Smärtor i svanskotan

Basfakta

Definition

• Smärtor i svanskotan eller coccygodyni definieras som smärta i svanskotan eller omkringliggande vävnad.¹
• Upplevs ofta som en skärande och ihållande smärta i och omkring os coccygis.²

Förekomst

• Drabbar oftast kvinnor, 5:1 i förhållande till män.^1,3
• Kan uppträda i alla åldrar.

Klinisk anatomi

• Os coccygis utgör den nedersta delen av ryggraden och består av fyra till fem kotor som skiljs åt av rudimentära diskar, som hos flertalet vuxna helt eller delvis växer samman omkring puberteten eller senare.⁴
• Os coccygis är fäste för musculus gluteus maximus, musculus iliococcygeus och de anococcygeala ligamenten.
• Första svanskotan har en antydan till tvärtapp och ledtapp och är via ligament förbundet med os sacrum, som det sent i livet kan fusionera med.³

Etiologi och patogenes

• Könsskillnader:
  • Skillnaden mellan mäns och kvinnors bäckenanatomi gör kvinnors os coccygis mer utstående⁵
  • Det anses att detta är en faktor som medverkat till den skeva könsfördelningen, eftersom svanskotan därmed är mer utsatt vid trauman hos kvinnor
  • En annan förklaring är att vissa kvinnor utvecklar coccygodyni efter vaginal födsel
• Trauma:
  • Orsaken till coccydyni är oftast ett trauma som orsakat kontusion, distorsion, fraktur eller luxation av svanskotan^2,6
  • Vanligast är direkta trauman efter fall bakåt, eventuellt en svår förlossning
  • Upprepad stress/mindre trauman, såsom dålig sittställning på hårt underlag.
• Andra orsaker:
  • Idiopatisk coccygodyni
  • Pseudoartros, degenerativ lumbalsjukdom, posttraumatisk sakrococcygeal artros, infektioner och lokala tumörer
  • Diskbråck, spondylitis ankylopoetica, trombotiserade hemorrojder, inflammatorisk tarmsjukdom, analsjukdomar, däribland anal- och rektaltumörer samt prostatit är andra möjliga orsaker
• Sällsynta orsaker är:
  • Araknoidit i nedre delen av lumbalryggen
  • Proctalgia fugax
  • Neurit
  • Reumatoid artrit
  • Neuralgi
  • Spasm i m. levator ani eller m. piriformis
  • Intraduralt schwannom
  • Perineala cystor
  • Intraosseösa lipom
• Patologiska tillstånd på andra ställen i bäckenet kan också vara en orsak:
  • Cancer i rektum eller prostata
  • Abscess eller fistel i det anorektala området

Predisponerande faktorer

• Skada på svanskotan.
• Olika tillstånd i bäckenet, bland annat efter graviditet.
• Tillståndet kan orsakas av speciella anatomiska förhållanden:
  • Svanskotan är mer utstående hos kvinnor
  • Missbildning av coccygosakralleden kan vara en orsak
  • Ökad mobilitet i svanskotan kan vara en predisponerande orsak⁷

ICD-10

• M53.3 Sjukdomar i sakro-koccygeala regionen som ej klassificeras annorstädes

ICD-10 Primärvård

• M533 Sjukdom i sakro-koccygala regionen som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på typiska symtom, och kan i vissa fall stödjas av lindrande effekt av lokal anestesi eller injektion av kortikosteroid.⁶

Differentialdiagnoser

• Se även etiologi.
• Lumbalt diskbråck.
• Pilonidalcysta.
• Psykogen coccygodyni:
  • Hos patienter med psykiatrisk sjukdom
  • Präglas ofta av smärtor med bisarra utbredningsmönster
• Rektumcancer.
• Prostatacancer.

Anamnes

• Smärtan beskrivs ofta som skärande och är ihållande.
• Smärtan förvärras typiskt i sittande ställning, vid byte av ställning, vid defekation, vid samlag och vid annan mekanisk påverkan av os coccygis utifrån och rektalt.^1,6,8

Kliniska fynd

• Lokal, välagränsad smärta vid palpation av sakrococcyggealövergången:
  • Eventuellt rektal palpation om diagnosen är osäker vid yttre palpation
• Vickande på svanskotan kan framkalla smärtor och sakrococcygealleden är ofta hypermobil.³

Kompletterande undersökningar inom primärvården

• Endast i samband med eventuella differentialdiagnoser:
  • Eventuellt röntgen vid trauma i anamnesen

Andra undersökningar

• Röntgenundersökning:
  • Kan påvisa fraktur, dislokation, artros och i sällsynta fall tumör
  • Röntgenbilderna är ofta normala, och det finns inte mycket samband mellan fynd och symtom
• MR:
  • Kan vara aktuellt för att utesluta infektion eller malignitet
• Endoskopi:
  • Kan vara aktuellt för att utesluta malignitet
• DT och skintigrafi görs i enstaka särskilda fall

När remittera?

• Vid svåra smärtor.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen är först symtomatisk och avvaktande:⁶
  • Besvären försvinner spontant i cirka 90 % av fallen⁶
• En mängd åtgärder kan prövas: konservativ behandling, injektioner, fysioterapi, kirurgi.²

Egenbehandling

• Konservativ behandling omfattar att låta patienten använda bättre sittunderlag eller sittring samt varma bad.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt NSAID.
• Lokal injektion av steroider och lokalanestetika kan användas, särskilt vid akut försämring:⁹
  • Steroider har bäst resultat vid luxation

Förslag till behandling med kortisoninjektion¹⁰

• Injektionen utförs av ortoped.
• Patienten ligger i sidoläge med knäna upptryckta mot bröstet.
• 1 ml betametason blandas med 1 ml lidokain 1 % i en spruta.
• Vänster pekfinger förs in i rektum och framsidan av os coccygeus palperas medan injektionen sätts in i det ömmaste området med höger hand.
• Man försöker att injicera i sakrococcygealleden när man uppfattar att smärtan är särskilt lokaliserad där.
• Ett par minuter efter injektionen ber man patienten sätta sig och försöka provocera fram smärtorna.
• Om smärtorna är borta kan det antas att injektionen har gjorts på ett gynnsamt ställe.
• Om symtomen minskat, men inte är borta vid kontroll 4–6 veckor senare kan man ge en ny injektion.
• Cirka hälften av patienterna verkar ha god hjälp av behandlingen, och biverkningar är sällsynta.

Annan behandling

• Lokal massage (eventuellt transanal), fysioterapi, varma bad, ultraljud, kortvågsterapi och nervblockad kan prövas.

Kirurgi

• Bristande effekt av långvarig konservativ behandling (minst 6 månader) kan vara indikation för kirurgi.^3,11
• Operation innebär avlägsnande av hela eller delar av svanskotan:
  • Kirurgi verkar ha bäst effekt hos patienter med måttliga till svåra degenerativa förändringar i sakrococcygeala eller intercoccygeala leder
  • Effekten verkar komma gradvis under flera månader
  • Mycket få allvarliga komplikationer förekommer och 80–90 % av patienterna är nöjda med resultatet av ingreppet^9-10,12
  • För operation krävs vanligtvis inläggning på sjukhus, och det tar några veckor innan patienten kan sitta utan obehag
  • Det är förhållandevis sällsynt med komplikationer, men profylaktisk antibiotika rekommenderas för att minska risken för infektion²
• Sakral rizotomi (bilateral resektion av anococcygealnerverna) är ett alternativ.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vanligen spontan förbättring inom veckor till månader.⁴
• Efter operation kan det ta lång tid innan patienten blir symtomfri.
• Resultaten av operationer varierar kraftigt.

Komplikationer

• Postoperativa infektioner är vanliga, men oftast lindriga.
• Allvarlig infektion och perforation till rektum med fistelbildning finns beskrivet.

Prognos

• För de allra flesta god, med spontan förbättring hos 90 %.
• Bland dem som opereras nås ett lyckat resultat hos 80–90 %.²

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Sannolik orsak till smärtorna.
• Chansen till spontan förbättring är stor.

Skriftlig patientinformation

• Information om smärtor i svanskotan