Hälsporre (plantarfasciit)

Bakgrund och epidemiologi

• Plantarfascian fäster till de tre viktigaste viktbärande punkterna i foten (calcaneus samt det första och det femte metatarsalhuvudet).
• Tillstånd som ökar spänningen i plantarfascian och som kan ge smärta kan exempelvis vara övervikt, pes planus, pes cavus, minskad subtalar ledrörlighet och en stram akillessena.

Förekomst

• Plantarfasciit är ett vanligt tillstånd som drabbar människor i alla åldrar, men oftast från 40 års ålder.
• Det är vanligt bland idrottare (löpare) och militär.

Etiologi och patogenes

• Överbelastning:

• De flesta fall orsakas av överbelastning av plantarfascians fäste på mediala tuberositas på calcaneus.
• Kronisk sammandragning leder till mikrorupturer av senvävnaden och degenerativa förändringar. Det är inte primärt ett inflammatoriskt tillstånd.
• Trauma kan orsakas av övervikt, långvarigt stående, gående eller löpning på hårt underlag hos otränade och med dåliga skor.

• Fotfelställning:

• Ökar belastningen på senplattan.
• Reumatiska sjukdomar som är förknippade med vävnadstyp HLA-B27 (Mb Reiter, ankyloserande spondylit, SLE) kan debutera med dubbelsidig plantarfasciit.

Anamnes och kliniska fynd

• Patienten går ofta på framfoten/tårna för att undvika tryck på en smärtsam häl.
• Palpationsömhet i främre kanten av calcaneus, mest uttalat på hälens mediala sida vid början av plantarfascian.
• Dorsalflexion av tårna kan förvärra smärtan vid palpation (Windlass-effekt).
• Upptäckt av palpabel defekt på calcaneus tuberositet, samt lokal svullnad och blödning, tyder på bristning av plantarfascian.

Diagnostik och undersökning

Tilläggsundersökning är i de flesta fall inte nödvändig, men kan vara aktuellt för att utesluta differentialdiagnoser vid oklar diagnos eller utebliven förbättring av konservativ behandling efter fyra till sex månader:

• Belastad skelettröntgen:
• Kan utesluta till exempel stressfraktur, artros och deformiteter.
• Kan upptäcka hälsporre.
• Undersökning med MR eller ultraljud kan påvisa plantarfasciit, men är inte indicerat.
• Specialistremiss är sällan nödvändigt (endast i sällsynta fall då operation kan vara aktuellt).

Differentialdiagnoser

• Stressfraktur i calcaneus
• Tryck på grenar av nervus tibialis posterior
• Tarsaltunnelsyndrom
• Calcaneal apofysit
• Akillestendinopati (lokaliserad på baksidan, över hälen)
• Neurom (i den mediala calcaneala nerven)

Behandling

Allmänt

• Konservativ behandling med avlastande skor, eventuellt tejpning, sträckning av vadmuskulatur och plantarfascian samt undvikande av träning som förvärrar tillståndet.
• Viktnedgång vid övervikt.
• Eventuellt extrakorporeal stötvågsbehandling och/eller kortisoninjektion.

Egenbehandling

• Avlastning.
• Lämpliga skor:
• Stötdämpande skor med inlägg som avlastar plantarfascians fäste och korrigerar höga eller låga fotvalv.
• Hälkopp, vanligen för att stabilisera fettvävnaden under hälen.
• Alternativ träning:
• Patienter bör undvika långvarig jogging och gång på hårt underlag
• Simning och cykling är bra alternativ träning
• Stretchning av plantarfascia och vadmuskulaturen i kombination med myofascial triggerpunktsbehandling.
• Överviktiga kan ha positiv effekt av viktnedgång.

Läkemedelsbehandling

• NSAID som smärtstillande vid behov. Vid gastrointestinal känslighet är coxiber ett alternativ (försiktighet vid njur- och/eller hjärt-kärlsjukdom).
• Eventuellt lokal injektion av steroider (ej direkt i fascian). Bör inte upprepas vid utebliven effekt av den första injektionen.

Fysioterapi

• Myofascial triggerpunktsbehandling samt stretching av vadmuskulatur/akillessenan och plantarfascian har visat positiva effekter i form av förbättrad funktion och mindre smärta.

Annan behandling

• Tejpning för att minska pronation och avlasta mediala delen av calcaneus belastningsyta, är ett alternativ till skoinlägg.
• Nattskena och individanpassade ortoser.
• Extrakorporeal stötvågsbehandling (åtminstone kortvarig effekt).
• Operation vid mycket smärtsamma och långdragna fall eller vid misstanke om bristning av fascian. Det kan röra sig om partiell fasciektomi, borttagning av stor hälsporre och dekomprimering av nervändar.

Prognos

• De flesta förbättras spontant inom ett till två år.
• Resultaten av kirurgisk behandling är god, de flesta blir snabbt symtomfria och kan återgå till normal aktivitet inom fyra till sex veckor.

ICD-10

M72.2 Plantar fascial fibromatos