Skador i triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC)

Basfakta

Definition

• Triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) används för att beskriva ligament och brosk som förbinder distala radius, karpalbenen och leder mellan ulna/radius. Komplexet ger en slät yta och gör därmed att handleden kan röras på ett jämnt sätt.
• Huvuduppgiften för TFCC är att stabilisera strukturer i handleden.

Indelning av skador i triangulära fibrokartilaginära komplexet (Palmer):¹

• Klass 1: Traumatiska:
  • A – Central perforation
  • B – Ulnar avulsion med eller utan distal fraktur i ulna
  • C – Distal avulsion
  • D – Radial avulsion med eller utan fraktur i os sigmoideum
• Klass 2: Degenerativa förändringar i triangulära fibrokartilaginära komplexet (ulnocarpal abutment syndrome):
  • A – TFCC-degeneration
  • B – TFCC-degeneration med os lunatum-kondromalaci, med eller utan tecken på kondromalaci i ulna
  • C – TFCC-perforation med os lunatum-kondromalaci, med eller utan tecken på kondromalaci i ulna
  • D - TFCC-perforation med os lunatum-kondromalaci, med eller utan tecken på kondromalaci i ulna och perforation av ligamentet mellan os lunatum och os triquetrum
  • E – Med os lunatum-kondromalaci, med eller utan tecken på kondromalaci i ulna och perforation av ligamentet mellan os lunatum och os triquetrum samt artrit ulnokarpalt

Förekomst

• En studie tittade på 180 handleder hos 100 obducerade människor. Alla åldersgrupper från nyfödda till 94 år fanns inkluderade i observationsmaterialet. Det noterades att degeneration av TFCC som regel börjar i 30-årsåldern och blir vanligare med åldern. Vid 50 års ålder uppvisade så gott som alla handleder skador på det triangulära fibrokartilaginära komplexet.² Andra studier har visat liknande resultat.

Anatomi och funktionalitet

• TFCC har formen av en trekant. Broskets centrala del är ofta 1–2 mm tjock, men den är formad efter ledytorna, på sådant sätt att den kan vara upp till 5 mm tjock i kanterna:
  • Om ulna är kortare än normalt kompenseras detta genom att TFCC blir tjockare³
• Blodkärl försörjer de yttre delarna av komplexet, medan den centrala delen är avaskulär. Den avaskulära delen av TFCC ökar i storlek med åldern. De yttre delarna av TFCC har blodförsörjning och kan reparera sig själva till viss del. Skador i den centrala delen av komplexet måste repareras på kirurgisk väg då de inte kan självläka.²
• Det råder oenighet angående hur belastningen på TFCC ändras vid supination/pronation, men sannolikt är belastningen störst i ulnarsegmentet av komplexet.⁴

TFCC-funktioner

• Ansvarar för den glidande ytan mellan underarmsbenen och handen och är viktig för flexion/extension och laterala rörelser i handleden.
• Ansvarar för en stabil mekanism för rotation av radius mot karpalbenen runt ulnaaxeln och utgör en solid förbindelse mellan underarmsbenen och handlovsbenen.
• Verkar som buffert i handleden och avlastar stötar som fortplantas i benens längdriktning.

Etiologi och patogenes

• Degeneration av TFCC är vanlig, särskilt efter 30 års ålder. Onormala belastningar som påförs handleden ökar risken för skador på TFCC. Särskilt skador på m. extensor carpi ulnaris påverkar belastningen på TFCC och kan förorsaka skador på detta.

Predisponerande faktorer

• Skada på det triangulära fibrokartilaginära komplexet är ofta förorsakad av trauma:
  • Fall där personen tar emot sig med pronerad, hyperextenderad handled och exempelvis fotbollsmålvakter som tar emot hårda skott som hyperextenderar handleden
  • Olyckor där elektriska borrmaskiner roterar handleden i stället för borret
  • Plötslig yttre kraft som påförs volarsidan av handen/handleden
  • Distala radiusfrakturer

ICD-10

• S69 Andra och icke specificerade skador i handled och hand
  • S69.7 Multipla skador på handled och hand
  • S69.8 Andra specificerade skador i handled och hand
  • S69.9 Icke specificerad skada på handled och hand

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisande av skadan, helst genom artroskopi.

Differentialdiagnoser

• Andra handledsskador efter trauma eller slitage.

Anamnes

• Smärta lokaliserad till ulnarsidan av handleden, ofta associerad med klickljud vid rörelse av handleden.
• Akut skada i TFCC med utglidning eller instabilitet i den distala radio-ulnara leden:
  • Dessa är skador som ofta är förknippade med distala underarmsfrakturer. Det vanligaste är dorsal dislokation efter plötslig hyperpronation i handleden (fall och liknande)
• Mekaniska symtom som blir bättre vid vila och som förvärras vid aktivitet.

Kliniska fynd

• Av de nedanstående punkterna behöver inte alla påträffas.
• Smärtsamma gnisselljud eller "klickningar" i handleden som provoceras fram av maximalt rörelseutslag.
• Svaghet i den påverkade handleden.
• Ulnar deviation av handleden med underarmen i neutral position samtidigt som patienten trycker handen mot underarmen i längdriktning ger smärta i den ulnara delen av handleden och i vissa fall klickningar från leden.
• Instabil led mellan radius och ulna distalt jämfört med den andra handen.
• Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris.
• Ömhet i området mellan os lunatum och os triquetrum.
• Piano key sign, det vill säga vid full pronation av underarmen känner läkaren att ulna glider upp på dorsalsidan, och ulna är ofta lätt att trycka på plats.

Riktad klinisk undersökning

• Det distala huvudet av ulna är felställt:
  • Dorsal dislokation:
    • Undersökningen visar som regel att ulna prominerar i handleden och att patienten har begränsad förmåga till supination i handleden
  • Volar dislokation:
    • Är mindre vanlig och är som regel förorsakad av en påförd plötslig supination. Då ses som regel en fördjupning dorsalt och pronationen av handleden är begränsad
    • Det går som regel inte att känna att det ulnara huvudet är felställt, då det täcks av överliggande mjukvävnad
• Det distala huvudet av ulna är normalställt:
  • I dessa fall är skadan svårare att påvisa:
    • Subluxation och instabilitet i den distala radio-ulnara leden påvisas genom att skjuta radius och ulna från varandra för att påvisa onormal rörlighet i dorsal/palmar riktning:
      • Undersökningen bör utföras i neutralt, pronerat och supinerat läge för att kunna jämföras med den andra handleden
      • Det vanligaste fyndet är dorsal instabilitet, där instabiliteten är som minst vid supination
      • Palmar instabilitet är som minst om handleden är pronerad

  Se instruktionsfilm: Hand- och handledsstatus (10:20) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Bilder i flera projektioner kan påvisa kondromalaci i ulnarhuvudet eller i os lunatum, eventuellt degeneration av den distala leden mellan ulna och radius eller instabilitet i karpalbenet
• Artrografi av handleden:
  • Detta är en teknik som används allt mer sällan då dess diagnostiska egenskaper inte är tillräckligt bra
• MR:
  • MR av handleden har en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 70 % med anpassad utrustning ⁵
• Artroskopi i handled:⁵
  • Detta är den föreskrivna undersökningsmetoden vid misstänkt skada i TFCC. En fördel med den här undersökningen är att den inte bara är den mest noggranna, utan också kan användas för terapeutiska ändamål
  • Undersökningen kan också säga något om skadans omfång, om det är en instabil flik av komplexet, och den kan säga något om synovitskador eller skador på närliggande brosk eller ligament
  • Artroskopi med sondering med hake för att testa om brosket är löst
  • Distala radiusfrakturer är inte ovanliga i samband med skador på TFCC som kräver efterbehandling. Också här kan artroskopi användas på ett fördelaktigt sätt

När remittera?

• Om rörelseutslaget i de båda handlederna uppvisar tydliga skillnader, eller om dorsal instabilitet förekommer vid 30 graders supination i handleden indikerar detta att det finns underlag för artroskopi av det triangulära fibrokartilaginära komplexet och eventuellt samtidig korrektion av problemet.

Behandling

Behandlingsmål

• Återskapa bästa möjliga funktion och sörja för smärtfrihet i handleden. Dessa ingrepp rekommenderas inte om det är degenerativa förändringar som är orsaken till besvären.⁵

Allmänt om behandlingen

• De senaste årens utveckling när det gäller artroskopi av de små lederna har gjort behandling av detta tillstånd möjligt.
• Kontraindikationer för behandling av tillståndet föreligger om förändringarna orsakas av degeneration eller om inflammation finns i området.⁵

Läkemedelsbehandling

• Symtomatiskeafall av TFCC-skada som orsakas av degeneration eller trauman ska oavsett prövas med konservativ behandling de första åtta till tolv veckorna:⁵
  • Detta innebär behandling med NSAID
• Handen bör avlastas med ett kort gips de första fyra till sex veckorna med ulnar deviation och lätt flexion av handleden. Den här behandlingen bör fortsättas med en avtagbar avlastning med bandage (ortos) i handleden, samt fysioterapi.
• Vissa kirurger rekommenderar också ett långt underarmsgips över handleden i fyra till sex veckor om det handlar om skador till följd av trauma; skador som följd av degeneration avlastas i tre till fyra veckor med ett kort gips.⁵

Annan behandling

Avlastande behandling

• Om skada har påvisats och distala huvudet till ulna är normalställt, men handleden har stabilitet i hela rörelseutslaget (ROM) rekommenderas ett långt underarmsgips i neutral position (position of stability) i fyra till sex veckor.⁵
• Om det föreligger en dorsal dislokation av det ulnara huvudet rekommenderas underarmsgips i 30 graders supination i fyra veckor, följt av avlastning med ett gradvis närmande mot neutral position under de följande två veckorna.⁵
• Om en kongruent reduktion mellan handlederna inte kan uppnås, eller om dorsal instabilitet förekommer vid 30 graders supination rekommenderas artroskopisk bedömning och eventuell reparation av TFCC.⁵

Kirurgisk behandling⁵

• Det kan vara nödvändigt med kirurgi om den distala radioulnara leden är instabil.
• Det finns inte någon konsensus om vilken operationsmetod som bör användas.

Förebyggande åtgärder

• Handledsskena/skydd för dem som utövar idrotter som är särskilt utsatta för fall där de tar emot sig (snowboard, skateboard).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Patienter som inte har onormalt lång ulna (ulna plus) har som regel inte särskilt svåra besvär över tid. Patienter hos vilka ulna ligger onormalt långt framme kommer i 2/3 av fallen bli sämre både rent symtomatiskt och radiologiskt.⁶
• Postoperativa detaljer:
  • Om det endast gjorts en debridering ska ett åtsittande bandage runt handleden läggas, och motorisk träning börjas efter fem till sju dagar
  • Alla andra patienter ges ett U-gips längs underarmens båda sidor som rundar armbågen ("sugar-tong"-gips)
  • Ett underarmsgips som låser tumme och supination/pronation ("Muenster-style"/"scaphoideum" -gips) ges i två veckor till dem som har genomgått reparation av TFCC, följt av ett kort underarmsgips i ytterligare tre veckor
  • Hudsuturer avlägsnas efter sju till tio dagar

Komplikationer

• Infektioner.
• Stelhet i handleden.
• Bristande förmåga till regeneration.
• Komplikationer för artroskopi i handleden:
  • Ihållande smärta
  • Nedsatt styrka i handleden
  • Non-union, skadan växer inte samman igen efter ingreppet

Prognos

• I en studie följdes 17 patienter med en genomsnittsålder på 33 år. Åtta månader efter ingreppet var 16 patienter nöjda eller mycket nöjda. En person var inte nöjd efter ingreppet. 16–24 månader efter ingreppet var 70 % nöjda.⁷ Liknande studier visar jämförbara resultat.^8-9
• Patienter som är "ulna-plus" (har för lång ulna), eller som kännetecknas av smärta mellan os lunatum och os triquetrum, har en sämre prognos. Skador som klassificeras som Palmer klass 1 har generellt en bättre prognos än de som klassificeras som skador av Palmer klass 2.^8-9
• Om ulna skjuter ut mer än normalt ("ulna-plus") rekommenderas ulnar förkortning både vid traumatiska TFCC-skador och vid degenerativa skador.⁹ Avkortning av ulna rekommenderas också i de fall där det går mer än sex månader från det att en skada uppstått tills att den blir efterbehandlad.¹⁰ En studie rekommenderar också ulnar förkortning om artroskopisk resektion av TFCC inte ger symtomlindring.¹¹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Om besvären orsakas av degenerativa förändringar är prognosen för bättring efter ingrepp dålig.