Underarmsfraktur

Basfakta

Definition

• Fraktur i underarmen.^1-2
• Klassificeras i förhållande till lokalisationen av frakturen till proximala, mittersta eller distala skaftet.
• Monteggias fraktur:
  • Fraktur i ulna med samtidig luxation av capitulum radii
• Galeazzis fraktur:
  • Radiusfraktur och luxation av distala radioulnarleden
• Frakturer i ulna/radius i nära anslutning till handleden och armbågen presenteras för sig:
  • Distal radiusfraktur
  • Armbågsfraktur
  • Olecranon

Förekomst

• Underarmsfrakturer är förhållandevis vanliga.

Etiologi och patogenes

• Fall på utsträckt arm ger frakturer nära handleden och armbågsleden.
• Underarmsfrakturer är oftare ett resultat av ett direkt slag.

Predisponerande faktorer

• Sport
• Olyckor
• Barnmisshandel
• Osteoporos

ICD-10

• S52 Fraktur på underarm
  • S52.0 Fraktur på övre delen av ulna
  • S52.1 Fraktur på övre delen av radius
  • S52.2 Fraktur på ulnaskaftet
  • S52.3 Fraktur på radiusskaftet
  • S52.4 Fraktur på skaften av både ulna och radius
  • S52.5 Fraktur på nedre delen av radius
  • S52.6 Fraktur på nedre delen av både ulna och radius
  • S52.7 Multipla frakturer på underarm
  • S52.8 Fraktur på andra delar av underarm
  • S52.9 Fraktur på underarm med icke specificerad lokalisation

ICD-10 Primärvård

• S525 Fraktur på nedre delen av radius

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd och bekräftelse via röntgen.

Differentialdiagnoser

• Luxation av armbåge
• Luxation av hand
• Luxation av handled
• Frakturer i armbågen
• Frakturer i handen
• Frakturer i handleden

Anamnes

• Fall på utsträckt arm eller eventuellt direkt våld mot underarmen.
• Isolerad ulnafraktur:
  • Oftast direkta slag
• Monteggias fraktur:
  • Fall på utsträckt och fullt pronerad arm
  • Eventuellt direkt våld mot ulna som i sin tur stöter mot radiushuvudet
• Galeazzis fraktur:
  • Fall på utsträckt arm

Kliniska fynd

• Lokaliserad smärta, ömhet och svullnad på frakturstället.
• Direkt ömhet och indirekt belastningssmärta.
• Eventuellt krepitationer.
• Vanligtvis synlig och palpabel felställning.
• Barn kan ha greenstickfraktur.
• OBS! Känn efter luxation av proximala radius! (Monteggia-fraktur).
• Benpiporna kan perforera huden så att det föreligger en öppen fraktur.
• Monteggias fraktur:
  • Som vid isolerad ulnafraktur
  • Dessutom föreligger ömhet över caput radii
• Galeazzis fraktur:
  • Som vid radiusfraktur
  • Lokal ömhet och instabilitet vid palpation av ulnas distala ände
• Se instruktionsfilm: Armbågsstatus (5:47) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra undersökningar

• Neurologisk undersökning – föreligger perifer nervskada?
  • Sensibilitet
  • Medianusnerven – "ok"-tecken-testen
  • Radialisnerven – extendera fingrarna eller handleden mot ett motstånd
  • Ulnarisnerven – separera fingrarna mot ett motstånd
• Cirkulation:
  • Perifer arteriell cirkulation och kapillär återfyllnad
• Handled och armbågsled:
  • Ömhet?
  • Rörelseinskränkning?

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Anteroposteriora och laterala bilder av handled, underarm och armbåge
• Olika frakturtyper:
  • Parerskada:
    • Isolerad fraktur mitt på ulnaskaftet (kallas batongfraktur eller "nightstick fracture"):
    • Uppkommer när den drabbade försöker skydda huvudet mot angrepp
  • Monteggia-fraktur:
    • Fraktur i ulnas proximala tredjedel med dislokation av radiushuvudet
    • Luxationen av caput radii missas ofta
    • En linje dragen mitt genom radius ska gå mitt igenom capitulum humeri hos barn och mitt igenom laterala humerusepikondylen hos vuxna
  • Galeazzi-fraktur (fractura radii typica):
    • Fraktur i radius distala tredjedel med dislokation av den distala radioulnarleden
    • Luxation av den distala radioulnarleden missas ofta
    • Röntgenologiska tecken:
      • Fraktur av processus styloideus ulnae vid basen
      • Bred distal radioulnar ledspalt på anteroposterior bild
      • Dislokation av distala ulna i förhållande till radius på rak sidobild
  • Samtidiga frakturer i radius och ulna
  • Greenstick-fraktur:
    • Hos barn

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• Reponera och stabilisera frakturen.
• Återupprätta normal funktion i armen.

Allmänt om behandlingen

• Fraktur mitt på skaftet på ulna + radius hos vuxna är alltid instabila och mycket svåra att hålla reponerade i gott läge i gips:^3-4
  • Därför opereras i princip samtliga sådana frakturer
• Isolerade ulna- eller radiusfrakturer där längdaxeln är vinklad <10° kan behandlas konservativt med gips (eventuellt ortos).
• Vuxna:
  • Viktigt med exakt reposition i samtliga plan för att återetablera den normala rörligheten mellan radius och ulna
  • Kom ihåg att reponera rotationsfelställning!
  • Ett slutet repositionsförsök i plexusanestesi under genomlysning kan göras
  • Om detta misslyckas utförs kirurgisk behandling
• Barn:
  • En viss vinkelfelställning kan accepteras om frakturen är lokaliserad till den nedre tredjedelen av underarmen
  • Hur stor felställning som kan accepteras hos barn är omdiskuterat, men är också avhängig av lokalisationen
  • För lednära frakturer accepteras en mindre grad av vinkling i längdaxeln än vid frakturer mitt på skaftet
  • I vissa ortopediska läroböcker anges att en vinkling i längdaxeln på upp till 15° accepteras hos barn upp till 6 år, upp till 10° hos barn 7–12 år, medan barn >12 år ska behandlas som vuxna

Isolerad ulnafraktur

• Vuxna:
  • Odislocerade frakturer och frakturer går att reponera slutet till ett tillfredsställande läge behandlas konservativt^4-6
  • Vid misslyckad reposition eller senare glidning övervägs operation
  • Röntgenkontroller bör ske varje vecka de första tre veckorna för att se efter en eventuell förskjutning i frakturläget⁷
  • Batongfrakturer ("nightstick fractures") som inte är dislocerade, eller bara delvis är det, behandlas med en avtagbar underarmsstöd för smärtlindring och tidig mobilisering⁸
• Barn:
  • Odislocerade frakturer behandlas alltid konservativt
  • Dislocerade frakturer bör också behandlas konservativt med sluten reposition och gips

Monteggias fraktur

• Vuxna (över cirka 12 år):
  • Som regel operativ behandling
• Barn:
  • Först försök till konservativ behandling med sluten reposition och gips

Galeazzis fraktur

• Vuxna:
  • Alltid operativ behandling
• Barn:
  • Först försök till sluten reposition och gips
  • Om en stabil reponering inte kan uppnås på sluten väg övervägs operation

Konservativ behandling

• Vuxna:
  • Cirkulärt armbågsgips från metakarpofalangeallederna till axillen i 10–14 veckor
  • Kan eventuellt bytas till ortos ledad över armbågen efter 6 veckor
• Barn:
  • Reponeras i narkos
  • Cirkulärt armbågsgips som ovan, men i 6–8 veckor
  • Hos barn med frakturer i bägge underarmsbenen där ställningen var stabil efter reposition visade en studie att man tryggt kunde byta från armbågsgips till underarmsgips efter 3 veckor⁹
• Kontroller:
  • Utförs med röntgen 1, 2, 3 och eventuellt 6 veckor efter skadan, och vid avgipsning
  • Se speciellt efter glidning i frakturen
  • Stor risk för glidning vid greenstick-frakturer hos barn

Isolerad ulnafraktur

• Långvarig gipsning av armbågsleden måste undvikas!
• Gipsskena i 2–4 veckor till kallusbildning och därefter byte till en ortos ledad i armbågen är ett bra alternativ.
• Bäst är en specialtillpassad underarmsortos som kan immobilisera frakturen och motverka rotationsrörelser.
• Barn kan gipsas med armbågen i 90° i 4–8 veckor.
• Kontroller som ovan.

Monteggias fraktur

• Sluten reposition och cirkulärt armbågsgips från metakarpofalangeallederna till axillen en sådan ställning att ulnafrakturen och caput radii är reponerade och stabila.
• Underarmen supinerad.
• 90°–100° i armbågen.
• Om caput radii är luxerad bakåt ska vinkeln vara 45° eller mindre.
• Immobilisering i 6 veckor.
• Kontroll med röntgen 1, 2 och 3 veckor efter skadan och vid avgipsning.

Galeazzis fraktur

• Försöks först hos barn.
• Sluten reposition av radiusfrakturen, supinera underarmen och reponera eventuellt manuellt radioulnarleden.
• Cirkulärt armbågsgips från metakarpofalangeallederna till axillen i 90° vinkel i armbågen i 6 veckor.
• Kontroll med röntgen 1, 2 och 3 veckor efter skadan och vid avgipsning.

Greenstick-fraktur

• Fraktur som inte är genomgående:
  • Böjs utan att brytas (som en färsk gren – green stick)
• Ses hos barn där skelettet är mer elastiskt än hos vuxna.
• Behandlas vanligtvis med gips, men studier tyder på att frakturerna även kan behandlas med bandagering.¹⁰

Kirurgisk behandling

• Öppen, exakt reponering och fixation med platta och skruvar.

Monteggias fraktur

• Öppen reposition och stabil fixation av ulnafrakturen med platta och skruvar.
• Caput radii reponeras före operation av ulnafrakturen.
• Om det inte går att reponera caput radii måste man reponera operativt.
• Högt cirkulärgips från metakarpofalangeallederna till axillen med underarmen supinerad.
• Armbågsvinkel samma som vid konservativ behandling.
• Efter 3 veckor byter man vanligtvis till en ledad ortos och extentionsrörelser med små utslag påbörjas.
• Sammanlagd immobiliseringstid 6 veckor.
• Kontroll med röntgen 1 och 3 veckor efter skadan och vid avgipsning.

Galeazzis fraktur

• Vuxna:
  • Öppen reposition och stabil fixation av radiusfrakturen med platta och skruvar
  • Efter osteosyntes av radiusfrakturen undersöks radioulnarleden med armen supinerad
  • Om radioulnarleden är stabil läggs gips som ovan beskrivet
  • Om radioulnarleden är instabil reponeras caput ulna manuellt, och medan underarmen hålls supinerad fixeras ulna med ett Kirschnerstift insatt perkutant genom ulna och in i radius
  • Kontrollera röntgenbilder noga efter operationen!
• Barn:
  • Kirurgisk fixation med stift eller platta med 4–5 hål, för övrigt som hos vuxna
  • Postoperativt gips som ovan i 6 veckor:
    • Efter 3 veckor byter man vanligtvis till en ledad ortos, så att flexion-extension i armbågen kan tränas
  • Kontroll med röntgen 1–3 veckor efter skadan och vid avgipsning

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Hos barn är det inte ovanligt med refrakturer efter underarmsfrakturer.
• Vissa får besvär med sämre supination och/eller pronationsrörlighet efter underarmsfrakturer med stor felställning.
• Vid mycket stora skador finns risk för kompartmentsyndrom.
• Neurovaskulära skador.

Prognos

• Avhängig av allvarlighetsgrad och frakturtyp.
• Frakturer mitt på benet tenderar att ha sämre prognos än frakturer i distala eller proximala tredjedelen av underarmen.
• Isolerade ulnafrakturer:
  • God prognos vid täta kontroller som möjliggör tidig upptäckt av eventuell glidning
• Monteggias fraktur:
  • Vid inadekvat behandling kan caput radii-luxationen bli kvarstående

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Underarmsfraktur
• Allmän information om frakturer
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset