Pagets sjukdom

Basfakta

Definition

• Betecknas även osteitis deformans, en bendysplasi av okänd orsak. Beskrevs för första gången 1877 av J. Paget.¹
• Osteitis deformans är en fokal eller multifokal bensjukdom med ökad osteoklastisk benresorption och sekundärt ökad osteoblastisk benbildning som medför abnorm skelettvävnad med nedsatt hållfasthet.²
• Sjukdomen kan orsaka smärtor, deformitet och värmeökning, men är oftast asymtomatisk.
• Osteitis deformans kan kompliceras av frakturer, artros, hörselnedsättning, spinalstenos, kompression av perifera nerver, vaskulära "steal-fenomen", hjärtsvikt, hyperkalcemi, njursten och hyperurikemi.

Förekomst

• Manifesterar sig vanligen efter 50 års ålder och är något vanligare bland män än kvinnor.³
• Geografisk variation när det gäller förekomst:
  • Mycket sällsynt i Skandinavien
  • I Storbritannien och Tyskland förekommer sjukdomen hos 3–4 % av alla personer över 50 år⁴
• Så kallad "juvenil Pagets sjukdom" är ett extremt sällsynt autosomalt recessivt tillstånd som karaktäriseras av dövhet, frakturer och deformiteter som beror på generaliserad livslång accelererad benomsättning, vanligtvis på grund av osteoprotegerinbrist.⁵

Etiologi och patogenes

• Okänd etiologi, både genetiska och miljömässiga faktorer tycks ha betydelse,^6-7 bland annat kan tillståndet vara virusbetingat (paramyxovirus).⁸
• Mutation i genen för sequestosome-1 ses i cirka hälften av de familjära fallen och hos cirka 15 % av de sporadiska fallen, men orsaken till de övriga fallen är fortfarande okänd.
Tidigt är tillståndet ofta lokaliserat till ett ben, men det breder inte sällan ut sig till större områden i skelettsystemet:
• Vanligast angrips tibia, femur, pelvis, kolumna och kraniet
• Osteolytiska områden progredierar cirka 1 cm per år

Patofysiologi

• Inflammatoriskt präglat tillstånd där osteoklasternas nedbrytning och osteoblasternas nybildning av benvävnad sker på ett okoordinerat sätt:
  • Osteoklasternas benresorberande funktion är betydligt förstärkt till följd av ökat antal, ökad storlek och resorptionsaktivitet⁹
  • Det uppstår en progredierande desorganisation i skelettstrukturen och en deformering av benen som helhet
  • Normal kortex ersätts av en mycket oregelbunden trabekulär benvävnad
  • Samtidigt blir benet tjockare för att det sker en livlig bennybildning både på benets yttre och inre yta
  • Efter hand blir det ingen klar skillnad mellan kortikalt ben och märghåla
  • Skelettets styrka försvagas betydligt och särskilt i de långa rörbenen leder det till deformering och eventuellt patologisk fraktur

Predisponerande faktorer

• Virusinfektion?
• Heriditet

ICD-10

• M88 Pagets deformerande bensjukdom (osteitis deformans Paget)
  • M88.0 Pagets sjukdom i skallben
  • M88.8 Pagets sjukdom i andra specificerade ben
  • M88.9 Pagets sjukdom i benvävnad, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M89-P Annan sjukdom i ben- och broskvävnad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kan vara asymtomatiskt länge, och upptäckas av tillfällighet vid förhöjt ALP eller vid röntgenundersökning.
• Röntgenbilder visar typisk patologi.
• Isotopskintigrafi kan upptäcka "varma" områden.

Differentialdiagnoser

• Malign tumör.

Anamnes

• I början är sjukdomen asymtomatisk.
• Efter hand uppstår lokala symtom i form av obehag och lätta smärtor, oftast från skelettet – dessa är ofta konstanta och värst på natten.
• Smärtorna kan bli intensiva.
• Vid patologisk fraktur byter smärtorna ofta karaktär till belastningssmärtor.
• Krökningen av ben ger felbelastning och sekundär artros.
• Vid påverkan av kraniet kan huvudvärk uppstå, otoskleros kan ge dövhet och kompression av synnerven kan i vissa fall ge blindhet.

Kliniska fynd

• Tillståndet kan drabba flera ben hos samma patient, men den går inte över en led.
• På grund av ökad blodtillförsel känns benet varmt vid beröring där benet ligger nära huden (till exempel tibia).
• Benvävnaden kan vara mycket mjuk eller mycket hård och deformeras därmed.
• Ofta ses stor skalle, böjd tibia och ökad kyfos.
• Eventuellt dövhet eller blindhet på grund av nervkompression.¹⁰
• Patologiska frakturer och ledbesvär är andra kontaktorsaker.
• Spinal stenos är en vanlig komplikation på grund av förträngning av spinalkanalen.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Blodprover

• ALP är vanligtvis förhöjt och speglar både sjukdomens utbredning och aktivitet.
• Kalcium och fosfat är normala. Hyperkalcemi är sällsynt:¹¹
  • Mätning av s-kalcium och 25-hydroxivitamin D är bra för att utesluta primär hyperparatyreoidism och vitamin D-brist¹²
• SR är ofta förhöjt. Stigande SR kan indikera malign transformation.
• CRP är också vanligtvis förhöjt.

Röntgen

• Tillståndet kan upptäckas av en slump på röntgenbilder.
• Angripna ben är i allmänhet förtjockade.
• Långa rörben är bågformat deformerade.
• Angripna kotkroppar kan ses skleroserade.

Andra undersökningar

Samling av dygnsurin

• dU-Hydroxiprolin är inte sällan förhöjt.
• Hydroxiprolin är en nedbrytningsprodukt av kollagen. Patienten bör under tre dygn före provinsamling undvika födoämnen som innehåller mycket kollagen, såsom fisk, kött, charkuterivaror (till exempel korv) och gelatin.

Skintigrafi

• Isotopröntgen visar "varma" områden och avspeglar sjukdomens omfattning.¹³
• "Mogna" förändringar kan dock vara "kalla" eftersom den patologiska aktiviteten har upphört.

Andra bildundersökningar

• CT eller MRT kan bli aktuellt inför eventuell kirurgi på grund av deformering, fraktur eller misstanke om malign transformation.¹¹

Benbiopsi

• Är den mest sensitiva och specifika undersökningen för att ställa diagnosen Pagets sjukdom och/eller malignitet, men är sällan nödvändigt för det förra men väl för det senare.

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet remitteras patienten till ortoped.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandling av smärtor och komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen bör skötas av en ortoped, men det finns ingen behandling som botar tillståndet.
• De flesta behöver ingen behandling så länge de är asymtomatiska, eventuellt kan man använda analgetika, till exempel NSAID.
• Vid ihållande smärtor och komplikationer kan man använda NSAIDs och bifosfonater
• Läkemedelsbehandling och/eller kirurgi av asymtomatiska patienter med affektion av viktbärande ben och biokemiskt aktiv sjukdom bör övervägas för att förhindra progression och komplikationer.

Läkemedelsbehandling

• Bisfosfonater leder till minskad aktivitet i lesionerna, minskad smärta, ökad livskvalitet och normalisering av ALP³
• Bisfosfonater kan ges peroralt eller intravenöst – de mest använda alternativen är:
  • Risedronat 30 mg per dag i två månader, eller
  • Alendronat 40 mg dagligen i sex månader, eller
  • Zoledronat 5 mg som en enstaka intravenös infusion

Tillskott av kalcium och D-vitamin?

• Patienter som tar bisfosfonater behöver tillskott av kalcium och D-vitamin om dagsintaget av kalcium och D-vitamin bedöms vara otillräckligt:
  • Rekommenderad dagligt intag av kalcium:¹⁴
    • 800 mg/dag (vuxna)
  • Rekommenderad dagligt intag av D-vitamin:¹⁴
    • 10 µg (400 IE)/dag vid ålder <75 år
    • 20 µg (800IE)/dag vid ålder ≥75 år
  • Kalciuminnehåll per 100 g i några kalciumrika livsmedel:
    • Mjölk, yoghurt, fil cirka 120 mg
    • Hårdost 800 mg
    • Dill 343 mg
    • Grönkål 136 mg
    • Kikärter, kokta 49 mg
    • Nässlor 490 mg
    • Persiljeblad 340 mg
    • Spenat 93 mg
    • Hasselnötter 188 mg
    • Jordnötter 86 mg
    • Sesamfrön, med skal 980 mg
    • Sesamfrön, utan skal 131 mg
    • Sötmandel 265 mg
    • Musslor 71 mg
    • Regnbåge/regnbågslax 69 mg
    • Räkor 115 mg
  • D-vitamininnehåll per 100 g i några vanliga livsmedel:
    • Lax 12,5 µg
    • Torsk 1,0 µg
    • Fiskpinnar 1,3 µg
    • Tonfisk i vatten på burk 5,8 µg
    • Sill 12,0 µg
    • Räkor 0,5 µg
    • Kyckling 0,4
    • Nötkött 0,98 µg
    • Griskött 0,7 µg
    • Mjölk/fil 3 % 0,02 µg
    • Lättmjölk/lättfil 0,38 µg
    • Mellanmjölk/mellanfil 0,38 µg
    • Rapsolja/matolja, berikad 0,38 µg
    • Flytande margarin 0,38 µg
    • Margarin 80 % 0,38 µg
    • Smör 0,03 µg
    • Hårdost 1,5 µg
    • Ägg 1,3 µg
  • Den vanligaste orsaken till D-vitaminbrist är inte bristande intag i kosten utan för liten solexposition
• Studier tyder på ett möjligt samband mellan kalciumtillskott och ökad risk för kardiovaskulära komplikationer¹⁵
• Fördelar och nackdelar med tillskott bör värderas mot varandra.

Annan behandling

• Problem som beror på krökning av underextremiteter, gångsvårigheter eller spinal stenos kan avhjälpas med upphöjning i skor, käpp, ortoser eller fysioterapi.¹⁶
• Förebyggande av fall.
• Tunga lyft bör undvikas om kotpelaren drabbats.
• Övervikt bör undvikas för att minska belastningen på viktbärande ben.
• Hörapparat blir ofta aktuellt tidigt.
• Kirurgi kan i sällsynta fall bli aktuellt för behandling av komplikationer.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Kronisk, progredierande sjukdom.

Komplikationer

• Osteitis deformans kan kompliceras av frakturer, artros, hörselnedsättning, spinal stenos, kompression av perifera nerver, vaskulärt "steal-fenomen", hjärtsvikt, hyperkalcemi, njursten och hyperurekemi.
• Patologisk fraktur är vanligt, men läker ofta snabbt.
• En liten andel av patienterna utvecklar högmalign tumör, främst osteosarkom.

Prognos

• Generellt är prognosen är god och tillståndet påverkar inte livslängden.
• De flesta behöver ingen behandling.
• Vid indikation för behandling är det viktigt att komma igång tidigt för att förhindra komplikationer.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Pagets sjukdom är en skelettsjukdom där nybildning och nedbrytning av benvävnad sker på ett okoordinerat sätt.
• Sjukdomen kan vara utan symtom, och behöver då vanligen inte behandling.
• Vid smärtor eller risk för komplikationer rekommenderas behandling med bisfosfonater.

Skriftlig patientinformation

• Pagets sjukdom

Animationer

• Osteosarkom