Ångestsjukdomar hos barn och unga

Basfakta

Definition

• Ångesttillstånd hos barn och unga omfattar nedanstående diagnoser i ICD-10 och DSM-5:^1-2
  • Separationsångest
  • Social ångest
  • Selektiv mutism
  • Generaliserat ångestsyndrom
  • Paniksyndrom
  • Agorafobi
  • Specifik fobi
  • Tvångssyndrom, se egen text Tvångssyndrom hos barn och unga
• Ångest är dessutom ett mycket ospecifikt symtom, som kan förekomma vid en del andra tillstånd, till exempel:
  • F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress
  • F94 Störningar av social funktion med debut särskilt under barndom och ungdomstid
  • Notera att ångest kan föreligga vid till exempel autismspektrumtillstånd i oförutsägbara situationer eller vid adhd, då patienten inte kan hantera informationsflödet

Förekomst

• Ångestsjukdom är ett av de vanligaste barn- och ungdomspsykiatriska tillstånden.³
• 10–20 % beräknas ha uppfyllt kriterierna för ett ångestsyndrom under sina första 18 år:^2,4
  • Separationsångest:
    • Årsprevalens bland barn är 4 % och bland tonåringar 1,6 %
  • Social ångest:
    • Årsprevalens är 2–7 %
  • Selektiv mutism:
    • Prevalens 0,03–1 %
    • Vanligare hos mindre barn än bland tonåringar och vuxna
  • Generaliserat ångestsyndrom:
    • Årsprevalens är 0,4–3,6 %
  • Paniksyndrom:
    • Årsprevalens bland barn är 0,4 % och bland tonåringar 2–3 %
  • Agorafobi:
    • Årsprevalens bland tonåringar är 0,4–3,6 %
  • Specifik fobi:
    • Prevalensen bland barn är 5 % och bland tonåringar 16 %

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell:
  • Konstitutionella faktorer, uppväxtmiljö och livserfarenheter samverkar^4-5
• Det finns stöd för att följande bakgrundsfaktorer bidrar:
  • Genetiska faktorer
  • Temperament
  • Föräldrarnas beteende
  • Särskilda livserfarenheter
  • Kognitiva copingsstrategier
  • Familjens sociala anpassning och stresshanteringsmönster

Predisponerande faktorer

• Depression eller ångestsjukdom hos föräldrarna, både som ärftlig och miljömässig faktor.

ICD-10

Diagnosgrupper som kan användas oberoende av ålder

• F40 Fobiska syndrom till exempel social fobi, paniksyndrom med agorafobi och specifik fobi
• F41 Andra ångestsyndrom, exempelvis panikångestsyndrom med agorafobi

Specifika barn- och ungdomsdiagnoser, till exempel separationsångestsyndrom

• F92 Blandade störningar av beteende och känsloliv
• F93 Emotionella störningar med debut särskilt under barndomen

ICD-10 Primärvård

• F40- Fobiskt syndrom
• F419P Annat ångesttillstånd
• F411 Generaliserat ångestsyndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Ångestsjukdomar hos barn och unga ter sig lite olika i olika åldrar och har ofta inslag av depressiva symtom. 

Separationsångest

• Ovanligt stor rädsla för att skiljas från en anknytningsperson och/eller separationsrädsla, som varar längre än den vanliga åldersperioden för sådana reaktioner.
• Symtomen kan debutera fram till 18-årsåldern, men har ofta tidig debut, det vill säga har uppstått före sexårsåldern.
• Barnet visar orealistisk oro över separation från en viktig anknytningsperson, försöker förhindra det och försöker genast återupprätta kontakten.
• Kan åtföljas av somatiska symtom och problematisk skolfrånvaro.

Social ångest²

• Överdriven ängslan för vad andra tänker och tycker om vad man gör, presterar eller hur man ser ut.
• Leder till undvikande av olika sociala situationer exempelvis skola, tala eller hålla redovisningar inför klassen, aktiviteter och kompisar.

Selektiv mutism²

• Kännetecknas av att inte tala i vissa sociala sammanhang.
• Det är vanligt att barnet inte talar i skolan men talar obehindrat i trygga miljöer som hemmet. 

Generaliserat ångestsyndrom

• Överdriven ängslan som hämmar barnets beteende och funktion i de flesta situationer.
• Ofta ackompanjerat av somatiska symtom, till exempel huvudvärk, magont och svårigheter att slappna av och somna.
• Typiskt är dessutom:
  • Oro inför kommande uppgifter och händelser
  • Koncentrationsproblem
• Symtomen bör förekomma de flesta av veckans dagar under en period på flera veckor innan diagnosen ställs.

Paniksyndrom

• Panikattacker i kombination med ihållande oro för att få nya panikattacker eller betydande och maladaptiv beteendeförändring på grund av panikattackerna.
• Panikattackerna karakteriseras av plötsligt insättande kraftig ångest, utan uppenbar utlösande orsak och med autonoma reaktioner som hjärtklappning, svettningar, darrighet, muntorrhet, svårigheter att andas, ofta med en rädsla för att dö.
• Förekommer sällan före puberteten.

Agorafobi²

• Uttalad rädsla eller ångest inför att vara i vissa situationer som att åka buss, vistas på öppna platser, vara i folksamlingar, gå i affärer eller på biograf, stå i kö, eller vara utanför hemmet.
• Barnet undviker eller fruktar situationerna på grund av tankar på att det skulle vara svårt att ta sig därifrån eller att det inte skulle gå att få hjälp vid genanta situationer eller panikattacker.

Specifika fobier

• Intensiv ångest för särskilda föremål eller situationer, som leder till förväntansångest och undvikande beteende.
• Skolfobi hör inte till de specifika fobierna och kan ha flera samverkande orsaker. Ofta ses separationsångest hos de yngsta (men kan även förekomma hos äldre) och andra ångestsyndrom som social fobi, generaliserad ångest och inte minst depression hos ungdomar.
• "Skolfobi" är ingen egen diagnos, och bör hellre kallas skolvägran eller problematisk skolfrånvaro. Karakteriseras av:
  • Intensiv motvilja mot att gå till skolan
  • Somatiska symtom är vanliga
• Det kan finnas flera orsaker:
  • Mobbning och verklig anledning till rädsla för skolmiljön eller vägen till skolan bör utredas
  • Separationsångest, särskilt hos de yngsta (7–8 års ålder)
  • Depression, social fobi och generaliserad ångest särskilt hos ungdomar

Differentialdiagnoser

• Depression – ofta komorbid med ångestsjukdom.
• Tvångssyndrom – ofta komorbid med ångestsjukdom.
• Adhd.
• Beteendesyndrom med hög skolfrånvaro.
• Psykotiskt tillstånd.

Anamnes

Utredning (delar av denna hanteras av specialist i barn- och ungdomspsykiatri)

• Utförlig anamnes, helst från flera informationskällor:
  • Debut
  • Utlösande faktorer
  • I vilka situationer uppstår symtomen
  • Inverkan på vardagen
• Anamnes.
• Familjehistoria – förekomst av ångest, depression eller tvångssymtom.
• Individuell undersökning:
  • Samtal med barnet eller den unga vid ålder >7 år
  • Beteendeobservation vid ålder <7 år
  • Tecken på ångest – se Kliniska fynd nedan
• Frågeformulär och intervjuer– främst för att användas i specialistvård:²
  • SCARED-R (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised) eller SCAS (Spence Children's Anxiety Scale):
    • Självskattningsinstrument med separata formulär för barn och föräldrar
    • Kan användas som screening och stöd för diagnostik samt för att utvärdera och följa behandlingseffekt
  • Funktionsskattning med CGAS
  • Semistrukturerad diagnostisk intervju med barnet och deras föräldrar och/eller närstående med hjälp av riktade diagnostiska frågor från K-SADS (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) supplement för ångeststörningar eller MINI-KID (MINI Internationell Neuropsykiatrisk Intervju För barn och ungdomar).
  • Det kan vara av stort värde för utredning och bedömning att få barnets symtom och funktion beskrivna av flera personer som kommer i kontakt med barnet:
    • Båda föräldrarna kan behöva intervjuas
    • Om tillåtelse från barn/föräldrar kan förskolepersonal, lärare och andra närstående kontaktas
• Neurokognitiv utredning kan övervägas:²
  • Barn och ungdomar med funktionsnedsättning kan få ångestsymtom om de utsätts för överkrav från omgivning eller skola

Typiska drag³

• Hos de flesta börjar problemet gradvis, men fobier och panikanfall kan uppstå plötsligt.
• Utlösande faktorer för plötsligt uppkommen skolvägran kan vara sjukdom, dödsfall i familjen, vänner som flyttat, byte av skola.
• Somatiska symtom:
  • Huvudvärk och magont är vanligt
• Sömnbesvär är vanliga vid ångestsyndrom.

Kliniska fynd

• Klängigt beteende hos små barn.
• Social osäkerhet.
• Undvikande beteende, eventuellt skolvägran.
• Orealistisk ängslan/oro.
• Muskelspänningar.
• Autonom hyperaktivitet, eventuellt ångestanfall med hjärtklappning, svettningar, darrighet och svårigheter att andas.
• Eventuellt intensiv motvilja mot att exponeras för särskilda föremål eller situationer.

Särskilt hos ungdomar

• Oro/ängslan kring det egna utseendet.
• Fritt flytande ångest med osäkerhet kring den egna identiteten och egna förmågor.
• Rädsla att inte kunna hantera vanliga sociala situationer.
• Skamkänslor över symtomen.

Somatisk undersökning

• Eventuella kompletteringar för utredning av primärt, somatiskt tillstånd.

När remittera?

• Invalidiserande besvär som hindrar barnets och familjens funktion i skola eller på fritiden, och där rådgivning inte leder till förbättring.
• Omfattande familjeproblematik med utveckling av negativa samspelsmönster.

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Minska eller avlägsna aktuella symtom.
• Förhindra utveckling till bestående ångestsjukdom.
• Främja barnets normalutveckling på andra områden, vilket kommer att ge barnet erfarenheter som hjälper det att hantera sin ångest och kan förhindra att den blir bestående.

Behandlingen i korthet

• Olika former av ångest/rädsla kan vara övergående drag hos barn – och kräver då ingen behandling. I dessa fall uppfyller inte barnet kriterierna för någon specifik ångestsjukdom.¹
• När ångest/rädsla uppstår med större styrka eller längre varaktighet än vanligt behöver barnet och familjen hjälp:
  • Barnets sjukdom kan medföra betydande stress för hela familjen
  • Ängsliga barn blir ofta beroende och krävande och delvis styrande gentemot sin omgivning
  • Föräldrar kan reagera med skuldkänslor, ångest, sorg, hjälplöshet, ilska eller uppgivenhet
  • De behöver tid, omsorg, engagemang och inte minst stöd från andra runt omkring
• Kognitiv beteendeterapi, SSRI eller en kombination av båda är effektivt i behandlingen av ångesttillstånd hos barn och unga.^2,6-8

Aktuella behandlingsformer

Psykopedagogisk behandling⁹

• Psykopedagogisk behandling i form av samtal med fokus på ångestsyndrom är en familjebaserad behandling riktad till både barnet eller ungdomen och föräldrarna.
• Behandlingen har huvudsakligen fokus på tre moment:
  1. Psykopedagogik som leder till att familjen själv kan bidra till självläkande processer genom att öka förståelsen för hur ångesten bibehålls och förstärks i vardagen och hur det kan motverkas.
  2. Identifiera stressande och ångestskapande moment i skola, bland kamrater, i familjen och i omgivningen.
  3. Mobilisera familjen till förändring av de problem och svårigheter som identifierats och etablera goda rutiner för sömn, vardagsaktiviteter och skola.
• Arbetet behöver ske strukturerat och problemlösande där föräldrarna utgör ett viktigt stöd. Målet är att barnet ska våga utmana sig i små steg utan att ta till säkerhetsbeteenden. Det är också viktigt med en kontakt med skolan samt en aktiv uppföljning av förändringsarbetets karaktär och resultat.
• För många barn och ungdomar kan det vara tillräckligt med psykopedagogiska samtal med inriktning på ångestsyndrom som enda behandling. För barn och ungdomar som inte svarar på behandlingen inom 4 veckor kan det dock vara aktuellt att kombinera eller ersätta åtgärden med någon annan sjukdomsspecifik behandling.

Kognitiv beteendeterapi

• Enligt en Cochranerapport (2020) har KBT dokumenterad effekt vid ångestsyndrom hos barn och unga jämfört med ingen behandling:¹⁰
  • Det är oklar om KBT är bättre än annan aktiv behandling
  • Långtidseffekterna är otillräckligt studerade
• Det har utarbetats särskilda program som till exempel "Cool Kids" eller "Coping Cat" vilka har dokumenterad effekt^6,10
• Cirka två tredjedelar av barn och ungdomar, mellan 12 och 18 år, med ångestproblem förbättras av KBT. Effekten tycks kunna förstärkas genom samtidig medicinering med antidepressiva läkemedel.¹¹

Specifika fobier

• Vid specifika fobier har planlagd exponeringsträning effekt.¹²

Läkemedelsbehandling

• Aktuellt när barnet är starkt invalidiserat av sina symtom och sällan hos förskolebarn.
• Ska bara ges efter det att KBT prövats och då i kombination med andra åtgärder.¹
• Dokumentationen för läkemedelsanvändning till äldre barn och ungdomar är god, medan data för förskolebarn saknas.
• Bör förbehållas specialist i barn- och ungdomspsykiatri.
• I första hand rekommenderas sertralin, alternativt fluvoxamin.
• För läkemedelsbehandling hänvisas till Riktlinje ångest och tvångssyndrom. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri, SFBUP 2018, där figur 1. Läkemedelshierarki vid behandling av ångest och tvångssyndrom (s 24)  samt Tabell 1. Läkemedel för ångest och tvångssyndrom med dosrekommendationer (s 27) ger en överblick.²

Annan behandling

• Vid samspelsproblem i familjen – familjeterapi.
• Om annan psykopatologi komplicerar tillståndet, till exempel adhd eller autismspektrumtillstånd, bör det tillståndet behandlas först.
• Barn och ungdomar med ångest kan ha viss nytta av motion, men för få studier av god kvalitet har gjorts för att några säkra slutsatser ska kunna dras.¹³

Sömnproblem

• Kunskapsläget är bristfälligt vad gäller behandling av sömnstörning hos barn med ångestsyndrom.
• Behandling av sömnstörningar hos barn vid ångestsyndrom:¹⁴
  • Sömnhygien och KBT riktad mot bakomliggande tillstånd och sömnproblem
  • Om KBT-inriktade interventioner ger otillräcklig effekt kan sertralin eller fluvoxamin övervägas som behandling av ångest, vilket kan ha effekt på sömnstörningen
  • Vid sömnproblem som försvårar KBT, eller vid kvarstående sömnproblem trots KBT och SSRI, kan kortverkande melatonin övervägas

Förebyggande åtgärder

• Allmänna åtgärder som stabiliserar eller tryggar barnets livssituation.
• Tidig intervention vid traumatiska livshändelser.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Generellt är lite känt om spontanförloppet av ångesttillstånd under barndomen. Några drag finns ändå dokumenterade:¹⁵
  • Besvären klingar av spontant hos vissa, men kan lätt återkomma som samma störning eller som något av de andra ångestsyndromen
  • Lite högre förekomst av depressiv sjukdom, men också missbruk i vuxen ålder^16-17

Komplikationer

• Bestående ångestsjukdom eller depression, som hindrar normalutveckling och viktiga sociala erfarenheter.
• Enligt en rapport från Socialstyrelsen hade unga med nydiagnostiserad depression eller ångestsyndrom år 2008 vid uppföljning år 2019 svagare etablering på arbetsmarknaden samt högre risk för sjuk- eller aktivitetsersättning, sjukpenning och ekonomiskt bistånd. Sambandet kvarsod även efter justering för boenderegion, annan psykisk sjukdom och neuropsykiatriskt tillstånd.¹⁸

Prognos

• Prognosen varierar beroende på typ av ångesttillstånd, samsjuklighet och omgivningsfaktorer.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Ångestsjukdomar hos barn och unga

Patientförening

• Ångestförbundet