Akut bronkiolit

Basfakta

Definition

• Virusinfektion hos spädbarn och småbarn (under två år) i de små bronkerna och bronkiolerna som kan blockeras med exsudat.¹
• Feber, väsande hosta, rosslande ljud vid inandning och/eller pipande ljud vid utandning.
• Tillståndet orsakas i de flesta fall (70 %) av Humant respiratoriskt syncytialvirus (RSV, RS-virus),² eventuellt humant metapneumovirus (hMPV) som är besläktat med RSV, eller parainfluensavirus typ 3.³

Förekomst

• Drabbar spädbarn och småbarn, men är vanligast före ett års ålder.
• Kan också drabba vuxna, speciellt vid hög ålder eller vid nedsatt immunförsvar.⁴

RS-virusinfektioner

• Prevalens:
  • Nästan alla barn har genomgått infektionen före två års ålder^5,6
  • I en dansk studie i primärvården av barn under två år, som hade luftvägssymtom och feber på vintern, var 26 % RSV-positiva⁷
• Säsongsberoende:
  • Kan förekomma epidemiskt på vintern eller under regnperioden i varmare länder⁵
• Komplikationer:
  • I USA får cirka 21 % av alla barn en infektion i de nedre luftvägarna
  • 6–10 av 1 000 behöver läggas in på sjukhus för bronkiolit
  • För barn under sex månader är besöksfrekvensen på akutavdelning för bronkiolit 55 av 1 000 barn per år i USA ⁷

Metapneumovirus

• Nytt virus som identifierades första gången 2001. Klassificeras som paramyxovirus och liknar RS-virus och parainfluensavirus.⁸
• Epidemisk förekomst under vinterhalvåret.
• Man har funnit att det kan orsaka bronkiolit och möljigen något oftare pneumoni jämfört med RS-virus.

Etiologi och patogenes

• I 70 % av fallen är orsaken respiratoriskt syncytialvirus, RSV, som är ett RNA-virus. Men metapneumovirus kan också orsaka infektioner:
  • I de övriga fallen handlar det i princip om parainfluensavirus typ 3, någon gång även kombinationer av ovanstående virus
• RSV-infektioner har ett brett kliniskt spektrum från förkylning hos stora barn och vuxna till allvarlig respirationsinsufficiens och dödsfall hos barn under två år.⁹
• Primärinfektion ger inte fullständig immunitet och återinfektion är möjlig.⁷

Smitta

• Direktkontakt med smittförande ämne som snor och slem.
• Droppinfektion
• Aerosolsmitta (ultrafina partiklar) är också sannolikt.¹⁰
  • RSV aerosoler kan stanna i luften längre än stora droppar
• Mest smittsam i ett tidigt skede, men risken för smittspridning är upp till en till två veckor efter symtomdebut.

 Patofysiologi

• RSV-infektion leder till förlust av epiteliala cilier och ansamling av slem i luftvägarna.
• I luftvägarna ansamlas det ofta avstötta epitelceller, polymorfonukleära celler och lymfocyter och runt luftvägarna förekommer ofta cellulära infiltrat och ödem, men det är mycket ovanligt med alveolär infiltration med inflammatoriska celler.
• Dessa ansamlingar är huvudförklaringen till luftvägsobstruktionen.
• Mer eller mindre fullständig obstruktion av några luftvägar leder till lokaliserade atelektaser i vissa områden i lungorna och överdistention av andra områden. Dessa syns på röntgen.
• Sådan obstruktion svarar dåligt på bronkdilatation.³
• Obalansen i ventilation och perfusion leder till hypoxemi som i allmänhet lindras med tillförsel av syre.³

Predisponerande faktorer

• Följande riskfaktorer för allvarliga RSV-infektioner är kända:
  • Ålder under tre månader
  • Prematuritet
  • Medfödda hjärt-lungbesvär
  • Nedsatt immunförsvar
  • Rökning i hemmet

ICD-10

• J21 Akut bronkiolit (katarr i de små luftvägarna)
• J21.0 Akut bronkiolit orsakad av respiratoriskt syncytialvirus
• J21.8 Akut bronkiolit orsakad av andra specificerade organismer
• J21.9 Akut bronkiolit, ospecificerad
• J22 Icke specificerad akut infektion i nedre luftvägarna

ICD-10 Primärvård

• J22-P Akut infektion i nedre luftvägarna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Bronkiolit är en klinisk diagnos baserad på typisk anamnes och kliniska fynd.
• Takypné.
• PCR av nasofaryngealt sekret kan påvisa agens:
  • Inte aktuellt i primärvården

Differentialdiagnoser

• Akut bronkit
• Astma
• Akut astma
• Krupp
• Främmande kropp i bronkerna
• Lunginflammation

Anamnes

• Infektionen börjar med lindriga till måttliga förkylningssymtom som nästäppa, lätt feber och produktiv hosta.
• Dessa symtom kan pågå i flera veckor och sedan gå över, särskilt bland dem som har haft RSV-infektion förut.
• Förstagångsinsjuknande hos spädbarn kan ge en allvarlig och långdragen nedre luftvägsinfektion, dock med låg mortalitet. 1 - 2 % av spädbarn behöver sjukhusvård. Allvarliga fall ses även bland immunsupprimerade och äldre individer.
• Hos småbarn:
  • Kan hostan bli kraftigare med ett klart, segt, tråddragande slem och det kan tillkomma takypné, väsande andning och i värsta fall cyanos
  • Påverkat allmäntillstånd
  • Dyspné, oftast tydligt förlängd utandning, användning av accessoriska muskler, interkostala indragningar
  • Sätter ofta in snabbt
• Även om ett barn har haft RSV-infektion är det möjligt att det får en ny infektion senare.

Kliniska fynd

• Sjukdomsbilden varierar från förkylning till obstruktiva andningsbesvär (bronkiolit) och pneumonit.⁶
• Takypné.
• Barnet behöver inte ha feber men är ofta tydligt medtaget.
• Titta efter indragningar:
  • Endast jugulära och subkostala indikerar lindrigare andningsbesvär
  • Interkostala indikerar ökade andningsbesvär
• Auskultation – rosslande ljud vid inandning och/eller pipande ljud vid utandning.
• Dehydrering kan förekomma till följd av kräkningar och minskat vätskeintag.

Vid förvärring av tillståndet:

• Tilltagande smärtor uppträder vid interkostala indragningar.
• Ytterligare utmattning gör andningen ytligare och ineffektiv och leder till respiratorisk acidos.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga blodprover har positivt prediktivt värde inom primärvården.
• Mikrobiologi:
  • Eventuellt sekretprov/aspirat från näsan som skickas in till mikrobiologiskt laboratorium för påvisning av RS-virus. Aspirat har högre känslighet än prover som är tagna med nässvabb
  • Rutinmässig undersökning av RS-virus är inte indicerat eftersom påvisning av RSV i sig själv varken berättigar till inläggning på sjukhus eller behandling med antibiotika eller bronkolytika

Andra undersökningar på sjukhus

• Virusdiagnostik?
  • Eventuellt genom påvisning av virusantigener med immunologiska metoder som PCR
• Thoraxröntgen:
  • Rekommenderas inte för rutinmässigt bruk eftersom diagnosen kan ställas kliniskt,¹¹ aktuellt vid misstanke om komplikation
  • Visar sig i vanliga fall som hyperinflation av lungorna, nedpressad diafragma och utskjutande utbuktningar av hilum
  • Infiltrat kan förekomma som en följd av atelektas, men även från RSV-pneumoni som förhållandevis ofta är relaterat till RSV-bronkiolit
• Blodgaser på sjukhus kan indikera lungsvikt i form av låg syrgasmättnad (<93 %).

När remittera?

• I allmänhet bör tröskeln vara låg för utvärdering på sjukhus, huvudproblemet är ofta att barnen blir trötta av det extra andningsarbetet.
• Indikationer är uttalad luftvägsobstruktion, cyanos, apnétillbud, utmattning och dehydrering.¹²
• Patienter med hjärtbesvär, nedsatt immunförsvar, bronkopulmonär dysplasi eller övrig lungfunktionsnedsättning bör läggas in tidigt på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra hypoxi.
• Förbättra lungfunktionen.

Behandlingen i korthet

• Huvudbehandlingen är basal omvårdnad, säkring av vätskebalans och nutrition, samt syrgastillförsel vid behov.¹³
• Glöm inte näsdroppar, i första hand koksaltlösning, till de minsta barnen. Allt som underlättar andningsarbetet är bra.
• Inhalationer av isoton natriumkloridlösning för sekretmobilisering är en etablerad behandling sedan många år.¹⁴
• Bevisläget är i nuläget oklart för användning av hyperton (3–5 %) natriumkloridlösning, då randomiserade studier givit varierande resultat, men användningen är sannolikt inte skadlig.¹⁴
• Rutinmässig behandling med antibiotika, bronkodilaterare eller adrenalin rekommenderas inte.¹⁴
• Kortikosteroider, antikolinergika, montelukast och deoxyribonukleas
  har i studier visats sakna effekt och rekommenderas inte.¹⁴
• Det finns ingen dokumentation som ger entydiga rekommendationer för behandling av tillståndet.¹

Läkemedelsbehandling¹⁴

• Koksaltlösning eller "vanliga näsdroppar" till de minsta barnen för att underlätta andningsarbetet.
• Inhalation av isoton natriumkloridlösning (0,9 %):¹⁵
  • Hat troligtvis en positiv effekt på tillståndet
  • Bör inte användas som rutin vid måttligt svår bronkiolit då det troligen inte har någon kliniskt signifikant effekt
  • Kan övervägas i svåra fall, men gynnsam effekt är inte fastställd
  • Inhalationstid och frekvens varierar och bästa praxis är inte fastställd
• Hypoxi med saturation < 90 % ska undvikas.
  
  • För barn med medfödda hjärtfel eller pulmonell hypertension behövs individuell bedömning av lämplig saturationsnivå.
  • Syrgasbehandling kan
    bli aktuell även vid måttligt sänkt saturation för att minska
    andningsarbetet
• Vid hotande respiratorisk insufficiens (med exempelvis trötthet, stigande puls, apnéer) trots adekvata åtgärder, bör mer intensivt andningsunderstöd med uppvärmd och befuktad gasblandning via högflödesgrimma, CPAP, eller mekanisk övertrycksventilation med eller utan intubation användas.
• Rutinmässig behandling med antibiotika, bronkodilaterare eller adrenalin rekommenderas inte.
• Kortikosteroider, antikolinergika, montelukast och deoxyribonukleas
  har i studier visats sakna effekt och rekommenderas inte.

Under transport

• Syrgastillförsel kan vara nödvändig.

På sjukhus

• Man kan ge extra syrgas, inhalation av isoton koksaltlösning, mat via sond om barnet inte orkar äta, intravenös tillförsel av vätska vid behov

Annan behandling¹⁴

• Antiviral behandling till immunsupprimerade:
  • Allvarlighetsgraden av RSV-infektion hos immundefekta varierar
    med graden av immunsuppression
  • Riskerna för svår, nedre luftvägsinfektion är störst hos allogent stamcells- transplanterade, och främst hos dem med lågt antal lymfocyter
  • Effektiviteten av oralt eller intravenöst tillfört ribavirin mot RSV-infektion har inte utvärderats i kontrollerade behandlingsstudier, och dessa berednings- former av ribavirin är inte heller godkända för behandling av RSV
  • Biverkningsprofilen för ribavirin är gynnsam men risken för hemolys bör beaktas.

Förebyggande åtgärder

Allmänprofylaktiska åtgärder:

• Allmänprofylaktiska åtgärder för det späda barnet i familjen:
  • Informera föräldrar om allmän infektionsprofylax inför hemgång från neonatalavdelning och BB samt på BVC. 
  • Ge barnet en rökfri miljö.
  • Sträva efter bröstmjölksuppfödning.
  • Noggrann handhygien – särskilt vid egna eller syskons symtom på luftvägsinfektion.
  • Undvik under vintersäsongen, så långt möjligt, nära kontakt mellan de yngsta spädbarnen och småbarn som vistas i större barngrupper.
  • Förskola/dagmamma:
    • RS-virus är mycket smittsamt. De andra barnen är antagligen redan smittade när viruset påvisas och barnet kan gå till förskolan/ dagmamman när barnet är feberfritt. Ett annat argument för detta är att RS-virusets förlopp hos vuxna och större barn ofta manifesterar sig som en lindrig förkylning som inte innebär att man håller sig hemma

Allmänprofylaktiska åtgärder på sjukhus

• God följsamhet till basala hygienrutiner.
• Begränsa kontakten mellan nyfödda och förkylda personer.
• Besöksrestriktioner på avdelning där spädbarn vårdas under RSV-säsong
• När enskilt rum inte är tillgängligt kan kohortvård på sjukhus vara ett sätt att förhindra smittspridning av RSV.
• Strikt efterlevnad av riktlinjerna för infektionsförebyggande åtgärder.

Specifik profylax med palivizumab

• Palivizumab:
  • Ett immunglobulin IgG-1 som har visat sig minska antalet fall av RSV-infektioner, sjukhusvistelser och behov av intensivvård hos högriskbarn¹⁶
• Rekommenderas till barn med hjärtsjukdom under RSV-säsong i nedanstående fall:¹⁷
  • Barn med shunthjärtfel fram till operation, vanligtvis före sex månaders ålder, om samtidig signifikant kromosomavvikelse (exempelvis Downs syndrom) och/eller svår hjärtsvikt föreligger trots optimerad behandling
  • Barn under tolv månader med:
    • Enkammarhjärta
    • Hjärtfel och samtidig lungsjukdom
    • Uttalad pulmonell hypertension (över 70 % av systemtryck)
    • Kardiomyopati med mycket svår hjärtsvikt (transplantationsfall)
• Övriga barn med hjärtfel och barn som genomgått totalkorrigerande hjärtkirurgi bedöms inte ha ökad risk för svår RSV-infektion och rekommenderas inte specifik profylax. När indikation för profylax föreligger ges palivizumab intramuskulärt i dosen 15 mg/kg en gång per månad maximalt fem gånger. Profylax påbörjas när verifierad infektion påvisats i området och avslutas när risk för svår RSV-infektion inte längre föreligger. Ovanstående rekommendation har förankrats i Svenska Barnläkareföreningens sektioner för barnkardiologi och neonatologi.¹⁷
• Läkemedlet ska förskrivas av pediatriker på sjukhus.
• En Cochranerapport (2021) konkluderar att behandlingen minskar antal RSV-infektioner och leder till minskad sjukhusinläggning, men ingen säker minskning av mortalitet.¹⁸

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Bronkiolit är i många fall en lindrig infektion i de nedre luftvägarna, i vissa fall blir barn något mer medtagna och i sällsynta fall blir infektionen allvarlig.
• Sekretstagnation, ödembildning och nekroser i slemhinnorna leder till tilltagande obstruktion av de små luftvägarna.
• Förändringarna sträcker sig ända ut i de minsta förgreningarna av bronkialträdet (bronkiolerna).
• De flesta blir bättre (inom loppet av fem till sju dagar från insjuknande) utan följdsjukdomar.

Komplikationer

• Atelektas är en vanlig komplikation och vissa barn kan utveckla bronkopneumoni med påvisbara peribronkiala, perihilära röntgenologiska förtätningar.
• De minsta spädbarnen (sex veckor till tre månader) får lätt apnétendens.
• Akut bronkiolit i spädbarnsåldern är relaterat till förhöjd risk för att få astma senare i livet.

Prognos

• Mortalitetstalen ligger under 1 % vid adekvat medicinsk behandling hos barn utan riskfaktorer.
• Barn med medfödd hjärtsjukdom, kronisk lungsjukdom, för tidigt födda barn, barn som är yngre än sex veckor, barn med immunsvikt har ökad sjuklighet och dödlighet.
• Vissa barn får tendens till astma efter alllvarlig RSV-infektion. Det finns dock inget säkert samband mellan RSV-infektion och astma och atopi senare i livet.¹²
• Även om återinfektion senare i livet är vanligt, kommer barnets första infektion vanligtvis vara den allvarligaste.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om akut bronkiolit

Animation

• Bronkit

Uppföljning

Plan

• Ingen särskild uppföljning krävs.