Skada på akromioklavikularleden

Basfakta

Definition

• Skada på akromioklavikularleden, AC-leden.
• AC-leden är ett vanligt ställe för skada hos idrottsutövare och aktiva personer.¹
• AC-leden är involverad i en tiondel av alla skador mot skuldran.

Rockwoods klassificering av AC-ledskada

• Indelningen baseras på vilka ligament som är skadade och klavikelns läge efter skadan:
  • En svensk prospektiv studie fann att 54 % av alla skador var typ 3–6 och den vanligaste skadetypen var typ 3²
• Typ I:
  • Skada på AC-ledkapseln utan dislokation
  • Typ I-tillstånd ses också efter fysisk överbelastning och vid artros
• Typ II:
  • Som I, men med kranial subluxation eller ökat ledavstånd jämfört med den friska sidan
• Typ III:
  • Total luxation med bristning av AC-ledkapseln och de korakoklavikulära ligamenten
• Typ IV:
  • Som III, men med posterior dislokation där klavikeln penetrerar trapeziusmuskulaturens övre del efter avslitning av deltoidmuskulaturens fäste på klavikeln
• Typ V:
  • Uttalad kranial dislokation på grund av avslitning av deltoidmuskulaturens fäste på klavikeln
• Typ VI:
  • Kaudal luxation – laterala klavikeln har fastnat under processus coracoideus
• Se även bilder i denna artikel (fritt tillgängligt).

Förekomst

• Incidens:
  • Vanlig skada bland idrottsutövare (ishockey, cykling) och fysiskt aktiva personer
  • Cirka 2 per 10 000 personår i en vuxen population²
• Ålder:
  • Män 20–40 år är de som oftast drabbas av en AC-ledskada²
• Kön:
  • AC-luxation är 9 gånger vanligare hos män än hos kvinnor^2-3

Klinisk anatomi

• AC-leden är lokaliserad vid den distala änden av klavikeln och utgör en led med akromion på skapula.
• AC-leden är stark, men dess belägenhet gör den sårbar för skada från direkt trauma.
• Ligamenten som håller samman AC-leden inkluderar de akromioklavikulära (AC), korakoklavikulära (CC) och deltotrapeziala (DT). Dessa ligament omger de distala 1–4 cm av klavikeln.
• En disk finns i ac-leden och den är också ett synovialt membran.
• Rörelser i leden är kraftigt begränsade, men klavikeln kan rotera några grader.
• AC-ligamenten motstår främre och bakre krafter medan CC-ligamenten motstår krafter som verkar uppåt eller axiellt.

Etiologi och patogenes

Skademekanismer

• Direkta slag mot AC-leden:
  • Den klassiska orsaken till en AC-ledskada är ett direkt slag mot akromion samtidigt som humerus är i adducerat läge
  • Kraften driver då akromion medialt och nedåt
• Direkta slag mot utsidan av axeln:
  • Ger en sammantryckning av AC-leden med skada på ledytan och på den intraartikulära disken
• Indirekta slag:
  • Till exempel fall på utsträckt arm eller armbåge
• Vid skadan kan ligamenten tänjas ut, brista, eller separeras – beroende på skadans omfattning.

Skadetyper

• AC-ligamentet är det första ligamentet som skadas.
• Vid tillräckligt stor kraft kommer även de korakoklavikulära ligamenten brista och den deltotrapeziala fascian skadas eller lossna.
• Om allt stöd i leden är borta kommer den distala delen av klavikeln att förlora alla sina ledband, något som gör att distala klavikeln till synes lyfts upp när gravitationen drar armen och skapula framåt och nedåt.
• Samtidiga skador i korakoiden eller den laterala tredjedelen av klavikeln kan förekomma och nödvändiggör ortopedisk behandling.

Predisponerande faktorer

• Idrott

ICD-10

• S43 Luxation och distorsion av leder och ligament i skulderbågen:
  • S43.1 Luxation i akromioklavikularled
  • S43.5 Distorsion i akromioklavikularled

ICD-10 Primärvård

• S430 Luxation i skulderled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk skademekanism och kliniska fynd.
• Kartläggning av skadan görs med röntgen:
  • Bilaterala bilder/panoramabilder utan axial belastning eller vikt på den skadade extremiteten

Differentialdiagnoser

• Se även symtomtexten om Akut axelskada
• Nyckelbensbrott, klavikelfraktur
• Axelluxation och utveckling av instabilitet i axelleden
• Rotatorkuffskador
• Impingement i axeln
• Kronisk subdeltoid bursit
• Adhesiv kapsulit, frozen shoulder
• Artrit vid till exempel reumatoid artrit eller psoriasis
• Osteolys av den laterala klavikulan
• Tumör i skelett

Anamnes

• Fall eller slag mot axeln:
  • Notera tidpunkt 
  • Given behandling och effekt
  • Smärtutveckling
• Det är av värde att klarlägga skademekanismen:
  • Vilken riktning kom trycket ifrån?
  • Hur stor var kraften?

Kliniska fynd

• Smärtområdet vid artrit och artros i AC-leden är som regel lokaliserat till den distala delen av C4-dermatomet, det vill säga i närheten av AC-leden. Vid trauman med efterföljande luxation kan det förväntas att smärtan sprider sig något också i armen och upp mot nacken.
• Undersökning av axel bör utföras:
  • Se efter svullnad över AC-leden
  • Undersök om det föreligger kranial, posterior eller kaudal luxation av laterala klavikeln i förhållande till akromion
• Neurovaskulär undersökning:
  • Kontrollera perifer cirkulation (radialispuls) och sensibilitet
  • Skador på plexus och kärl kan förekomma vid omfattande skador
  • Gör en bedömning av nacken – det kan vara utstrålande smärtor från C5-6- och C6-7-fasettlederna
  • Bedöm även om det kan föreligga pneumotorax vid omfattande skador (sällsynt)
• Smärtlokalisering:^4-5
  • Passiv kompressionstest (Paxinos test, passiv adduktion av axeln) har en sensitivitet på 79 % och en specificitet på 50 %
  • Ömhet över AC-leden har en sensitivitet på 96 % och en specificitet på 10 %

Funktionell undersökning av axeln.

• Aktiv och passiv elevation samt inåt- och utåtrotation:
  • Vid typ I- och sannolikt typ II-tillstånd reproduceras smärtan som regel av aktiv och passiv elevation samt inåt- och utåtrotation
  • Ofta är bara en av de passiva rotationerna positiv. Det är full rörlighet i leden. Smärtan uppträder oftast i slutet av rörelseomfånget
• Isometriska tester:
  • Är vanligtvis negativa
  • Det förekommer att isometrisk adduktion och abduktion är smärtsam. Orsaken är sannolikt att ledkapsel och ligament töjs något under de kontraktila testerna
  • Det är vanligare att dessa tester är positiva efter trauma än vid överbelastning och artros
• Horisontell adduktion:
  • Är ofta smärtam vid tillstånd i AC-leden
• Palpation:
  • Oftast är palpation av AC-leden positiv, och det kan föreligga varierande grad av svullnad i leden
• Vid betydande skador med påföljande dislokation är det svårt att beskriva typiska kliniska bilder. De kliniska fynden varierar med graden av skada och vilka strukturer som är involverade. Bilddiagnostik är då nödvändig för att få översikt över vilka strukturer som är skadade.

Skadeindelning

• Typ I-skada:
  • Ömhet över AC-leden, ingen synlig deformitet av distala klavikeln
  • AC-leden är tydligt öm vid palpation, eventuellt finns synlig svullnad
  • Full passiv och aktiv elevation är som regel smärtsam
  • Smärtbåge – ofta positiv vid påverkan på ledens djupa del
  • Full passiv lateral och/eller medial rotation är smärtsam
  • Isometrisk adduktion och abduktion kan vara smärtsam, men är som regel falskt positivt fynd. Sannolikt erhålls smärtrespons på grund av överförd belastning till ledens kapsel och ligament via kontraktion av muskulatur
  • Passiv horisontell adduktion är ofta smärtsam:
    • Överarmen hålls i axelhöjd, armbågen flekteras 90 grader, undersökaren trycker patientens överarm medialt
    • Alternativt pressar patienten händerna mot varandra i axelhöjd
    • Är smärtsamt och i vissa fall med nedsatt styrka
  • Injektion av lokalanestesi:
    • Ger smärtlindring och är diagnostisk
  • Differentialdiagnos vid typ 1-tillstånd är kronisk subdeltoid bursit och tidig kapsulit i axelleden
• Typ II-skada:
  • Den distala delen av klavikeln är lite mer prominent vid inspektion och patienten kan ha smärta vid den distala änden av klavikeln från det förflyttade korakoklavikulära ligamentet
• Typ III-skada:
  • Det föreligger uppenbar prominens av den distala delen av klavikeln
• Typ IV-VI-skador:
  • Stora skador med prominent distal del av klavikeln, den distala klavikulan är vertikalt och horisontellt instabil
  • Patienten bör omedelbart remitteras till ortoped
• Se instruktionsfilm: Axelstatus (5:03) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

Röntgen⁶

• Bilder bör tas av den friska sidan för jämförelse.
• Det är inte nödvändigt att ta bilder med belastning.
• Uppges ha en sensitivitet på cirka 40 % och en specificitet på cirka 90 %.
• Typ I-skada:
  • Normal röntgen
• Typ II-skada:
  • Röntgen är vanligtvis normal, men bilderna kan visa en lätt utvidgad AC-led eller subluxation av klavikeln
• Typ III-skada:
  • Röntgen visar en tydlig separation i AC-leden och ökat korakoklavikulärt avstånd på 25–100 % jämfört med den friska sidan⁷
• Typ IV–VI-skador:
  • Ger mycket onormala röntgenbilder

När remittera?

• Vid misstanke om en större AC-ledskada – minst grad 2 med stor svullnad över AC-leden och patologiska röntgenfynd – bör patienten bedömas av ortoped:
  • Om den utstående klavikeln leder till ischemi eller nekros av ovanliggande mjukdelar/hud rekommenderas också akut bedömning⁸
• Vid långvariga besvär 6 månader efter trauma.⁸

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtfrihet och återställning av funktion.

Behandlingen i korthet

• Det råder enighet om att typ I- och II-skador ska behandlas konservativt, medan typ IV–VI ska behandlas kirurgiskt.
• Behandling av typ III-skador kan övervägas, beroende på patientspecifika faktorer och kliniska/radiologiska fynd:⁹ 
  • Dessa patienter bör bedömas av ortoped med avseende på behov av kirurgisk korrektion
  • Vanligtvis väljs konservativ behandling primärt och operativ behandling senare hos de få som får problem
  • Unga patienter som har ett tungt fysiskt arbete eller idrottsutövare kan bli aktuellt för en akut åtgärd. Detsamma gäller personer med stor vertikal och horisontell instabilitet

Konservativ behandling

• Typ I- och II-skador:
  • Behandling av typ I- och II-skador har som mål att ge symtomlindring
  • Akutbehandlingen är nedkylning och NSAID eller paracetamol (lägst möjliga dosen och kortast möjlig duration)
  • Steroidinjektion mot kapsel och ligamentfästen kan övervägas vid starka smärtor som hämmar rörelseförmågan:
    • Upprepade injektioner bör undvikas
    • Se även instruktionsfilmen om Injektionsteknik AC-led
  • Användning av slynga, om det ger smärtlindring, 1–3 veckor
  • När den akuta smärtan har gett med sig kan patienten börja med rörelseövningar och senare styrkeövningar i förhållande till toleransnivå
  • Idrottsutövare kan återuppta idrottandet när smärtfri funktion är återupprättad och de idrottsspecifika rörelserna kan utföras smärtfritt
  • De flesta kan återuppta idrottskarriären, men vissa klagar över besvär som klickningar och smärtor vid armhävningar
• Typ III-skada:
  • Icke-operativ behandling av typ III-skada är densamma som för typ I- och II-skador, förutom att smärtlindring med slynga kan 2–4 veckor
• Ibland rekommenderas icke kirurgisk behandling även vid typ V-skador.¹⁰

Operativ behandling

• Gäller patienter med typ IV- och typ VI-skador, det vill säga med stora luxationer, eventuellt de med typ III- och V-skador som är uttalat instabila eller får sena besvär.¹¹
• Vid indikation för akut kirurgi bör operationen genomföras inom 3 veckor efter skadan eftersom ligamenten inte läkar efter den tiden. 

Annan behandling

• Fysioterapi:⁸
  • Målet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt stabilisering av bål och muskulatur kring AC-leden

Komplikationer och prognos

Komplikationer

• Större luxationer.
• Eventuella neurovaskulära skador.
• Kronisk instabilitet.⁸
• Artrosutveckling i AC-leden.⁸

Prognos

• Typ I- och II-skador:
  • De flesta kan återuppta idrottskarriären, men vissa klagar över besvär som klickningar och smärtor vid olika typer av fysisk belastning
  • Patienter som har tungt fysiskt arbete där armen i uttalad grad används över axelhöjd kan utveckla kroniska besvär. Detsamma gäller dem som har artros i leden
• Typ III-skador:
  • För de flesta är prognosen god, men vissa får kroniska besvär och kan ha nytta av ett senare operativt ingrepp
  • Sekundär kirurgi med moderna metoder (anatomisk rekonstruktion av AC- och CC-ligament med sengraft) ger lika goda kliniska resultat som akut operation vid grad III-skador
• Kvarstående felställning och måttlig instabilitet ger sällan annat än kosmetiska besvär.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Skada på AC-leden