Quadricepsskador

Basfakta

Definition

• Quadricepsmuskeln fungerar som knästräckare (viktigast) och höftböjare.
• Det förekommer flera typer av quadricepsskador:^1-2
  • Quadricepskontusion (stötskada, lårkaka)
  • Sträckningsskador vanligtvis i patellafästet (hopparknä)
  • Ruptur av quadricepsenan, fullständig eller partiell, omkring rectus femoris distala huvud
  • Ruptur av quadricepsmuskeln omkring den mittersta, främre delen av låret

Funktionell anatomi

• Quadricepsmuskeln består av följande delar:
  • Rectus femoris
  • Vastus lateralis
  • Vastus medialis
  • Vastus interomedialis
• Ursprung och fäste:
  • Ursprunget är femur, med undantag av rectus femoris som utgår från ilium
  • Fästet är tuberositas tibialis
• Lårets muskelloger:
  • Främre – består av quadricepsmuskeln, femoralnerven och artären
  • Bakre – består av hamstringsmusklerna och ischiasnerven
  • Mediala – består av adduktormusklerna och den kutana grenen av obturatornerven

Förekomst

• Sträckningsskador är vanliga.
• Genomsnittsåldern för muskel- och senrupturer är cirka 65 år, men tillståndet förekommer även bland idrottsutövare.

Etiologi och patogenes

Quadricepskontusion

• Den vanligaste orsaken är ett direkt trauma mot framsidan av låret.
• Undantagsvis kan denna skada utvecklas till akut kompartmentsyndrom.
• Rectus femoris drabbas oftast eftersom den ligger framtill och är mest utsatt.
• Skadan utlöser blödning och cellulärt ödem i muskeln.
• Muskeln är mer motståndskraftig mot skada om den är sammandragen när skadan inträffar.

Sträckningsskador, överbelastning, ruptur

• Muskelsträckning beror oftast på upprepad överbelastning.
• Skadans omfattning varierar från mikroskopiska bristningar och efterföljande inflammation i mjukvävnaden till stora rupturer.
• En stor, plötslig belastning kan slita av fästet och ge en fullständig ruptur.
• Se egen beskrivning av tendinopati i musculus rectus femoris.

Predisponerande faktorer

• Rupturer:
  • Äldre: Degenerativa förändringar i senan. Diabetes, gikt, njursvikt med flera systemsjukdomar:
    • Idrott: Till exempel höjdhopp, basket, tyngdlyftning
• Kontusioner:
  • Idrott:
    • Till exempel fotboll, handboll, ishockey

ICD-10

• S76 Skada på muskel och sena på höft- och lårnivå
  • S76.1 Skada på quadricepsmuskel och dess sena
  • S76.4 Skada på andra och icke specificerade muskler och senor på lårnivå

ICD-10 Primärvård

• S729P Annan fraktur på femur

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.
• Bilddiagnostik kan vara till nytta om man inte är säker på att det är en total ruptur.

Differentialdiagnoser

• Femurfraktur

Anamnes

• Quadricepskontusion:
  • Plötsligt trauma mot framsidan av låret
  • Smärta som ökar vid belastning och vid försök att böja i knät
• Sträckning av quadricepssenan:
  • Plötslig sträckning eller upprepade kontraktioner i muskeln kan utlösa smärta och dysfunktion i muskeln omedelbart eller inom en till tre dagar
  • Gör det smärtsamt att gå och böja knäna
• Muskelbristning i quadriceps:
  • Uppstår vid sparkar och spurter
  • Lokalisationen är mer proximalt upp på låret än vid sträckning av senan
• Ruptur av quadricepssena:
  • Uppstår plötsligt. Vid ruptur går det inte att sträcka ut knät

Kliniska fynd

Quadricepskontusion

• Normalt medialt och posteriort på låret.
• Främre delen av låret är ödematös och öm:
  • Omkretsen på det affekterade låret är ökad
• Begränsad knäflexion:
  • Mild > 90 grader
  • Måttlig 45–90 grader
  • Allvarlig < 45 grader
• Isometriskt extensionstest förväntas också vara positivt.
• Vid partiell ruptur är extensionen begränsad och vid fullständig ruptur obefintlig.
• Hydrops kan förekomma.
• Knäflexion ger avgränsad ömhet i främre delen av låret.
• Sensibilitet:
  • Normal sensibilitet distalt på extremiteten
  • Om den inte är normal måste kompartmentsyndrom övervägas (kompression av nervus femoralis)
• Ovanligt stark smärta vid undersökning ger misstanke om kompartmentsyndrom.

Andra skador:

• Muskelsträckningar:
  • Ömhet vid direkt palpation av quadriceps i det affekterade området av muskulaturen, men oftast på den mittersta delen av låret
  • Isometriskt extentionstest är positivt och framkallar smärta
• Muskelbråck:
  • En mjuk mobil massa som kan vara öm palperas framtill vid kontraktion av quadriceps
• Partiell muskelavslitning:
  • Huvudsakligen lokaliserad i nedre delen av quadriceps precis vid övergången mellan muskel och sena
  • Undersökning avslöjar smärta och nedsatt kraft vid isometriskt extensionstest
  • Patienten har ofta problem med full aktiv extension av knä
  • Rupturen kan ofta palperas som en fördjupning på grund av avslitna fibrer
• Ruptur av quadricepssena:
  • Bristande förmåga att sträcka ut underbenet/klarar inte rakt benlyft i liggande
  • Substansdefekt ventralt strax ovanför patella

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik är vanligtvis inte nödvändigt.
• Patienter med fullständig ruptur av senan kan ha samtidig patellafraktur och kräver i så fall röntgen.
• Om fraktur inte kan uteslutas kliniskt göres röntgenundersökning. Om tveksamhet råder angående rupturens omfattning göres ultraljud eller MR.

När remittera?

• Vid kliniska tecken på större skada.

Behandling

Behandlingsmål

• Återfå funktion och smärtfrihet.

Allmänt om behandlingen

• Första hjälpen:
  • Vila, högläge och kompression
• Kirurgi:
  • Vid kompartmentsyndrom, fullständig ruptur av quadricepsmuskel eller -sena samt vid avulsionsfraktur vid muskelfästet för patellarsenan. Eventuellt för evakuering av hematom
• Rehabilitering:
  • Tidig mobilisering utan att förstöra det som har reparerats
  • För varje ökning i träningsintensitet krävs kontroll av att skadan inte har gått upp igen – ingen svullnad i mjukvävnaden

Kontusionsskada

Idealisk behandling^1,3

• Placera knät omedelbart i 120 graders vinkel med elastiskt bandage eller ortos:
  • Varaktighet cirka 24 timmar
  • Använd kryckor
  • Nedkylning cirka 20 minuter de första 2–3 timmarna anses minska blödning och muskelspasm, men det vetenskapliga stödet är svagt
  • Använd kryckor
• Gör att normal rörlighet snabbt kan återupptas.
• Om knät lämnas i extension efter skadan börjar quadriceps att läka i en förkortad position och patienten får en smärtsam och långsam rehabilitering.
• Avsluta flexionsbehandlingen efter 24 timmar och påbörja elektrisk stimulering och/eller passiva töjningar, följt av nedkylning.
• Därefter aktiva, smärtfria töjningar och styrkeövningar för quadriceps flera gånger om dagen.
• Öka belastningen gradvis.

Fördröjd behandling^1,3

• Om den skadade kommer till behandling efter att det har uppstått intramuskulär blödning och muskelspasmen har lett till betydligt minskad knäflexion.
• Rutin:
  • Patienten ska ligga ned
  • Böj knät till maximal smärtfri flexion
  • Håll den flekterade positionen, även om den skadade känner behov av att sträcka på benet
  • Släpp på denna isometriska kontraktion när patienten känner sig trött i den skadade muskeln
  • Målet är att få den spastiska muskeln att slappna av genom att trötta ut den
  • Då muskeln blir trött utförs passiva töjningar av quadriceps genom att flektera knät medan den skadade ligger ned
• Upprepa kombinationen av utsträckning, avslappning och böjning tre gånger och immobilisera vid maximal, smärtfri böjning.
• Använd kryckor.
• Upprepa förfarandet två gånger per dag och öka på antalet repetitioner.
• Immobiliseringen avslutas när 120 graders flexion har uppnåtts.
• Patienten kan sluta använda kryckor när vastus medialismusklerna är lika i storlek och tonus.

Sträckningsskada

• Uttöjning av hamstrings, quadriceps, achilles och tractus iliotibialis bör startas försiktigt. Intensiteten ökas efter hand som smärtan tillåter.⁴
• Dag 1: PRICE-principen:
  • Skyddande stöd som till exempel tejpning, bandage etc
  • Vila, nedkylning, kompression och elevation
• Dag 2:
  • Tvärfriktionsmassage över hela det affekterade området tillsammans med aktiv kontraktion av quadriceps utan motstånd och rörelse. Detta utförs dagligen den första veckan
• Vecka 2:
  • Patienten behandlas varannan dag då även funktionell medicinsk fysioterapi påbörjas
  • Patienten behandlas tills han/hon är symtomfri
  • Vissa hävdar att behandlingen ska fortsättas ytterligare en vecka efter symtomfrihet. Detta för att undvika återfall
  • Normal idrottsaktivitet kan återupptas efter cirka två till fyra veckor, beroende på skadans omfattning

Senruptur

• Huvudprinciper:
  • Fullständiga rupturer opereras
  • Partiella rupturer där patienten har bevarad extensionsförmåga behandlas konservativt
• Konservativ behandling:
  • Immobilisering i knäkappa (gips) eller ortos i fem till sex veckor
  • Därefter uppträning/övningar under vägledning av fysioterapeut
• Operativ behandling:
  • Operation bör ske inom den första veckan efter skadan
  • Direkt sutur, eventuellt med borrhål genom patella, eventuellt suturankare
  • Postoperativ vård:
    • Knäkappa eller låst ortos med full belastning eller stegmarkering 2–3 veckor. Därefter alltid full belastning och eventuell successiv upplåsning av ortosen (0–30 grader)
    • Immobilisering 6(–8) veckor
  • Därefter uppträning/övningar under vägledning av fysioterapeut

Rehabilitering

• Den skadade bör fortsätta att töja, röra och stärka quadriceps och hamstrings.
• När en idrottsutövare återupptar sina idrottsaktiviteter bör vederbörande under resten av säsongen använda ett skyddsbandage som med marginal täcker skadestället.
• Tid innan återupptagning av idrottsaktivitet?
• Varierar från några dagar till några veckor – vanligtvis två till fyra veckor beroende på skadans omfattning och initiala behandling.
• Risken för recidiv är större om patienten återupptar idrottsaktivitet för tidigt.

Läkemedelsbehandling

• NSAID?⁵
  • Teorier finns om att NSAID-preparat försämrar läkning av ben och sena under de första veckorna
  • Preparaten kan också ge ökad blödning
  • NSAID-preparatens plats vid behandling är under debatt De ger symtomlindring, men möjligen till priset av läkningspåverkan

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Akut kompartmentsyndrom:
  • Sällsynt
• Myositis ossificans traumatica:
  • Förekommer hos nästan 10 % av alla med quadricepskontusion
  • Uppträder mer än tre månader efter skadan
  • Man måste utesluta att mjukvävnadstumör föreligger
  • Risken för denna komplikation är ökad vid bristande initial behandling av skadan

Prognos

• Vid korrekt behandling kan full läkning förväntas, även om konvalescensperioden kan variera från några dagar till månader. Vid total ruptur föreligger dock risk för bestående quadricepssvaghet, stelhet och reruptur.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Lårkaka – stötskada mot quadricepsmuskeln