Rabdomyolys

Basfakta

Definition

• Rabdomyolys betyder i direkt översättning upplösning av tvärstrimmig muskulatur.
• Ett tillstånd som karaktäriseras av läckage av muskelcellerna såsom elektrolyter, myoglobin och andra sarkoplasatiska proteiner (kreatinkinas, aldolas, laktatdehydrogenas, alaninaminotransferas och aspartataminotransferas) till blodet.^1-2
• Akut njurskada är en potentiell komplikation till allvarlig rabdomyolys, oavsett orsak, och prognosen blir klart sämre om njursvikt uppstår.
• Vid mindre allvarliga former av rabdomyolys eller vid fall av kronisk eller intermitterande muskeldestruktion har patienten ofta få symtom utan njursvikt.
• Tidig diagnos och tidig intervention kan vara livsviktig och avgörande för prognosen.²

Etiologi och patogenes

• Upplösning av skelettmuskulatur där muskelcellinnehållet läcker ut i blodet.
• Massiv nekros, manifesterad som smärtor, allmänpåverkan svaghet, svullnad missfärgad urin, är den gemensamma nämnaren för både traumatisk och icke-traumatisk rabdomyolys.³
• Det finns många orsaker till rabdomyolys:
  • Trauma – som ett led i ett "crush syndrome" vid blixtnedslag, elolyckor och utbredd brännskada
  • Utmattning – stora fysiska ansträngningar (maratonlopp, fysisk överansträngning hos otränad person, patologisk muskelbelastning)^4-5, kramper, alkoholabstinens⁶
  • Muskelhypoxi – vanligen kompartmentsyndrom⁷
  • Infektioner – både virus och bakterier
  • Ändrad kroppstemperatur – värmeslag⁸, malign hypertermi, malingt neuroleptiskt syndrom, hypotermi
  • Metabola störningar eller elektrolytstörningar – hypokalemi, hypofosfatemi, hypokalcemi, icke-ketotiska hyperosmolära tillstånd, diabetisk ketoacidos
  • Läkemedel och toxiner – statiner, alkohol, heroin, kokain²
• Recidiverande episoder med rabdomyolys är ofta ett tecken på metabol sjukdom.^9-10

Patofysiologi

• Vid rabdomyolys sker en uttömning av ATP i cellen, vilket leder till en okontrollerad ökning av intracellulärt kalcium.^11-12
• Detta leder i sin tur till stadigvarande kontraktion och energitömning av cellen och celldöd.³
• Akut njurskada är relaterad till myoglobinuri. När tröskeln för njurens kapacitet att hantera myoglobin överskridits, blir urinen rödbrun (te-färgad).¹³ Myoglobin kan fällas ut och förorsaka renal tubulär obstruktion och njurskada.

Läkemedelsrelaterad rabdomyolys

• Risken ökar av vissa läkemedel (statiner).

ICD-10

• M62 Andra muskelsjukdomar
  • M62.8 Andra specificerade muskelsjukdomar
• T79 Vissa tidiga komplikationer till skada genom yttre våld som ej klassiciferas på annat håll
  • T79.6 Traumatisk ischemi i muskel

ICD-10 Primärvård

• T79- Vissa tidiga komplikationer till skada genom yttre våld som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på anamnes, kliniska fynd och förhöjt CK.

Differentialdiagnoser

• Kompartmentsyndrom
• Diabetesketoacidos
• Disseminerad intravasal koagulation
• Värmeslag

Anamnes och kliniska fynd

• Många kliniska drag hos rabdomyolys är ospecifika och förloppet beror på den underliggande orsaken.
• Tillståndet har både lokala och systemiska effekter och tidiga och sent insättande komplikationer kan inträffa.
• Lokala tecken:
  • Muskelsmärtor
  • Ömhet
  • Svullnad
  • Blodutgjutningar
  • Svaghet
• Systemiska effekter:
  • Te-färgad urin
  • Feber
  • Svaghet
  • Illamående och kräkningar
  • Förvirring
  • Agitation
  • Delirium
  • Anuri

Kompletterande undersökningar

• Kreatinkinas (CK) är ofta förhöjt:
  • Det finns inget tröskelvärde för CK över vilket risken för akut njurskada är markerat förhöjd,¹⁴ men värden lägre än 15 000–20 000 U/l ger liten risk för akut njurskada¹⁵
  • I de fall där akut njurskada uppstår vid lägre CK-värden, är förklaringen ofta andra tillstånd som sepsis, dehydrering och acidos¹⁶
• Serum-myoglobin:
  • Är inte diagnostiskt på grund av låg sensitivitet¹⁷
• Kreatinin:
  • Akut njurskada på grund av rabdomyolys leder ofta till en snabbare ökning av kreatinin än vid andra former av akut njurskada
• Elektrolyter:
  • Vid njurskada kan det uppstå hyperkalemi, hyperfosfatemi, hyperurikemi, metabol acidos på grund av högt anjon-gap, hypermagnesemi¹⁰
  • Hypokalcemi
• Urin:
  • Rödbrun färg
  • Myoglobinuri ger positivt utslag på urinsticka (testet skiljer inte mellan myoglobin och hemoglobin), men vid mikroskopi ses inga röda blodkroppar i urinen. Denna kombinerade test har en sensitivitet på 80 % i att påvisa rabdomyolys¹⁸
  • Mikroskopi av urinsediment kan visa korniga pigmentcylindrar

Andra undersökningar

• Biopsi:
  • När akut rabdomyolys misstänks, bör det tas en muskelbiopsi och histokemiska, immunohistokemiska samt mitokondrierespirationsstudier bör utföras för att en specifik diagnos skall kunna ställas³
  • Kan också bidra i en eventuell genetisk utredning

När remittera?

• Omedelbart vid misstanke om tillståndet. Ofta intensivvårdsfall.

Behandling

Behandlingsmål

• Initialt är huvudmålet med behandlingen att bevara njurfunktionen.

Allmänt om behandlingen

• Tidig diagnos och behandling har stor betydelse för prognosen. Intensivvårdsfall.
• Sjukdomsbilden hos patienter med rabdomyolys präglas av en avsevärd vätskeförlust, som ökar risken för akut njurskada. Följaktligen är primärbehandlingen aggressiv vätskebehandling – det kan krävas upp till tolv liter per dag.^19-20

Vätskebehandling

• Intravenös behandling måste startas så snabbt som möjligt. Ju senare vätskeinfusionen kommer i gång, desto högre är risken för njurskada:²¹
  • I en studie förhindrade forcerad diures under loppet av de första sex timmarna efter sjukhusinläggningen utveckling av njurskada²²
• Initial infusion:
  • Fysiologisk koksaltlösning efter behov. En urinproduktion på 300 ml per timme upprätthålls tills myoglobinurin har upphört
  • Stora volymer vätskeinfusion bör ges så länge CK-värdena ligger över 1 000 U/l
  • Om det går att undvika oliguri, kan byte ske till 0,45 % fysiologisk koksaltlösning eventuellt med tillägg av bikarbonat och mannitol (jämför nedan)²
• Vätsketerapin måste indiviualiseras efter förloppet:
  • Vissa läkare rekommenderar infusion av bikarbonat, andra inte¹
  • Avsikten med bikarbonat är att alkalinisera urinen till ett pH högre än 6,5, så att myoglobintoxiciteten sänks och myoglobincylindrar kan sköljas ut
  • Om bikarbonat ges, bör kalcium- och kaliumnivåerna i blodet noga följas. Om urin-pH inte har stigit efter fyra till sex timmar, eller om det uppstår hypokalcemi, bör alkaliniseringen stoppas och hydreringen fortsätta med fysiologisk koksaltlösning

Läkemedelsbehandling

• Diuretika?
  • Är kontroversiellt, men skall eventuellt bara ges till patienter där god vätskebalans uppnåtts
  • Mannitol kan vara aktuellt¹
  • Loop-diuretika är också osäkert, men kan kanske bidra till att reducera risken för utfällningar av myoglobin²³
• Korrektion av elektrolytstörningar vid akut njurskada:
  • Speciellt viktigt är snabb korrektion av hyperkalemi.²⁴ Kan uppnås genom ökad diures, användning av intestinala kaliumbindare eller dialys¹⁰
  • Hypokalcemi behöver inte behandlas med mindre det föreligger symtom eller att störningen är avsevärd. Ofta växlar tillståndet till hyperkalcemi i bättringsfasen av rabdomyolys²⁵
  • Kalciumhaltiga kelater kan användas med försiktighet för att behandla hyperfosfatemi

Annan behandling

• Akut dekomprimerande fasciotomi är indicerad vid kompartmentsyndrom:²⁶
  • En försening på mer än sex timmar vid komprimering kan leda till irreversibel muskelskada och död
• Dialys:
  • Vid allvarlig och behandlingsrefraktär njurskada är tidig dialys indikerad²³
• Plasmaferes?¹

Förebyggande åtgärder

• Vid kombination av läkemedel som kan ge rabdomyolys bör läkaren vara särskilt uppmärksam. Vid behandling av allvarliga tillstånd måste läkaren genast se över patientens läkemedel och sätta ut icke-livsviktig behandling.

Övervakning

• Patienten måste initialt intensivvårdsbehandlas.
• Urinvolym måste mätas kontinuerlig via KAD.
• Vätsketerapi och elektrolytstatus måste monitoreras sorgfälligt.
• Regelbunden kontroll av CK.
• Övervakning med centralt ventryck kan vara aktuell.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ospecifikt förlopp i början.
• Eventuell utveckling av akut njurskada är avgörande för tillståndets utveckling.

Komplikationer

• Akut njurskada:
  • Är den allvarligaste komplikationen och uppstår som följd av myoglobinuri
  • Incidensen vid rabdomyolys är osäker, men uppskattas i olika studier till att ligga i området 13–50 %^16,18,27
  • Kan vara livshotande och är en ganska vanlig (7–10 %) orsak till akut njurskada i USA^10,27
  • Tillståndet leder ofta till oliguri och ibland till anuri
• DIK:
  • Inträder som regel tre till fem dagar in i förloppet
• Multiorgansvikt:
  • Kritiskt sjuka patienter med akut njursvikt kan utveckla multiorgansvikt med hög mortalitet²⁸
• Plötslig hjärtdöd:
  • Allvarlig hyperkalemi kan orsaka arytmi och i värsta fall hjärtstillestånd

Prognos

• Prognosen är vanligtvis god om det inte uppstår akut njurskada.
• Tidig diagnos och behandling förbättrar prognosen.²
• Långtidsöverlevnaden hos patienter med rabdomyolys och akut njurskada är cirka 80 %. De allra flesta återfår sin njurfunktion.²⁹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Rabdomyolys