subakut osteomyelit
  • M86.3 Kronisk multifokal osteomyelit
  • M86.4 Kronisk osteomyelit med draining sinus
  • M86.5 Annan kronisk hematogen osteomyelit
  • M86.6 Annan specificerad kronisk osteomyelit
  • M86.8 Annan osteomyelit
  • M86.9 Osteomyelit, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M86- Osteomyelit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Feber och frysningar och smärtor och ömhet i det angripna benet.
• Röntgenbild tagen tidigt i förloppet är typiskt negativ, skintigrafi är tidigt en mer sensitiv men ospecifik undersökning, medan CT och MR är de bästa undersökningsmetoderna.
• Aspiration från benet är vanligtvis diagnostisk och skall företrädesvis utföras före behandlingsuppstarten.
• Blododling eller odling av bakterier från benet är nödvändig för en exakt mikrobiologisk diagnos.

Differentialdiagnoser

Akut form:

• Bakteriell artrit.
• Reumatisk feber.
• Cellulit.
• Serös coxit (coxitis simplex).
• Akut leukemi

Subakut form:

• Tuberkulos.
• Svampinfektion.
• Skelettsarkom.

Vertebral osteomyelit (spondylit)

• Benmetastas.

Anamnes

• Hos barn:
  • Symtombilden är ofta akut med feber, frysningar, avsevärt påverkat allmäntillstånd och bensmärtor⁹
  • Lokala inflammationssymtom är vanliga
  • Barnet vägrar att röra den påverkade extremiteten
• Små barn:
  • Har ofta diffusa symtom och tecken
  • Nedsatt användning av armar och ben utan föregående trauma bör väcka misstanke om osteomyelit
• Vuxna:
  • Kan ha mer smygande och mindre uppenbara symtom och utvecklar ofta subakuta och kroniska former
  • Vanligen är dessa beninfektioner sekundära till ett öppet sår¹⁰
  • Patienter med diabetes¹¹ och patienter med ledproteser är särskilt utsatta, medan bara 1–2 % av de med insatt protes får infektion¹²
  • Liggsår kan kompliceras av osteomyelit¹²
  • Vertebral osteomyelit beror för det mesta på hematogen spridning och den är vanligtvis lokaliserad till ländryggen. Dessa patienter har ofta ett underliggande medicinskt tillstånd¹³

Kliniska fynd

• Försämrat allmäntillstånd med feber.
• Lokal ömhet och eventuellt andra tecken på inflammation.
• Ofta nedsatt rörlighet i angränsande leder.
• Subakut och kronisk osteomyelit kan vara åtföljd av fistelbildning, deformitet, instabilitet och lokala tecken på störd cirkulation, rörlighet och förändrat neurologiskt status.

Kompletterande undersökningar

• Patienten måste läggas in akut på sjukhus.
• CRP, SR och LPK är ofta förhöjda, men inte alltid hos små barn.¹⁴

Andra undersökningar

• Histopatologisk (visar nekros) och mikrobiell undersökning av benet är diagnostisk standard.¹⁵
• Om möjligt, rekommenderas bilddiagnostisk utredning med MR i kombination med skelettskintigrafi vid frågor som rör akut osteomyelit hos små barn.

Mikrobiologi

• Visuellt styrd aspiration från benet:
  • Är önskvärd för exakt diagnos, så att organismen kan odlas
  • Hos vuxna tas material från benpunktion, debridering eller biopsi för odling
  • Hos barn rekommenderas benpunktion för odling före behandlingsstart
• Etiologiska agens:
  • Akut, hematogen osteomyelit: Oftast hos barn < 4 år (stora rörben), till och från hos äldre (ryggkotor)
  • Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, streptokocker, Escherichia coli
• Blododlingar hos febril patient, men de är positiva endast i hälften av fallen.¹⁶
• Salmonella och Brucella kan avslöjas serologiskt.

Röntgen

• Svullnad i mjukdelsvävnad, förlust av vävnadskonturer och periartikulär demineralisering är tidiga tecken.
• Benerosioner, sekvestrering och periostit uppträder efter cirka 2–3 veckor.^17-18
• Brodies benabscess är beteckningen på en benabscess, som bildas under förloppet av en subakut eller kronisk hematogen osteomyelit.

Ultraljud

• Kan vara bra vid tidig diagnostik av akut osteomyelit eller för att påvisa en purulent ansamling i mjukdelsvävnad.^19-20

Datortomografi och MR

• Sensitiva metoder som särskilt framställer mjukdelspåverkan på ett bra sätt.
• Används för att utreda utbredningen av både ben- och mjukdelspåverkan och kan identifiera sekvestrar.
• Kan användas för att demonstrera lämpligt ställe för perkutan biopsi:
  • CT-ledd punktionsbiopsi är rekommenderad undersökning vid vertebral osteomyelit
  • Ultraljud kan vara till hjälp, särskilt hos barn, om metall skapar artefakter vid MR/CT eller om skintigrafi är ospecifik på grund av nyligen utförd kirurgi
• MR:
  • Föredras framför CT och kan påvisa osteomyelit 3–5 dagar efter sjukdomsstart¹⁷
  • MR har en sensitivitet > 90 % och en specificitet > 90 % när det gäller akut osteomyelit^21-22
  • En tekniskt suboptimal undersökning kan emellertid ge falskt negativt svar
  • MR är bra på att skilja mellan påverkan på leder, ben och mjukdelar och har därför relativ hög specificitet
  • Undersökningen är mindre lämpad när det gäller multifokal osteomyelit
• CT:
  • Är den bästa metoden för undersökning av skelettförändringar, men är mindre känslig för mjukdelsförändringar än MR och ger dessutom en relativt stor stråldos

Skintigrafi

• Skelettskintigrafi skiljer bra mellan mjukdelspåverkan och påverkan på benvävnad.
• En annan fördel är att hela kroppen snabbt kan undersökas vid misstanke om multifokal osteomyelit.
• Sensitiviteten är cirka 75 % under första veckan efter sjukdomsdebuten och 90 % under andra veckan, men bara med en specificitet på 60–70 % :²³
  • Undersökningen är också mera osäker hos de minsta barnen²⁴
• PET:
  • Har visat sig vara en användbar diagnostisk undersökning vid kronisk osteomyelit²⁵

Osteomyelit/osteit, med utgångspunkt i mjukdelssår eller vaskulär insufficiens

• Etiologiska agens:
  • Postoperativ osteomyelit:
    • Staphylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker (KNS), till exempel Staphylococcus epidermidis
  • Vaskulär insufficiens, utgående från mjukdelssår:
    • Staphylococcus aureus, Gram-negativa tarmbakterier, anaeroba bakterier, polymikrobiell infektion
    • Sällan Pseudomonas
  • TB-osteomyelit är nästan alltid importsjukdom
• Diagnostiska undersökningar:
  • Stansbiopsi från benvävnad innan antibakteriell terapi påbörjas
  • Blododlingar vid feber
  • Datortomografi, MR

Osteomyelit associerad med ledprotes

• Kan vara svårt att skilja mekanisk från infektiös lossning.
• En positiv odling av vätska aspirerad från den konstgjorda ledhålan preoperativt, eller flera positiva odlingar av ben och mjukdelar under ingreppet, är nödvändig för att bekräfta diagnosen.
• Staphylococcus aureus eller koagulas-negativa stafylokocker utgör mer än 50 % av bakterierna.

När remittera?

• Vid misstanke om osteomyelit ska patienten läggas in på sjukhus.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Sanera infektionen och hindra kronicitet samt komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Sjukhusbehandling.
• Vila och antibiotika.
• Behandlingen måste ofta påbörjas utifrån klinisk misstanke.
• Subakuta och kroniska osteomyeliter kan kräva kirurgisk debridering och stabilisering av benet.

Egenbehandling

• Vila och sängläge.
• Upphöjning av det aktuella området.
• Smärtstillande läkemedel.

Läkemedelsbehandling

Behandlingstid vid akut osteomyelit

• Minimum 3–4 veckors parenteral behandling har varit vanligt att rekommendera:
  • Vid tillfredsställande klinisk bild och låga värden på CRP/SR kan antibiotika ges intravenöst i två veckor och därefter peroral behandling de följande fyra veckorna
• Det har varit vanligt att rekommendera totalt sex veckors antibiotikabehandling, men en studie har visat att 3–4 veckors total behandlingstid är försvarbar vid bortfall av kliniska symtom och lågt CRP-värde.²⁶
• Till barn ges fortfarande minst två veckors intravenös behandling och fyra veckor med peroral behandling (minimum sex veckor totalt).⁶

Etiologiskt antibiotikum

• Ges efter att provsvar är klara och etiologin är känd.²⁷

Empiriskt antibiotikum

• Antibiotika:
  • Barn under 2 månader:
    • Ampicillin och aminoglykosid
  • Barn över 2 månader och vuxna:
    • Kloxacillin eller cefotaxim
  • Vid akut allergi mot penicillin:
    • Klindamycin intravenöst eller peroralt ersätter kloxacillin
  • Doserna skall vara höga som vid sepsis
• Rekommenderade riktlinjer inom akut pediatri:⁶
  • Kloxacillin intravenöst, behandlingstid två veckor
  • Barn < 1 år: Dessutom aminoglykosid intravenöst
  • Vid penicillinallergi klindamycin intravenöst
  • Överväg antibiotikabyte vid avsaknad av klinisk effekt efter 3–4 dagar
  • Efter två veckor med intravenös behandling och kliniskt svar övergår man till peroral behandling i fyra veckor
  • Peroral behandling:
    • Klindamycin 10 mg/kg × 3
    • Eller ciprofloxacin 15 mg/kg × 2
    • Eller flukloxacillin < 20 kg: 15 mg/kg × 3, 20–40 kg: 250 mg × 3, > 40 kg: 500 mg × 3

Kronisk osteomyelit

• Inga entydiga riktlinjer.
• Nekrotiska benrester måste avlägsnas.
• Vid stafylokocker:
  • Betalaktambehandling intravenöst (sepsisdoser) under 2–4 veckor, följt av minst två månader med peroralt penicillinasstabilt penicillin beroende på etiologi
  • Flukloxacillin: 1,5 g tre gånger dagligen vid känslig stafylokockinfektion
• Vid Gram-negativa stavbakterier:
  • Fluorokinoloner peroralt, till exempel ciprofloxacin
• Lokalbehandling:
  • Lokal gentamicinbehandling kan övervägas

Infektioner hos patienter med främmande föremål

• Särskilt ledproteser:¹
  • Även med mikroorganismer som har låg patogenicitet
  • Risken är som störst de två första åren efter implantation
• Kan vid sen upptäckt sällan botas utan att implantatet avlägsnas.
• För ledproteser kan detta ske i samband med insättning av ny protes.
• Utbyte av ledprotes sker ofta i två steg:
  • Först avlägsnas den infekterade protesen och patienten ges behandling med antibakteriella medel i upp till sex veckor, baserat på resultatet av resistensundersökningen av etiologiskt agens
  • Därefter implanteras den nya ledprotesen
• Om den infekterade protesen behålls, blir vanligtvis livslång suppressiv antibiotikabehandling nödvändig.

Osteomyelit, med utgångspunkt i mjukdelssår eller vaskulär insufficiens

• Antimikrobiell behandling:
  • Avvakta om möjligt odlingssvar
  • Vid septiskt förlopp, empirisk behandling:
    • Cefotaxim eller annan cefalosporin kombinerad med anaerobmedel till exempel metronidazol eller karbapenem intravenöst
    • Eventuellt ciprofloxacin peroralt
  • Sistnämnda är också ett alternativ vid akut penicillinallergi
  • Revidera behandlingens upplägg när etiologin är känd.
  • Behandlingstiden varierar utifrån kliniska fynd och behandlingsrespons

Annan behandling

• Dränage av lesionen kan bli nödvändigt när snabb klinisk respons inte sker med antibiotika.
• Vid kronisk osteomyelit blir det oftast nödvändigt att excidera patologisk benvävnad. Det är samtidigt viktigt att fylla urgröpningen för att undvika att tillståndet förvärras.^1,28
• Ingreppet är sällan nödvändigt vid akut hematogen osteomyelit, där diagnosen ställs tidigt.

Förebyggande åtgärder

• Antibiotikaprofylax för att hindra sårinfektioner efter kirurgi för collumfraktur och vid insättning av höft- eller knäledsprotes.²⁹
• Extremt aseptiska procedurer vid ovannämnda typ av ingrepp.
• Tidig behandling med antibiotika vid öppna frakturer.³⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Kronisk osteomyelit vid inadekvat behandling.
• Spridning av infektionen till närliggande ben och leder.
• Recidiv av osteomyelit kan resultera i anemi, viktnedgång och svaghet samt, i sällsynta fall, amyloidos eller nefrotiskt syndrom.
• Pseudoepitelial hyperplasi, skivepitelkarcinom eller fibrosarkom kan i enstaka fall uppkomma i kvarvarande infekterad vävnad.
• Vertebral osteomyelit:
  • Mjukdelsextension, epidural abscess, psoasabscess, kompression av medulla

Prognos

• Om sterilitet i vävnaden uppnås efter 2–4 veckor, kommer prognosen att vara god i de flesta fall. Spondylit har oftast god prognos avseende mikrobiologisk utläkning, men ryggproblemen kan kvarstå.
• Kliniska tecken som kvarstår längre än tio dagar, hänger samman med utveckling av bennekros och kronisk osteomyelit.³¹
• Kronisk osteomyelit är speciellt vanlig i underextremiteterna och hos personer med dålig blodcirkulation, till exempel vid diabetes.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Osteomyelit

Uppföljning

Plan

• Vid akut osteomyelit ska inte behandlingen upphöra förrän två till tre veckor efter att de kliniska symtomen har försvunnit.
• Kontroll bör utföras av en infektionsmedicinare eller ortoped.

Vad bör kontrolleras?

• SR och CRP