Spinal stenos

Definition

• Spinal stenos är en förträngning av spinalkanalen med risk för tryck mot medulla spinalis (vid cervikal eller thorakal spinal stenos) eller nervrötter.
• En trång spinalkanal kan vara medfödd eller förvärvad.
• Degenerativa förändringar, osteokondros, är orsak i de flesta fall av förvärvad spinal stenos.
• Lumbal spinal stenos är vanligast och kan ge neurogen klaudikatio.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Uppträder vanligtvis hos äldre personer, genomsnittlig debutålder är 65 år.
• I de sällsynta medfödda fallen kan symtomen uppstå i yngre ålder.

Etiologi och patogenes

• Stenos kan finnas i den centrala spinalkanalen, i områdena under facettlederna, eller mer perifert i nervforamina.
• Beror i regel på en blandning av flera degenerativa processer:
• Utbuktning eller herniering av intervertebraldisk
• Hypertrofi eller förkalkningar av facettled
• Hypertrofi av ligamentum flavum
• Bidragande orsaker kan vara spondylolistes (kotglidning), tidigare benbrott, ryggoperation.

Predisponerande faktorer

• Medfödd trång spinalkanal.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Kardinalsymtomen är ryggsmärta eller obehag vid gång eller i stående ställning, som strålar ut i säte och ned i lår, underben och/eller fötter (neurogen klaudikatio).
• Spinal stenos kan också yttra sig genom parestesier eller svaghet i extremiteter, eller som radikulär smärta med utstrålning till dermatom i underextremitet.
• Smärtorna provoceras typiskt vid gång, i stående ställning och vid böjning bakåt.

• Smärtan lindras vanligtvis när patienten böjer sig framåt, sitter eller lägger sig ned.

• Symtomen kan vara asymmetriska eller variera från sida till sida samt vara milda, måttliga eller intensiva.

Kliniska fynd

• Allmän fysisk och neurologisk undersökning är oftast normal.
• Det kan föreligga asymmetrisk patellar- eller akillesreflex och muskelsvaghet i benen.
• Lasègues test är sällan positivt.
• Kontrollera distal puls – jämför vaskulär klaudikatio.

Diagnostik och undersökning

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om tillståndet.
• Bilddiagnostik bekräftar förträngning i spinalkanalen: MR eller DT är de mest aktuella undersökningarna, där MR är att föredra eftersom strålning då undviks.

Differentialdiagnoser

• Lumbal rotaffektion, i synnerhet cauda equina-syndrom
• Spondylolys/-listes
• Vaskulär klaudikatio

Behandling

Allmänt

• I första hand smärtlindring och fysioterapi. Viktnedgång vid behov.
• Konservativ smärtstillande behandling (NSAID-preparat, eventuellt starkare analgetika) rekommenderas i de flesta fall.
• Kirurgisk behandling kan övervägas vid intensiva besvär och på noga utvalda patienter.

Fysioterapi

• Aktiva övningar individuellt eller i grupp för att förbättra funktionen av de ryggstabiliserande muskelgrupperna.
• Cykling på motionscykel är ett bra träningsalternativ där ländryggen inte belastas och där extension undviks.

Läkemedelsbehandling

• NSAID-preparat är förstahandsval (försiktighet bland äldre med nedsatt njurfunktion och risk för gastrointestinal blödning).
• Starkare analgetika är indicerat vid smärtbetingade sömnsvårigheter. Medel mot neuralgier (såsom gabapentin, duloxetin och amitriptylin) kan ha effekt.
• Epidural injektioner av steroider kan ge viss smärtlindring, men har ingen bestående effekt.

Kirurgi

• Operation är aktuellt när gångdistansen blir oacceptabelt kort, vid mer kontinuerliga smärtor och när det i sällsynta fall uppstår blås- eller rektumsymtom.
• Ingreppet består i att frigöra de symtomgivande rötterna med laminektomi och medial facettektomi, och eventuellt utskrapning av diskar och resektion av protruderande diskkanter.

Prognos

• Tillståndet utvecklar sig över tid med vaga symtom i början i form av låga ryggsmärtor och stelhet, efterhand med utstrålande smärtor eller obehag.
• Operativ behandling har god effekt på besvären från underextremiteterna, men mer osäker effekt på ryggsmärtorna.

ICD-10

G55.2 Kompression av nervrötter och nervplexus vid spondylos

G549P Sjukdom i nervrötter och nervplexus, ospecificerad

M47.2 Annan spondylos med radikulopati