Återkommande smärta av icke organisk orsak hos barn och ungdom

Bakgrund och epidemiologi

Återkommande smärta hos barn och ungdom är ett vanligt problem, minst lika vanligt som allergiska besvär, men betydligt mindre uppmärksammat. Man räknar med att 50–75 procent av befolkningen under sin barndom lider av återkommande smärta under någon period.

Förekomsten av olika typer av smärta sammanhänger med ålder och kön. I förskoleåldern rapporterar upp till var femte barn om återkommande smärtor i benen. Under skolåren besväras omkring vart femte barn av återkommande magsmärtor minst en gång i veckan med frekvenstoppar i sex-, nio- och tolvårsåldern. Huvudvärk ökar i förekomst under barnaåren och omkring var tredje tonåring har ont i huvudet minst en gång i vecka. Ont i ryggen blir ett ganska vanligt problem i tonåren och ont i armar och ben förekommer i alla åldrar. Bröstsmärtor besvärar skolbarn då och då.

Återkommande smärta är vanligare hos flickor.

Etiologi och patogenes

Orsaken till återkommande smärta är mycket varierande och kan grovt indelas i organisk och icke organisk. Man räknar med att återkommande smärta beror på organisk orsak i 10–20 procent av fallen, det vill säga ett påvisbart medicinskt fel i något eller några kroppsorgan av invärtesmedicinsk, kirurgisk, ortopedisk, neurologisk eller gynekologisk natur.

Det är av fundamental betydelse att adekvat utreda om orsaken är organisk eller inte, då det har avgörande betydelse för förståelse och för val av behandling.                                    

Orsak till icke organisk smärta*

Man kan indela icke organisk smärta i den orsakad av: I) negativ stress (psykosomatisk orsak); II) funktionella besvär (orsakad av primär eller sekundär störning i smärtsystemet); III) posttraumatisk smärtstörning; IV) okänd orsak.

*Icke organisk smärta betyder att den inte är organrelaterad, men den har naturligtvis en biologisk grund.

I) Långvarig negativ stress är enligt flera studier en vanlig orsak till återkommande smärta. Den kan vara ett tecken på personliga svårigheter till exempel under utvecklingskris i sex- eller nioårsåldern. Ofta är den ett symtom på problem i skolan med mobbning, dåligt organiserad undervisning och liknande. Den kan bero på slitningar i hemmet och ibland vara signal på övergrepp och sociala missförhållanden. Stressen kan också orsakas av inlärningsproblem och ADHD-problematik.

Den basala enheten för smärta är cellen har den framstående smärtläkare J Levin och hans grupp påvisat i en serie studier. De har visat att stress, centralt reglerad av amygdala och via den neuromuskulära reflexen startle kan sänkt smärttröskeln i muskelcellen och orsaka ökad känslighet, så kallad hyperalgesic priming, som kan leda fram till tillstånd av återkommande smärta och fibromyalgi.

II) Funktionella besvär innebär att smärtsystemet av oklar anledning reagerar med smärta på händelser som normalt inte gör ont. Det kan vara buksmärta vid hunger, mättnad eller då barnet går på toaletten och huvudvärk vid koncentration på till exempel skolarbete eller allmän ansträngning.

III) Posttraumatisk smärta innebär att smärta kvarstår eller utvecklas efter en traumatisk skada som leder till störning i smärtsystemet. Det kan handla om kvarstående huvudvärk efter hjärnskakning, smärttillstånd efter skada i nacken eller i skelettet eller efter operation.

IV) Okänd. Då och då finner man ingen orsak till de återkommande smärtorna. Det är då viktigt att hjälpa familjen och barnet att leva ett så normalt liv som möjligt, trots smärtor.

Återkommande smärta, smärtsystemet och nervsystemet

Smärta är inte en enkel elektrisk signal från kroppen till hjärnan. Det är en komplex biologisk process i vilken smärtgivande ämnen, perifera nerver, centrala nervbanor och hjärncentra samverkar. Smärtsignalen förändras under sin gång från kroppens vävnader, via ryggmärgen till hjärnstammen. I centrala nervsystemet får smärtan emotionell innebörd, lokalisationen registreras och dess orsak tolkas.

Smärtsignalens styrka kan både ”uppregleras” och ”nedregleras”. Det senare kan utnyttjas vid behandling.

Det finns en benägenhet hos långvarig, återkommande smärta att påverka smärtsystemet negativt. Lokal smärta triggar ofta smärtsystemet till att bli mer känsligt och den kan spridas till andra delar av kroppen och bli multipel, vitt utbredd och ibland resultera i fibromyalgiliknande tillstånd.

Vi har idag en väl utvecklad vård för omhändertagande av organiska orsaker till återkommande smärta. Förståelsen av och omhändertagandet av återkommande icke organisk smärta har däremot brister.

Klinisk bild

Barnet, oftast tillsammans med sin mamma eller pappa, söker för en typ av återkommande smärta, till exempel ont i magen eller huvudvärk. Men ganska ofta har barnet två och ibland fler smärtor. Detta har betydelse för tolkningen av smärtans orsak.

Har barnet en pågående smärta vid läkarbesöket påverkar det beteendet. Långvarig smärta hämmar beteendet, till skillnad från akut smärta som i allmänhet orsakar ”kamp- och flyktbeteende”. Rörelserna blir återhållsamma, mimiken fattigare och hållningen ihopkrupen. Smärtan kan också ofta avläsas i blick och i ansiktet där den periorala blekheten är karakteristiskt.

Svar på följande frågor är av vikt för förståelsen av smärtan och dess orsak:

• Precisera smärtlokalisation, gärna genom att be barnet att själv rita ut sin smärta på bild av, eller direkt på kroppen. Tänk på att buksmärtor hos barn under åtta år ofta är lokaliserade kring naveln, oberoende av ursprung. Hos barn över sju år är stressens smärta ofta lokaliserad kring naveln, funktionella besvär från magsäcken i epigastriet och funktionella besvär från kolon företrädesvis i vänster fossa. Stresshuvudvärk finner man ofta över tinningregion och i nacken.

• Hur påverkar smärtan barnets vardag? Intensitet och duration av enskilda smärtattacker, smärtfrekvens och hur smärtan påverkar dagens aktiviteter ger en förtydligad bild av barnets lidande, men är också av betydelse i sökandet efter etiologi.

• Omständigheter vid smärtdebut och vid enskilda smärtattacker och då särskilt betydelsen av olika faktorer som kost, infektioner, stress och trauma. Tål barnet all mat? Komjölk? Ilsken gastroenterit i samband med debut av återkommande buksmärtor kan orsaka sensitisering. Infektion/inflammation kan påverka smärtsystemet.

• Att konkret fråga om barnets stressreaktion är värdefullt. ”Vet du vad stress är?” Barnet över sju år kan ofta berätta om den. ”Hur är din stressreaktion? Får du ont eller får du inte ont då du blir stressad?”

Diagnostik

För diagnos av återkommande psykosomatiska smärtor krävs:

• Barnet har långvariga besvär. Man brukar kräva återkommande påtagligt ont i minst tre månader, minst en gång per månad.
• Organisk orsak utesluten.
• Minst sex av sju av följande definierade kriterier uppfyllda:               

Kriterier       

1. Debut av långdragen negativ stress vid tiden för debut av smärtorna.
2. Smärtor parallellt med långdragen negativ stress.
3. Bättre/besvärsfri parallellt med minskad/upphörd långdragen negativ stress.
4. Akut stress leder till akuta smärtor.
5. Flertalet tillfällen av smärtor relaterade till stress.
6. Barnet följt under längre tid.
7. Föräldrar/barn och behandlande läkare överens om diagnosen.

Då organisk orsak ej påvisats och sex av de sju av kriterierna är uppfyllda kan diagnosen ”Psykosomatisk orsak” ställas. Vid fem uppfyllda kriterier blir diagnosen ”Psykosomatisk?”.

Observera att negativ stress är en reaktion som omfattar stora delar av kroppen. Ofta har barnet med psykosomatisk smärta ont både i magen och i huvudet och då och då också i andra kroppsdelar. Det är vanligt med multipla symtom som illamående, aptitnedsättning och störning i tarmfunktion, men också andra symtom som till exempel sväljningssvårigheter och andningsbesvär förekommer.

Dysfunktionella mag-tarmbesvär vid återkommande ont i magen är vanligt (det som i litteraturen ofta kallas för ”funktionella”). Dessa symtom kan, förutom själva smärtan, vara: ont i samband med hunger och vid fylld mage efter måltid, illamående i samband med måltid, ändrade avföringsvanor med växlande lös, hård och normal avföring, besvär som brukar diagnosticeras som irritabel bowel syndrome (IBS).  Symtomen kan orsakas av negativ stress. Om deras orsak är oklar/okänd bör man fundera igenom möjligheten av organisk orsak ytterligare en gång.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken gentemot organisk orsak till återkommande smärta är många gånger svår. Symtomatologin vid organisk etiologi liknar ofta den vid icke organisk orsak. Utredningen behöver ske i ett växelspel mellan att söka organisk och icke organisk orsak vid upprepade besök.

Nya och inte sällan ändrade uppgifter i sjukhistorien framkommer vid återbesök då patient och föräldrar fått tid till eftertanke och större förtroende. Finner man inte stöd för psykosomatisk diagnos eller dysfunktionell orsak bör utredningen med frågeställning organisk genes intensifieras. Och tvärtom; om tydliga tecken på psykosomatisk genes framkommit kan man många gånger nöja sig med de prover man tagit.

Behandling

En tydlig psykosomatisk diagnos i förtroendefullt samspel med barn och familj har i sig en positiv effekt. Det stimulerar till eftertanke kring stressens orsaker och hur man ska kunna minska denna. Professionell hjälp med stresshantering och förståelse kan ske hos psykolog, till exempel via BUP. Sjukgymnast och olika former av alternativ medicin som yoga, massage, Tai Chi, och naprapati kan ge stöd till förbättrad smärthantering. 

En behandlingsmodell där psykologisk förståelse och stresshantering integreras med kroppsbehandling med förbättrad smärthantering har utvecklats för barn och ungdom med psykosomatisk smärta, så kallad psykosomabehandling. Metoden har i två studier visat sig vara framgångsrik och teoretiskt stöd finner man i Armita Golkar och medarbetares forskning om hur mänsklig kontakt kan minska stress via prefrontala cortex, hippocampus och amygdala.

Vid icke organisk smärta av funktionell eller okänd orsak rekommenderas KBT-behandling. 
Smärtcoping, smärtavledning och ett allmänt hälsobefrämjande liv är av vikt. Uppföljande besök är av stor värde för att följa fortsatt förlopp och ta ställning till ytterligare hjälp.

Farmakologisk behandling kan vara aktuell, se förslagsvis PM på Svensk Barnsmärtförenings hemsida.

Prognos

Barn med smärtproblematik kan bli vuxen med smärtproblematik. Man räknar med att cirka en tredjedel har kvar sin återkommande smärta i vuxen ålder. Det leder ofta till försämrad arbetsförmåga och kanske förtidspension. De negativa socioekonomiska aspekterna av återkommande smärta hos barn och ungdom är svåra att ange i konkreta siffror men är säkerligen högst betydande.

Komplikationer

Långvarig smärta leder i allmänhet till minskad livskvalitet, ofta till minskad aktivitet och skolfrånvaro, ibland till invaliditet. Långvarig negativ smärta kan orsaka depression (och tvärtom, långvarig depression leder ofta till smärta). Det finns ökad risk för suicid.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Allmänna råd om betydelsen av god kost, daglig motion, sömn och stimulerande dagliga aktiviteter är en väsentlig del av rådgivningen vid långvarig smärta.

Smärtan ska identifieras och förstås. Men när detta är gjort är avledning av värde.

Prefrontallobsaktivitet, som att bli upptagen av samtal, läsning, lekar och spel har smärthämmande effekter.

Vidare information

PM för farmakologisk behandling av långvarig smärta

ICD-10

R52.9

Referenser

1. Alfvén G, Olsson GL. Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas. Läkartidningen. 2008 Mar 5-11;105(10):723-5.
2. Alfven G, Ostberg V, Hjern A. Stressor, perceived stress and recurrent pain in Swedish schoolchildren. J Psychosom Res. 2008; 65(4): 381-7.
3. Alfvén G. Barn och Psykosomatik i teori och klinik. Norstedts Akademiska Förlag, Stockholm 2006.
4. Alfvén G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children. Diagnostic procedures and criteria for psychosomatic diagnoses. Acta Paediatr  2003; 92 (1): 43-49.
5. Holmberg. K Health complaints, bulling, and predictors of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in 10-years-olds in a Swedish community. Thesis. Uppsala: Uppsala University; 2009.
6. Reichling DB, Green PG, Levine JD 
 Pain. The fundamental unit of pain is the cell. Pain. 2013; 154 Suppl 1. doi: 10.1016/.
7. Alfven, G. and A. Lindstrom, A new method for the treatment of recurrent abdominal pain of prolonged negative stress origin. Acta Paediatr, 2007; 96(1): p. 76-81.
8. Golkar A, Haaker J,, Selbing I and Olsson A.Neural signals of vicarious extinction learning. Soc Cogn Affect Neurosci (2016) doi: 10.1093/scan/nsw068
9. Wicksell RK, Melin L, Lekander M, Gunnar L. Olsson GL. Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improved functioning and quality of life in longstanding pediatric pain – A randomized controlled trial. Pain. 2009¸141: 248–257