Adhd hos barn och unga

Basfakta

Definition

• Definitionen av adhd kommer från det amerikanska diagnossystemet DSM och står för Attention Deficit Hyperactivity Disorder.¹
• Det internationella ICD-diagnossystemet från WHO använder istället begreppet hyperaktivitetsstörning, vilket har en snävare definition än adhd.¹
• Tillståndet karakteriseras av bristande reglering av koncentration, uppmärksamhet, impulser och motorisk aktivitet vilket medför funktionsnedsättningar inom minst två olika vardagsområden som studier, arbete, sociala relationer, fritid och hemmiljö.¹
• Symtomen ska ha funnits före 12 års ålder.¹
• Adhd kan delas in i kombinerad form (ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet), huvudsakligen ouppmärksam form (kallas också add) eller huvudsakligen hyperaktiv/impulsiv form.²
• Diagnoskriterier enligt DSM-5 för adhd beskrivs i Riktlinje adhd. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP) 2016, sid 4–5.²

Förekomst

• Prevalensen adhd bland barn har uppskattas till 3–7 %^2-5
• Enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister expedierades adhd-läkemedel under år 2021 till cirka 4 % (5 % pojkar och 3 % flickor) av Sveriges befolkning i åldern 5–19 år. Förskrivningen av adhd-läkemdel har ökat kraftigt under de senaste 15 åren – år 2006 förskrevs 0,6 % adhd-läkemedel i samma grupp.⁶
• Könsfördelning av adhd enligt årsrapport 2019 från det svenska registret BUSA – behandlingsuppföljning av säkerställd adhd (täckningsgrad 9 %):⁷
  • Barn <18 år: 70 % pojkar och 30 % flickor
  • Vuxna: 48 % män och 52 % kvinnor

Etiologi och patogenes

• Ärftliga faktorer har stor betydelse.⁸
• Symtom och grad av funktionsnedsättning uppstår i förhållande till de krav som finns i miljön – i hemmet, skolan och arbetet.

Genetik

• En översiktsartikel (2019) på tvillingstudier visade en mycket hög ärftlighetsfaktor för adhd på 77–88 %⁸ och motsvarande observationer har gjorts i adoptionsstudier.⁹
• En stor del av ärftligheten är polygen, med många vanliga varianter som var och en har små effekter.⁸

Miljö

• En systematisk översikt (2020) över tvilling- och syskonstudier (för att justera för förväxlingsfaktorer inom familjen) kunde påvisa en association mellan adhd (både diagnos och symtomgrad) och låg födelsevikt, låg gestationsålder och låg familjeinkomst eller inkomstsänkning under barndomen:¹⁰
  • Resultaten i studien indikerar att adhd inte är associerat till om mamman under graviditeten tagit antidepressiva läkemedel, rökt, haft en infektion eller varit överviktig
  • Översikten fann motstridiga fynd beträffande association mellan adhd och alkoholanvändning under graviditet och föräldrars ålder

Patofysiologi

• Strukturella och funktionella hjärnavbildningsstudier har visat avvikelser vid adhd jämfört med hos kontroller; exempelvis försenad mognad av centrala nervsystemet och minskad aktivitet i hjärnområden kortikalt, subkortikalt och cerebellärt – områden som är involverade i reglering av uppmärksamhet, exekutiva funktioner, motorisk aktivitet, emotioner, motivation och belöning. Dessa bansystem innerveras av bland annat dopamin, noradrenalin och serotonin.^11-14
• Adhd-läkemedel ökar den dopaminerga och noradrenerga signaleringen.¹⁴

Samsjuklighet

• Samsjuklighet med tvångssyndrom, ångestsyndrom och depression är vanligt bland barn och unga med adhd.²

ICD-10

• F900 Aktivitet- och uppmärksamhetsstörning:
  • F90.0B Adhd
  • F90.0C Add

Diagnos

Diagnoskriterier

• Den diagnostiska bedömningen baseras på anamnesen med en grundlig utvecklingshistoria samt observation av beteendekarakteristika över tid och i olika situationer.
• Det finns inget enskilt diagnostiskt test för att påvisa adhd, men diverse tester kan vara viktiga komplement för att ställa diagnosen. Den slutliga diagnosen ställs efter en sammanvägd klinisk bedömning.
• Flickor med adhd kan presentera en mildare eller mindre utåtagerande symtombild än pojkar, och svårigheterna märks ofta först när kraven ökar i högre årskurser. Flickor har ofta besvär med ångest eller depressiva symtom innan deras adhd uppmärksammas.²

Differentialdiagnoser/samexisterande tillstånd

• Beteendesyndrom.
• Depression.
• Ångesttillstånd.
• Autism.
• Intellektuell funktionsnedsättning.
• Andra specifika utvecklingsstörningar, till exempel språkstörningar och inlärningssvårigheter, som sekundärt ger uppmärksamhets-/koncentrationsproblem och/eller hyperaktivitet.
• Tics-syndrom inklusive Tourettes syndrom.
• Personlighetssyndrom.
• Dysfynktionellt familjemönster och bristande omsorg.
• Substansbrukssyndrom.
• Bipolär sjukdom.
• Schizofreni.

Tillstånd som övervägande är "rena" differentialdiagnoser

• Uttalad allergi i barndomen.
• Syn- och hörselproblematik.
• Olika medicinska/neurologiska tillstånd, till exempel epilepsi, medfödda sjukdomar, och degenerativa tillstånd.
• Läkemedelsbiverkningar, till exempel av antiastmatika.
• Ämnesomsättningssjukdomar.
• Normalt, aktivt beteende.

Anamnes

• Barnläkare, skolläkare eller barnpsykiatriker kan göra en initial bedömning. Dessa kan i sin tur skicka remiss för utredning av adhd till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), ibland till barn- och ungdomsmedicin (BUM).

• Intervju med föräldrarna:
  • Specifika utvecklingsstörningar/läs-skrivsvårigheter/inlärningssvårigheter hos andra i familjen?
  • Barnets utvecklingshistoria
  • Aktuella diagnostiska symtom med tidpunkt för debut
  • Aktuell funktion i förhållande till andra
• Inhämtning av information från förskola/skola (gärna genom standardiserade formulär) och i samarbete med psykolog/pedagog i första linjens vård:
  • Beteende
  • Social funktion
  • Åldersadekvata färdigheter i förskola/skolprestationer
• Somatisk/neurologisk undersökning:
  • Blodstatus, ferritin, transferrin, TSH och transglutaminasantikroppar kan övervägas beroende på symtom och kliniska fynd
• Diagnosen är svår att ställa före 4 års ålder, men bör därefter ställas så tidigt som möjligt.

Kliniska fynd

Problem med uppmärksamhet/koncentration

• Problem med detaljer.
• Kan inte hålla kvar uppmärksamheten över tid.
• Hör inte vad som sägs.
• Följer inte instruktioner.
• Kan inte organisera/planera/ordna aktiviteter.
• Undviker uppmärksamhetskrävande uppgifter.
• Tappar ständigt bort saker som är nödvändiga för att genomföra uppgifter.
• Låter sig lätt distraheras av yttre stimuli.
• Är glömsk när det gäller dagliga aktiviteter.

Problem med hyperaktivitet

• Svårt att vara stilla med händer och fötter.
• Lämnar sin plats.
• Springer, klättrar omkring på opassande sätt.
• Problem med att vara still.
• Stor motorisk aktivitet som inte kan styras.

Problem med impulsivitet

• Svarar innan frågan är avslutad.
• Kan inte vänta på sin tur.
• Avbryter eller gnäller.
• Pratar för mycket utan känsla för situationen.

Andra förhållanden

• Tidig debut.
• Stabilitet över längre tid (föräldrarna säger att "barnet har varit så här så länge vi kan minnas").

Kompletterande undersökningar

• Kompletterande utredning och undersökningar kan behöva göras inför insättning av centralstimunlantia och atomoxetin:²
  • Ärftlighet för plötsliga dödsfall, arytmier eller hjärtsjukdom före 35 års ålder?
  • Medfött hjärtfel, svimningar, yrsel vid ansträngning, kramper?
  • Hjärtauskultation, blodtryck, puls, längd och vikt
  • Bedömning av interaktioner med läkemedel som kan behöva dosjusteras

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Höja funkstionsnivån och skapa förutsättningar för en tillfredsställande utveckling.

Behandlingen i korthet

• Stöd till och behandling av personer med adhd bör ha multimodal inriktning och bestå av en kombination av psykosociala och pedagogiska stödinsatser, kognitiva hjälpmedel och vid behov även läkemedelsbehandling.
• Stödet bör framför allt ges i barnets vardagsmiljöer till familj, förskola och skola. Stödinsatserna kan se olika ut och de behöver ges under lång tid och individualiseras efter den enskilda familjens behov. Föräldrar och barnet självt har rätt att vara delaktiga i planering och utformning av stödinsatserna.
• Läkemedelsbehandling kan vara ett bra komplement för många.⁵
• Om det samtidigt finns en måttlig till svår depression ska denna behandlas innan behandling av adhd påbörjas. Även ätstörning med undervikt, pågående trauma, psykos och mani ska behandlas först.²

Multimodalt stöd och behandling

• Följande insatser kan vara aktuella:¹⁵
  • Psykopedagogik i form av utbildning till föräldrar, barnet självt, förskole- och skolpersonal samt andra familjemedlemmar
  • Relevant informationsmaterial till barnet och dess familj
  • Föräldraträning efter behov
  • Kognitivt stöd och kognitiva hjälpmedel
  • Behandlingsinsatser till barnet eller ungdomen vid behov 
  • Behandling av tillkommande svårigheter
  • En fast vårdkontakt
  • En skriftlig vårdplan och uppföljning

Stöd i förskola och skola

• Det är viktigt att barnet i förskola och skola möter förståelse och får ett adekvat bemötande samt relevant stöd.
• Skolan har ansvar att erbjuda det stöd och den hjälp barnet behöver för att klara sin inlärning. Det kan innebära att barnet får extra tid till vissa uppgifter, får göra vissa saker i mindre grupp eller får en egen assistent som är med i skolan och ger extra stöd.

Socialt stöd

• Stöd från kommunens socialtjänst kan vara:
  • Förebyggande insatser
  • Insatser som underlättar vardagslivet
  • Insatser direkt till barnen
  • Insatser till barn som inte kan bo hemma

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling är en del i ett större stöd- och behandlingsprogram, där valet av insatser baseras på hur funktionsnedsättningen påverkar vardagen.
• Insättning av behandling är en uppgift för barnpsykiatrin, men kan följas upp av barnläkare i samarbete med barnpsykiater.
• För de flesta med adhd har kombinationsbehandling med läkemedel bättre effekt än enbart beteendebehandling och stödgrupper.^16-17

• Behandlingen pågår vanligen i flera år.
• Det finns fem godkända läkemedel för behandling av adhd i Sverige. Dessa är metylfenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin, atomoxetin samt guanfacin, varav dexamfetamin och guanfacin endast är godkända för behandling av barn och ungdomar (6–17 år).
• Metylfenidat är förstahandsval för barn och ungdomar.¹⁸
• Atomoxetin kan vara förstahandsval i utvalda fall, till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning.¹⁸
• Lisdexamfetamin, alternativt atomoxetin, är andrahandsval för barn och ungdomar, medan guanfacin rekommenderas i tredje hand.¹⁸

Centralstimulerande läkemedel

Icke centralstimulerande läkemedel

Annan behandling

Kognitiv träning och beteendeterapi

• Vid sammanvägning av metaanalyser fann man endast begränsat stöd för värdet av kognitiv träning av barn med ADHD, förutom när det gäller träning av minnesfunktioner, där resultaten var bättre.³⁵
• En Cochranerapport (2018) konkluderade att det för vuxna med adhd finns evidens av låg kvalitet för att KBT på kort sikt kan minska kärnsymtom vid adhd samt  förbättra vanliga sekundära störningar som depression och ångest:³⁶
  • Kan eventuell prövas för äldre tonåringar²
  • De flesta program är kompetensbaserade och fokuserar på organisations- och tidshanteringsförmåga, känsloreglering, problemlösningsförmåga, social kompetens och strategier för att förbättra uppmärksamhet och impulsivitetshantering⁵

Sömnproblem

• Barn och ungdomar med adhd har ofta sömnproblem som insomningssvårigheter och dygnsrytmstörningar.
• Sömndiagnostik och behandling av eventuella sömnproblem är en väsentlig del av omhändertagandet av patienter med adhd.
• Behandling av sömnproblem vid adhd hos barn:²³
  • Sömnhygien kan vara särskilt viktigt vid adhd
  • Annan icke-farmakologisk behandling, exempelvis tyngdtäcke
  • Läkemedelsbehandling av adhd, exempelvis centralstimulantia kan påverka sömnmönstret och ibland krävs dosjustering för att komma till rätta med sömnsvårigheter
  • Vid sömnsvårigheter bör samsjuklighet, exempelvis depression eller ångesttillstånd övervägas
  • Ibland behövs läkemedelsbehandling för sömnen:
    • Melatonin är godkänt för behandling av insomni hos barn med adhd i åldern 6–17 år
    • Atomoxetin har ibland en gynnsam effekt på sömnen och byte till atomoxetin kan övervägas om patienten behandlas med centralstimulantia

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hyperaktivitet och impulsivitet är mest synlig bland de yngsta barnen. Uttalad hyperaktivitet hos förskolebarn är en riskfaktor för uttalade svårigheter senare.
• Adhd-symtom kan ge svårigheter i skolåldern då det är krav på att sitta stilla, planera och genomföra uppgifter och anpassa aktiviteten efter andra. 
• Oro och beteeendesvårigheter kan leda till nedsatt inlärning och underprestation i skolan.
• Beteendestörningar kan leda till att barn med adhd får problem med relationer till andra barn och att de blir ensamma.
• Hyperaktiviteten blir ofta mindre uttalad under ungdomsåren, men problem med koncentration och organisering av arbetet kan leda till problem med skolarbetet. 

Komplikationer

• En omfattande prospektiv, longitudinell tvillingstudie påvisade att barn med adhd över tid utvecklar en dålig självbild/självtillit.³⁷
• En långtidsuppföljning av barn (6–12 år) med adhd visade i vuxen ålder ökad risk för ogynnsamma yrkesmässiga, ekonomiska och sociala förhållanden, antisocialt personlighetssyndrom, missbruk, inläggning för psykisk sjukdom, fängelsevistelse samt högre dödlighet.³⁸
• Ökad dödlighet tycks främst bero på olyckor och är kopplat till beteendesyndrom och drogmissbruk.³⁹
• Autoimmuna sjukdomar, fetma och fysisk multimorbiditet är vanligare bland personer med adhd.^40-42

Prognos

• I vuxen ålder avtar symtomen hos en del med adhd, men många har fortsatta funktionssvårigheter i vuxen ålder.⁵
• Med tiden minskar hyperaktiviteten och impulsiviteten hos många, medan koncentrationssvårigheterna minskar i lägre grad.
• En del lär sig med tiden leva med och hantera sina adhd-symtom och hitta
  kompensatoriska strategier, men det finns också de som har kvar stora svårigheter som inverkar negativt på deras vardagsliv, relationer och arbete.

Uppföljning

Regelbundna kontroller krävs

• Hos specialist hos barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), ibland till barn- och ungdomsmedicin (BUM).

Vad bör kontrolleras?

• Adhd-symtom.
• Skolprestationer.
• Övrig känslo- och beteendemässig utveckling.
• Förhållande till jämnåriga/social utveckling/fritid.
• Förhållande till andra i familjen.
• Hos barn/ungdom som står på långvarig medicinering:
  • Kontroll av längd, vikt, puls och blodtryck ungefär en gång per år/halvår beroende på åldern

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Adhd

Animationer

• Adhd

Patientorganisation

• Riksförbundet Attention