Tuberkulös spondylit

Basfakta

Definition

• Kallas också Potts sjukdom.
• Tuberkulös spondylit orsakas av hematogen spridning av M tuberculosis från ett infektionsfokus utanför ryggen.
• Det föreligger en kombination av osteomyelit och artrit i en eller oftast flera ryggkotor.¹
• Tilltagande bendestruktion leder till vertebral kollaps och kyfos, eventuellt ryggmärgskompression.
• En kall abscess (en varhärd som varken är inflammerad eller smärtar) kan uppstå om infektionen sprider sig till omkringliggande ligament eller mjukvävnad. Abscesser i lumbalregionen kan vandra ned längs psoasfascian till ljumsken och kan till slut erodera genom huden.

Förekomst

• Cirka 1/3 av världens befolkning är infekterade med M tuberculosis, och 5–10 % av dessa insjuknar i tuberkulos. Samtidig infektion med hiv flerdubblar denna risk, och tuberkulos är den vanligaste dödsorsaken bland hiv-positiva. Siffror från 2017 (WHO):
  • 10,4 miljoner nya fall av tuberkulos
  • 1,7 miljoner döda till följd av tuberkulos, varav 0,35 miljoner med hiv-associerad tuberkulos
• Även om tuberkulös spondylit numera är sällsynt i industriländer, förekommer sjukdomen fortfarande i utvecklingsländer.
• Internationellt utgör tuberkulös spondylit mindre än 2 % av den totala mängden fall av tuberkulos.²
• Tuberkulos i ben eller leder utgör omkring 10–35 % av alla extrapulmonella fall av tuberkulos. Tuberkulös spondylit är den vanligaste manifestationen av tuberkulos i muskel-skelettsystemet (cirka 50 % av fallen).²

Etiologi och patogenes

• Kotkropparna är mottagliga för tuberkelbakterier på grund av den rikliga blodgenomströmningen hos vuxna individer.
• Genomströmningen av blod mellan kotorna gör att flera intilliggande ryggkotor kan påverkas av tuberkulos.
• Patogenesen vid tuberkulös spondylit skiljer sig åt mellan högendemiska länder och industrialiserade länder:²
  • I högenedemiska områden är tuberkulos i muskel-/skelettsystemet vanligast hos barn, och uppkommer vanligtvis inom ett år efter primärinfektionen
  • I industrialiserade länder är tillståndet oftare associerat med sen reaktivering av tuberkulos än med primärinfektion. Tillståndet förekommer först och främst bland vuxna, och den drabbar oftast nedre thorakala och lumbala områden
• I 10 % av fallen påverkas cervikalryggen. Påverkan på cervikalryggen och det övre thorakala området är potentiellt mer skadligt³ och kan visa sig som sväljsvårigheter, stridor, torticollis, heshet och andra neurologiska symtom.

Patofysiologi

• Tuberkulös spondylit kan medföra inflammatorisk bendestruktion och kavernös nekros i corpus vertebrae.²
• Infektionen sprider sig sedan via främre/bakre longitudinella ligament till närliggande kotkroppar; normalt påverkas två eller fler intilliggande kotor – till skillnad från benigna cancerlesioner.
• Denna destruktion kan leda till kollaps i kotkroppen, orsaka spinal instabilitet, kompression av ryggmärgen och herniering av disken.
• Involvering av de främre och laterala delarna av vertebralkroppen orsakar typiskt vertebral kollaps med kyfos och gibbus deformitet. Kaverner och extradurala massor uppstår oftare när bakre delen av kotorna är påverkade.
• En tuberkulös abscess i epiduralområdet kan också komprimera ryggmärgskanalen och ge bilaterala symtom. Bildandet av abscesser och/eller bendestruktion innebär risk för allvarliga skador och långvariga neurologiska sequelae.
• I sällsynta fall kan cervikal påverkan leda till spridning av sjukdomen till halsen eller retrofarynx.
• Lumbal sjukdom kan på samma sätt följa fascior och skapa förkalkningar inne i psoasabscesser eller extradurala abscesser⁴ – ett sådant fynd är i det närmaste patognomont för tuberkulös infektion.

Predisponerande faktorer

• Tidigare tuberkulos

ICD-10

• A18 Tuberkulos i andra organ
  • A18.0 Tuberkulos i skelettet och lederna

ICD-10 Primärvård

• A16-P Tuberkulos

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen kan vara svår att ställa på grund av sjukdomens indolenta natur och ett betydande antal differentialdiagnoser.
• Bilddiagnostik påvisar typiska förändringar i kotpelaren och ger starka indikationer på diagnosen.
• Påvisande av tuberkelbakterien genom direktmikroskopi eller odling bekräftar diagnosen, men ofta är sådan diagnostik negativ.

Differentialdiagnoser

• Aktinomykos
• Brucellos
• Kryptokockos
• Histoplasmos
• Skelettmetastaser
• Myelomatos
• Septisk artrit
• Sarkom
• Spinaltumör

Anamnes

• Tuberkulös spondylit är vanligare i fattiga länder.
• Tillståndet debuterar vanligtvis med en anamnes på tre till fyra månader på ryggsmärtor som tilltar i intensitet och som i vissa fall är förenade med muskelspasmer eller radikulära smärtor.
• Feber och viktnedgång förekommer hos knappt hälften.⁵
• I utredningen är det viktigt att klargöra om patienten tidigare har haft tuberkulos, eftersom den här formen ofta är en reaktivering av en tidigare infektion, och om det finns andra fall av tuberkulos i familjen.

Kliniska fynd

• Det bör göras en fullständig klinisk och neurologisk undersökning.
• Kliniskt:
  • Var noggrann vid bedömning av rygg, hud, buk (svullnader) och lungor
  • Thorakalryggen rapporteras oftast vara infektionsstället
• Neurologiskt:
  • Lägg vikt på bedömningen av kraft, känslighet och reflexer i nedre extremiteterna samt rektaltonus och perineal känslighet
• Neurologiska fynd förekommer hos hälften av patienterna och kan vara nervrotssmärtor, cauda equina-syndrom, förlorad känsel eller pares.
• Den allvarligaste komplikationen vid tuberkulös spondylit är ryggmärgskompression som leder till paraplegi (Potts paraplegi).
• Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Kompletterande undersökningar

• SR är ofta kraftigt förhöjt (> 100).
• Leukocytos förekommer hos färre än 40 %.⁵
• Tuberkulintest:
  • Tuberkulintest. Som regel kraftigt positivt vid aktiv sjukdom, men kan vara negativt hos patienter med försämrad cellulär immunitet
• IGRA (Interferon-gamma Release Assays):
  • Immunologiska tester för påvisning av infektion i blodprov
  • IGRA-testerna påvisar infektion med Mycobacterium tuberculosis både vid latent tuberkulos och vid misstanke om aktiv tuberkulös sjukdom.
  • Indicerat som komplement till tuberkulintest i riskgrupper:
    • Vid positivt tuberkulintest för att utesluta falskt positivt test
    • Vid negativt tuberkulintest där det finns misstanke om falskt negativt test på grund av avsaknad av normalt immunförsvar

Andra undersökningar.

• Röntgen, thorax:
  • Kan påvisa tidigare tuberkulosförändringar
  • En negativ röntgen av thorax utesluter inte tuberkulös spondylit, särskilt om den kliniska misstanken är stark
• Röntgen ryggrad:
  • Kan påvisa tecken på tuberkulös spondylit, inklusive osteolytisk destruktion av kotkroppen, kollaps av kotkroppen, ökad bildning av främre kant och reaktiv skleros
• Biopsi:
  • Om den tas från det misstänkta området kan den användas till att påvisa syrafasta bakterier i mikroskop eller vid odling och bekräfta diagnosen
  • Tuberkelbakterien är svår att isolera, och endast 50 % av biopsierna ger positiva odlingar
• MR eller CT:
  • Är utmärkta bildundersökningsmetoder för att visualisera de typiska fynden vid tuberkulös spondylit
  • CT kan påvisa de beniga delarna av de oregelbundna osteolytiska lesionerna, kollaps av disken, skleros eller oregelbundenheter på benets ovansida
  • MR kan eventuellt visa neural kompression, förekomst av epidurala abscesser och kan bidra till att skilja tuberkulös spondylit från pyogen spondylit^1,6

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Läkning eller begränsning av skadorna.

Allmänt om behandlingen

• Behandling av tuberkulös spondylit innebär en kombinationsbehandling med minst tre antituberkulösa läkemedel.
• Sex till nio månaders behandling rekommenderas.⁷
• Kirurgi kan i vissa fall vara aktuellt, men inte som en rutinmässig metod.⁸ Den bidrar till tidig mobilisering och minskar mortaliteten.⁹

Läkemedelsbehandling

• Primära antituberkulösa medel:
  • Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol
• Sekundära antituberkulösa medel:
  • Streptomycin, aminosalyl (PAS), protionamid, etionamid, amikacin, cykloserin, kapreomycin, rifamycinderivater och fluorokinoloner bara vid multiresistens

Kirurgi

• Är särskilt aktuellt vid dekompression av ryggmärgen om patienten har uttalade neurologiska symtom, eventuellt symtom som progredierar eller kvarstår trots medicinsk behandling, vid oro för ryggens stabilitet (kyfos > 40º) eller om det finns ett behov av att dränera en epidural abscess.

Förebyggande åtgärder

• BCG-vaccin ingår inte längre i barnvaccinationsprogrammet.
• Vaccinet har bäst effekt mot de allvarliga formerna av tuberkulos hos små barn, men har mindre skyddseffekt hos vuxna.
• Vaccinprogram för barn med ökad risk för tuberkulossmitta. Det vill säga barn och unga som kommer från eller har en eller två föräldrar från länder med hög förekomst av tuberkulos.
• Rekommenderas till yngre personer med särskilt hög risk för smitta av tuberkulos:
  • Personer som ska uppehålla sig i länder med speciellt hög förekomst av tuberkulos under mer än tre månader och ha tät kontakt med lokalbefolkningen
  • Vårdpersonal och medicinstudenter som ska ha direkt patientkontakt eller arbeta i laboratorier som utför tuberkulosdiagnostik
  • Andra arbetstagare med särskild risk för tuberkulossmitta (biståndsarbetare, sjukvårdspersonal med flera i länder med hög förekomst av tuberkulos)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlat är tillståndet långsamt progredierande.

Komplikationer

• Abscess
• Ryggdeformiteter
• Neurologiska symtom och paraplegi

Prognos

• Tidig och optimal behandling ger goda behandlingsresultat.
• Resistensproblem och dålig efterlevnad av behandlingsanvisningarna kan försämra prognosen.
• Tuberkulös spondylit är den allvarligaste formen av muskuloskeletal tuberkulos, eftersom tillståndet kan medföra bendestruktion, deformitet och paraplegi.

Uppföljning

Plan

• Patienten bör följas noga med avseende på behandlingssvar och efterlevnad av behandlingsanvisningar, eftersom dessa aspekter i hög grad avgör utfallet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Tuberkulos i ryggraden