Revbensfraktur

Basfakta

Definition

• Revbensfrakturer kan vara enstaka eller multipla, ensidiga eller dubbelsidiga.
• "Instabil bröstkorg" används för att beskriva ett tillstånd med flera dubbelsidiga frakturer, där delar av thoraxväggen inte deltar i respirationsrörelserna och motarbetar dessa.

Förekomst

• Enstaka, ensidiga frakturer förekommer relativt ofta.
• Multipla frakturer och frakturer i första och andra revbenet är sällsyntare.
• Barn verkar vara mindre utsatta för revbensfrakturer än vuxna, tack vare den stora elasticiteten i bröstkorgen hos barn:
  • Barn har mer elastiska ben, och fraktur i dessa indikerar stort trauma där barnmisshandel måste uteslutas som orsak
• Hos äldre är revbensfrakturer associerade med osteoporos:
  • Förekomsten ökar och bland äldre är detta den vanligaste frakturen efter fraktur i kotpelaren
  • Incidensen hos män över 65 år befanns i en studie vara 3,5 per 1 000 personår:1
    • Risken mer än fördubblas efter fyllda 80 år och förekomsten är högre bland män än bland kvinnor.

Klinisk anatomi

• Totalt består bröstkorgen av tolv revbenspar, men hos vissa finns dessutom ett cervikalt eller lumbalt revben.
• De översta sju revbenen är förbundna med ryggraden posteriort och med sternum anteriort via revbensbrosk.
• De tre följande revbenen har brosk som är fäst i brosket i revbenet ovanför.
• De två nedersta revbenen slutar fritt anteriort.
• Revbenen ökar i längd från det första till det sjunde revbenet. Det tolfte är det kortaste.

Etiologi och patogenes

• Revbensfrakturer uppstår vid trauman som ofta är trubbiga och lokaliserade:
  • Typiska situationer är fall mot en bordskant eller slag i sidan från en armbåge
• Atleter:
  • Stressfrakturer i just revbenen är ovanligt, men förekommer i vissa sporter²
  • Särskilt sporter med kast ovanför huvudet samt rodd verkar vara utsatta³
• Hos äldre är fall från stående eller lägre höjd orsak till nästan hälften av alla revbensfrakturer.¹
• Skada mot bröstkorgen kan involvera pleurarummet, lungorna, det extrapleurala rummet, mediastinum, hjärtat och de stora kärlen, ryggraden och skuldrorna.
• De specifika revbensfrakturernas lokalisation är en viktig indikator för eventuella andra relaterade skador:
  • Brott på översta revbenen kan inge misstanke om skada på större kärl medan brott på de nedersta benen kan ge skador på mjälte eller lever
  • Det översta och det tredje revbenet är motståndskraftiga mot fraktur, vid fraktur på dessa ben kan man anta att det varit ett signifikant trauma
  • Revben 4 och 10 fraktureras dock lättast
• Pneumothorax:
  • Frakturfragment kan skada lungparenkymet och förorsaka blödning in i pleurarummet (hemothorax) och pneumothorax
  • Brottfragment eller skarpa trauman kan också orsaka en öppen pneumothorax

Predisponerande faktorer

• Osteoporos medför att även måttliga trauman kan ge multipla revbensfrakturer:
  • Hos äldre kan revbensfraktur betraktas som tecken på osteoporos
  • Vid påvisad revbensfraktur är risken för ytterligare frakturer i revben, höft eller fotled mer än fördubblad¹
• Myelomatos.

ICD-10

• S22 Fraktur på revben, bröstbenet och bröstkotpelaren
  • S22.3 Fraktur på revben
  • S22.4 Multipla frakturer på revben
  • S22.5 Instabil bröstkorg orsakad av trauma

ICD-10 Primärvård

• S223P Fraktur på revben

Diagnos

Diagnoskriterier

• Revbensfraktur är en klinisk diagnos.
• Röntgen eller DT thorax rekommenderas vid misstanke om intrathorakala skador, exempelvis pneumothorax.

Differentialdiagnoser

• Interkostala myalgier
• Tietzes syndrom

Anamnes

• I typiska fall ger revbensfrakturer ökande smärtor den första veckan efter att skadan uppstått.
• Smärtorna förvärras vid användning av bukpressen och vid djup inandning.
• Som regel kommer patienten ihåg traumat men ibland är det inte tydligt.
• Vid multipla skador är förloppet mera dramatiskt och tecken på intratorakala skador kan föreligga.

Kliniska fynd

• Primärt bör vitala funktioner bedömas:
  • Är luftvägarna fria eller finns det tecken på trauma mot halsen?
  • Fungerar andningen bra? Respirationens djup och frekvens bör bedömas
  • Är cirkulationen påverkad?
  • Tyder allmäntillståndet på allvarlig thoraxskada?
• Inspektion:
  • Titta efter yttre tecken på trauma:
    • Hematom
    • Felställning
    • Lös thoraxvägg
    • Öppen pneumothorax
• Palpation:
  • Känn efter krepitationer i underhuden som tecken på luft i vävnaden (subkutant emfysem)
  • Bedöm direkt ömhet och eventuellt krasande vid tryck på förmodat benbrott och indirekt ömhet vid kompression av thorax
• Perkussion:
  • Kan avslöja dämpning vid hemothorax och ge rungande perkussionsljud vid en stor pneumothorax
• Auskultation:
  • Bedöm respirationsljud som kan vara försvagade vid både hemo- och pneumothorax

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga speciella av diagnostiskt värde.

Andra undersökningar

• Röntgen thorax endast:
  • Vid misstanke om intrathorakala skador
  • Vid misstanke om patologiska frakturer
• Frakturer kan i många fall vara svåra att se på röntgen, särskilt de första dagarna efter traumat.
• CT är ett alternativ.

När remittera?

• Multipla frakturer och instabil thoraxvägg är ett allvarligt tillstånd som kan kräva respiratorbehandling, och patienten ska läggas in omedelbart.

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Förebygga sekundära komplikationer som sekretstagnation och pneumoni.

Behandlingen i korthet

• Enstaka revbensfrakturer kan behandlas i primärvård.
• Vid större revbensskador är de viktigaste åtgärderna god smärtkontroll, snabb mobilisering och noggrann övervakning av andningen.
• Vid inläggning kan epiduralkateter vara en effektiv smärtbehandling.
• I sällsynta och allvarliga fall kan osteosyntes komma på tal.⁴

Egenbehandling

• Smärtan kan lindras genom att man lär sig rörelsemönster som inte leder till rörelser i frakturspalten.
• Viktigt att undvika ytlig andning.
• Rökstopp.

Läkemedelsbehandling

• Analgetika vid smärtor.
• Eventuellt interkostal nervblockad.

Annan behandling

• Sjukskrivning kan vara nödvändig.
• I undantagsfall är kirurgi aktuellt, som vid multipla frakturer och "flail chest".

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Smärtorna ökar under de första sju till tio dagarna efter skadan och därefter sker en gradvis förbättring.
• De flesta blir smärtfria igen efter 2 till 4 veckor.
• Vid allvarliga och multipla frakturer måste patienten läggas in och behandlas på sjukhus.

Komplikationer

• Pneumothorax.
• Hemothorax.
• Kärlskada.
• Eventuellt långvariga smärtor på grund av tryck från kallus mot interkostalnerver.

Prognos

• För enstaka frakturer är prognosen god.
• För komplicerade eller multipla frakturer är prognosen avhängig av omfattningen av sekundära intrathorakala skador.
• Hos äldre är revbensfrakturer associerade med osteoporos, och det är en mer än fördubblad risk för ytterligare frakturer i revben, fotled eller höft:
  • Äldre med fler än 5 revbensfrakturer har sämre prognos⁵

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten måste informeras om behovet att kontakta läkare vid drastisk försämring eller om smärtorna inte ger med sig.
• Smärtorna kan öka under sju till tio dagar efter skadan och kan ofta kvarstå i tre till fyra veckor.
• Rökstopp kan förbättra en eventuell hosta.

Skriftlig patientinformation

• Revbensfraktur

Uppföljning

Plan

• Patienten kan behöva följas upp med tanke på faran för sekretstagnation och pneumoni. De flesta klarar dock att själva bedöma när de behöver återkomma om de får korrekt information.

Vad bör kontrolleras?

• Andningen och allmäntillståndet.